Токсический эпидермальный некролиз

Болезни кожи у детей

Болезни кожи у детей
профессор кафедры дерматовенерологии СПбГПМА
Зверькова Ф. А.

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла), описанный в 1956 г., имеет тенденцию к росту в последние годы, что обусловлено широким распространением химиотерапии среди всех возрастных групп населения (в том числе и детей грудного возраста).

Этиология и патогенез.

В основе ТЭН лежит гиперергическая реакция на медикаменты. Его относят к наиболее тяжёлому варианту лекарственной болезни, возникающей независимо от путей введения медикаментов. Наиболее частой причиной развития ТЭН являются сульфаниламиды, антибиотики (особенно пенициллин, стрептомицин и тетрациклины), производные салициловой кислоты, пиразолона, барбитураты, дизентерийный бактериофаг, противостолбнячная сыворотка. Особенно опасно использование «терапевтических коктейлей», содержащих смесь различных медикаментов, обычно антибиотиков, сульфаниламидов, противовоспалительных, антипирексических препаратов. Следует помнить, что даже наружное применение у грудных детей спиртовых растворов и присыпок, содержащих сульфаниламиды и антибиотики, может привести к развитию синдрома Лайелла. Существенную роль играет также фокальная инфекция стафило-стрептококкового характера (тонзиллиты, синуситы, отиты, гаймориты и др.).

Предполагается, что это тяжёлое заболевание возникает при сочетанием влиянии аллергических, токсических и инфекционных факторов. Определенное значение придают иммунным механизмам развития ТЭН, преимущественно недостаточности клеточного иммунитета. Имеются предположения о тесной связи ТЭН с реакцией типа «трансплантат против хозяина», поскольку отмечается уменьшение количества циркулирующих лимфоцитов, в основном, значительный дефицит Т-хелперов. Нарушение соотношения Т-хелперов и Т-индукторов приводит к депрессии цитотоксических клеток, в результате чего лимфоциты продуцируют эпидермолитический лимфокин, ответственный за некроз базального слоя.

Клиника

Заболевание появляется в срок от 10 ч до 20 дней после приёма вызвавшего его медикамента. Начинается внезапно, бурно и быстро прогрессируя. У ребенка повышается температура до 38-40 °С, возникают озноб, недомогание, головная боль и боль в области живота. Вскоре после этого - тошнота, рвота, диарея. На различных участках кожного покрова, чаще на лице - вокруг рта, глаз, носа, в области половых органов, а также на туловище и конечностях - в местах, подвергающихся трению и давлению, возникают сливающиеся между собой отёчные эритематозные пятна. Одновременно могут появляться волдыри, папулы, петехии, кровоподтеки. Быстро и незаметно на поверхности пятен формируются крупные, достигающие размера ладони пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым, с тонкой дряблой покрышкой.

Содержимое пузырей стерильно. Пузыри быстро вскрываются, возникают обширные эрозии красного, с синюшным оттенком цвета. Симптом Никольского резко положительный. Даже под воздействием незначительного трения или давления на внешне неизменённые участки кожи эпидермис отторгается и свисает большими лоскутами. Выраженное отслоение эпидермиса напоминает клиническую картину ожога II степени. Возможны отторжение эпидермиса на ладонях и подошвах, выпадение ногтей, очаговое и тотальное выпадение волос, бровей, ресниц.

Могут поражаться красная кайма губ, слизистые оболочки ротовой полости, носа, глотки, пищевода, желудка, кишечника, половых органов, глаз, где видны пузыри, эрозии, серозно-геморрагические корки, обрывки покрышек пузырей. Появляются светобоязнь, снижение зрения, отторжение конъюнктивы и помутнение роговицы. Больные отказываются от приёма пищи, не могут раскрывать глаза и рот, дефекация и мочеиспускание из-за болезненности затруднены.

ТЭН сопровождается резко выраженной интоксикацией, сгущением крови, лейкоцитозом со сдвигом влево, лейкопенией, иногда токсической зернистостью в лейкоцитах, тромбоцитопенией, повышенной СОЭ, гипопротеинемией, диспротеинемией с повышением уровней альфа- и гамма-глобулинов в сыворотке крови. В моче определяются белок, лейкоцитурия, эритроцитурия, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Распространённое поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается обычно различными изменениями внутренних органов. Возникают пиелонефриты, нефрозы, бронхопневмонии, гипертрофия сердца, некрозы надпочечников, кровоизлияния в селезёнке, лёгких, надпочечниках, остеомиелиты, абсцессы в мозге.

Прогноз серьезен, так как при тяжёлом течении ТЭН у 30-50% больных может наступить летальный исход через 5-30 дней от начала заболевания. При ремиссии возможно возникновение рецидива.

Дифференциальный диагноз проводят с ожогами II степени, многоформной экссудативной эритемой, синдромом Стивенса-Джонсона, а у новорожденных - с эксфолиативным дерматитом Риттера. Из-за сходства тяжёлых форм эксфолиативного дерматита с синдромом Лайелла возникло предположение, что эти два процесса являются одним заболеванием, но с разными этиологическими факторами (повышенная чувствительность к медикаментам при синдроме Лайелла и стафилококковая инфекция - при болезни Риттера). Поэтому предлагали даже объединить оба заболевания под названием «синдром Риттера-Лайелла». Между тем такое объединение следует считать нецелесообразным, ибо терапия новорожденных должна проводиться с учетом этиологии и патогенеза заболевания.

Лечение.

Больных ТЭН следует госпитализировать в реанимационное отделение и проводить им индивидуальное лечение с тщательным уходом. Необходима интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия.

Лечение проводится под контролем уровня белков, электролитов, биохимических показателей сыворотки крови, результатов анализов мочи и крови. В зависимости от тяжести течения болезни и общего состояния ребенка назначается комплексная терапия с обязательным введением внутрь, а при невозможности глотания - парентерально глюкокортикоидных гормонов в дозе 3-10 мг/кг массы тела (в пересчете на преднизолон). Необходимы внутривенные капельные вливания гемодеза, раствора Рингера с 5% раствором глюкозы, реополиглюкина, нативной плазмы, ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал, трасилол).

Исходя из того, что в патогенезе ТЭН существенное значение имеет образование патологических иммунных комплексов, циркулирующих в кровеносном русле, с целью удаления их применяют гемосорбцию, даже у детей раннего возраста. Парентерально используют витамины С, B₂, B₅, B₆, обязательно сердечные средства, промедол - 1% раствор по 0,5-1,0 мл в сутки.

Для профилактики осложнений вторичной пиококковой инфекции, пневмонией, сепсисом назначают антибиотики резерва и широкого спектра действия с учетом индивидуальной их переносимости и предварительным проведением, по возможности, реакции дегрануляции базофилов или другого теста сенсибилизации к медикаментам.

Наружное лечение целесообразнее всего проводить открытым способом - как при ожогах II степени. Необходима постоянная смена стерильного нательного и постельного белья. Проводится туалет кожи и слизистых оболочек путём тщательного (но не насильственного!) удаления обрывков эпидермиса, чешуек и корок, вскрытие пузырей. Кожу осторожно смазывают 1% водным раствором любого анилинового красителя и присыпают стерильным тальком 4-6 раз в день, либо накладываются повязки с маслом облепихи или шиповника, масляным раствором хлорофиллипта, глюкокортикоидными мазями. Слизистые оболочки осторожно протирают 5% раствором натрия бората в глицерине, смазывают 1% водным раствором анилинового красителя и облепиховым маслом.

Профилактика.

Необходимо избегать применения лекарственных «коктейлей». Ребенок, перенесший ТЭН, не должен в последующей жизни применять медикаменты, вызвавшие эту болезнь, о чём выдается родителям справка-памятка. После выписки из стационара ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении дерматолога и педиатра в течение 4-5 лет с обязательной санацией фокальной инфекции и лечением сопутствующих заболеваний.