Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Общая терапия
в лечении кожных болезней

 

Соколовский Е. В.
Кожные и венерические болезни
учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов.

 

В настоящее время для общего лечения дерматозов наиболее часто применяют следующие группы медикаментов: противомикробные, противогрибковые и противовирусные средства, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, ретиноиды, цитостатические и иммуносупрессивные препараты. Помимо лекарственных препаратов в комплекс лечебных мероприятий входят физиотерапевтические процедуры, лечебное питание, психотерапевтическое воздействие, санаторно-курортное лечение и др. Из физических методов общего и наружного воздействия применяют светолечение (облучение ультрафиолетовыми лучами, ПУВА-терапию), лазеротерапию слабоэнергетическим и высокоэнергетическим лазером, электротерапию, гальванический и диадинамический токи, УВЧ, диатермию, токи дарсонваля и др. В косметологии широко применяют тепловые процедуры, массаж, токи д'Арсонваля или ультратон-терапию, криотерапию и др. При лечении злокачественных опухолей кожи (рак, лимфома, лимфосаркома и др.) применяют рентгенотерапию и другие виды воздействия лучистой энергии. Лечебное питание необходимо, прежде всего, при лечении аллергических заболеваний кожи и некоторых обменных дерматозов. При гипосенсибилизирующей диете резко ограничивают легко усваиваемые углеводы (мед, сахар, варенье, конфеты, сиропы), поваренную соль, экстрактивные вещества (кофе, какао, специи, пряности, мясные бульоны), количество жидкости, исключают «аллергенные» продукты (куриные яйца и мясо, копчености, цитрусовые, грибы, орехи, шоколад, клубнику и др.) и алкоголь.

При назначении тех или иных средств общего воздействия необходимо помнить о лекарственных взаимодействиях (потенциально опасных лекарственных комбинациях). К ним относят сочетания антигистаминных препаратов со снотворными, транквилизаторами, седативными средствами и нейролептиками (аминазин) или комбинацию сульфаниламидов с оральными антидиабетическими средствами, диаминодифенилсульфона с метотрексатом и рифампицином и др. Не следует также назначать глюкокортикоидные гормоны с вакцинами, анестетиками и симпатомиметиками (адреналин, эфедрин), а салицилаты с индометацином, метотрексатом, 6-меркаптопурином и оральными антикоагулянтами.

Антибактериальные средства

Разные антибактериальные средства широко применяют при лечении инфекционных кожных и венерических заболеваний. С учетом спектра воздействия на разные патогенные микроорганизмы применяют антибиотики, фторхинолоны и сульфаниламидные препараты.

Противотуберкулёзным действием обладают рифампицин, стрептомицин и дегидрострептомицин.

Фторхинолоны. К этому классу противомикробных препаратов относятся ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др. Чисто средств этого класса быстро увеличивается. Они обладают широким противомикробным спектром с воздействием на хламидии, микоплазмы, боррелии и риккетсии. Преимущественное воздействие фторхинолоны оказывают на грамотрицательные микроорганизмы. Следует учитывать фотосенсибилизирующее действие на организм многих препаратов этого класса.

При инфекции кожи, вызванной неотрицательной и анаэробной микробной флорой, применяют метронидазол (трихопол). Этот же препарат назначают при лечении розацеа и лейшманиоза кожи.

Противогрибковые средства

Фунгицидным действием обладают производные триазола (итраконазол и флуконазол) и аллиламина (тербинафин). Широко применяется в лечении дерматофитий итраконазол (Орунгал). Препарат накапливается в роговом слое кожи, имеет широкий спектр противогрибкового действия. Помимо дерматофитов он подавляет рост плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida, возбудителей ряда глубоких микозов (хромомикоза, гистоплазмоза, споротрихоза, бластомикоза и др.). При его назначении следует учитывать возможность дисфункции желудочно-кишечного тракта, гепатотоксического действия, развития токсидермии. Не менее широко применяют тербинафин, который по эффективности воздействия на дерматофиты конкурирует с Орунгалом. Тербинафин подавляет метаболизм стеролов в клеточной мембране грибов, оказывая фунгицидное и фунгистатическое действие. Его спектр противогрибкового действия несколько меньше, чем у итраконазола, однако переносимость препарата высока: отсутствует гепатотоксичность, не угнетается функция кроветворения, изредка наблюдают дисфункцию желудочно-кишечного тракта и токсидермию.

К противогрибковым антибиотикам относится гризеофульвин, который применяют уже около полувека. Он был первым препаратом, оказывающим фунгистатическое действие на трихофитоны, микроспорумы и эпидермофитоны. Противокандидозным действием обладают полиеновые антибиотики: леворин, натамицин (пимафуцин), нистатин, амфотерицин-В. Все они, кроме амфотерицина-В, практически нерастворимы в воде, плохо всасываются в кишечнике, поэтому их резорбтивное действие в обычных дозировках выражено слабо.

Противовирусные средства

Наибольшее распространение в дерматологии получили химиопрепараты, являющиеся производными аномальных нуклеозидов и оказывающие вирусостатическое и вирусоцидное действие на возбудителей простого и опоясывающего герпеса. К ним относятся ацикловир, валацикловир и фамцикловир. По сравнению с ацикловиром, два новых препарата имеют более высокую биодоступность и обеспечивают более длительное противовирусное действие при 1-2-кратном приёме в сутки. Все они являются препаратами первого выбора для лечения больных опоясывающим лишаем и распространёнными и рецидивирующими формами простого герпеса. Важно помнить, что эти препараты не оказывают противовирусного действия при латентной вирусной инфекции. В качестве противовирусных средств также применяют видарабин и рибавирин. Они являются синтетическими аналогами нуклеозидов, превращаются в клетках в моно-, ди- и трифосфат, которые обладают противовирусной активностью и тормозят синтез вирусных ДНК и РНК. Поэтому спектр противовирусного действия у них шире. При назначении рибавирина и видарабина следует учитывать побочное действие: нарушение сна, депрессию, гемолитическую анемию, аллергические реакции и нарушение функции щитовидной железы.

В ряде случаев на одном из этапов лечения вирусных заболеваний кожи назначают индукторы интерферона. Они представляют собой сборную группу природных и синтетических соединений, которые стимулируют образование интерферона в организме пациента. К ним относятся циклоферон, неовир, амиксин и др.

Глюкокортикостероиды

В настоящее время в дерматологии применяют синтетические аналоги гормонов коры надпочечников (кортизона и гидрокортизона): преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др. Они оказывают выраженное противовоспалительное, иммуносупрессивное и противоаллергическое, а также антипролиферативное действие на организм.

Сильное противовоспалительное действие глюкокортикостероидов почти универсально; они подавляют воспаление, обусловленное аллергическими (иммунологическими) реакциями, а также вызванное инфекционными, физическими или химическими факторами.

Иммуносупрессивное и противоаллергическое действие глюкокортикостероидов вызывается преимущественно лизисом Т-лимфоцитов, подавлением активности макрофагов, иммунных комплексов и комплемента.

Антипролиферативное действие кортикостероидов обусловлено подавлением синтеза дезоксирибонуклеиновых кислот, уменьшением числа клеточных митозов, торможением синтеза коллагена фибробластами.

Такое многостороннее воздействие на организм глюкокортикостероидов приводит, помимо желаемого, к многочисленным нежелательным последствиям (осложнениям), самые тяжёлые из которых могут привести к смерти. Наиболее важными из них для врача являются: развитие бактериальной, грибковой или вирусной инфекции из-за иммунодепрессивного состояния, развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, кушингоидный синдром, стероидный диабет, гипертензия, гиперкоагуляция, нарушение водно-солевого баланса в организме (гипокатиемия, гипокальциемия и остеопороз, задержка солей натрия и воды в организме), нарушение психики больного, катаракта, атрофия мышц, атрофические полосы на коже, пурпура, стероидные угри и гипертрихоз и др. Поэтому кортикостероиды следует назначать для лечения тяжёлых, опасных для жизни или неуклонно прогрессирующих дерматозов при регулярном контроле врача. Его умение предусмотреть и своевременными назначениями предупредить или ослабить перечисленные выше осложнения во многом определяет успех лечения больного. Терапию глюкокортикостероидами проводят после установления окончательного диагноза дерматоза и всестороннего обследования больного, поэтому явное предпочтение имеют стационарные условия.

При назначении кортикостероидов необходимо помнить, что эффективность лечения повышается, если суточная доза гормона распределяется в соответствии с физиологическим ритмом секреции гормонов корой надпочечников. Максимальную дозу кортикостероидов (обычно 2/3 суточной дозы) дают после еды утром, остальную 1/3 - днем. Нередко начинают лечение с ударной дозы (100-300 мг преднизолона или эквивалентная доза другого препарата). Это показано при аутоиммунных буллёзных дерматозах. При подостро протекающих тяжёлых и распространённых дерматозах (пустулёзный псориаз, подострая красная волчанка и др.) назначают среднюю дозу (40-60 мг преднизолона). При наступлении ремиссии заболевания дозу препарата постепенно снижают до поддерживающей, иногда отменяют. Следует помнить, что резкая отмена кортикостероидов приводит к развитию нежелательного синдрома отмены. При этом в тяжёлых случаях у больного развиваются анорексия, тошнота и рвота, в дальнейшем беспокоят артралгии и миалгии, головная боль, слабость, лабильность настроения, летаргия.

Антигистаминные средства

В дерматологии применяют преимущественно антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов, или так называемые Н1-блокаторы. Они имеют структурное сходство с гистамином, что делает возможным конкурентно замещающее их действие на рецепторы. Принципиально различают классические (1 поколение) антагонисты Н-гистаминовых рецепторов и II поколение подобных препаратов, не обладающих седативным действием.

Классические антигистаминные препараты отличаются высокой липофильностью, вследствие чего они легко проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают нежелательное действие на центральную нервную систему (сонливость, снижение памяти, замедленность реакций и т. д.). К ним относятся димедрол (дифенгидрамин), диазолин (мебгидролин), супрастин (хлоропирамидин), пипольфен (прометазин), тавегил (клемастин), перитол (ципрогептадиен), фенистил (диметинден).

Препаратами II поколения антагонистов H-гистаминовых рецепторов являются гисманал (астемизол), семпрекс (акривастин), кларитин (лоратадин), гистадин (терфенадин), зиртек, цетрин (цетиризин), кестин (эбастин), телфаст (фексофенадин), эриус, ламилан (дезлоратадин). У них отсутствует седативный эффект, что позволяет назначать перечисленные препараты амбулаторно лицам, которым нужно сохранить внимание и сосредоточенность. Антигистаминные препараты II поколения отличаются также отсутствием тахифилаксии (привыкания) и более длительным действием. Это позволяет применять препараты в течение месяца (иногда более) при однократном приёме в сутки. В обычных терапевтических дозах наиболее сильно подавляет реакцию на гистамин цетиризин. В дерматологии они наиболее эффективны при дерматозах, в патогенезе которых основную роль играет аллергическая реакция немедленного типа: крапивнице, анафилактических реакциях, реакции на укусы насекомых и др. Однако их с успехом применяют и при других аллергодерматозах, лечении различных форм мастоцитоза и др.

Ретиноиды

Ретиноиды представляют собой синтетические аналоги витамина А - ретиноевой кислоты (третиноина). Отдельные препараты этой группы нашли применение исключительно в дерматологии. В лечебную практику прочно вошли изотретиноин (роаккутан) при лечении тяжёлых форм вульгарных и розовых угрей, а также ацитретин (неотигазон) при тяжёлых формах псориаза и других нарушениях ороговения. Побочное действие ретиноидов весьма разнообразно и по существу соответствует проявлениям гипервитаминоза А. Раньше и чаще всего развиваются хейлит и сухость слизистой оболочки рта, носа, глаз. Возможны скарлатиноподобное отслоение рогового слоя на ладонях и подошвах, шелушение и истончение кожи. При длительном приёме больших доз ретиноидов возможны изменения в гемограмме, повышение уровня печеночных ферментов, липидов сыворотки, гиперостозы, остеопороз и др. Абсолютным противопоказанием к применению ретиноидов является беременность из-за тератогенного эффекта.

Цитостатики и иммунодепрессанты

Цитостатики в зависимости от места приложения действия могут либо селективно блокировать отдельные фазы клеточного цикла, либо нарушать метаболизм клетки независимо от фазы цикла. Недостатком всех подобных препаратов является их токсичность и для здоровых клеток организма, в особенности для быстро пролиферирующих тканей (костного мозга, эпителия тонкого кишечника, матрикса волос и канальцев яичек). В дерматологии чаще применяют алкилирующие препараты и антиметаболиты, которые назначают для лечения лимфопролиферативных заболеваний кожи и злокачественных опухолей. Из алкилирующих препаратов, нарушающих синтез ДНК и РНК или обмен нуклеиновых кислот в клетках опухоли, широко применяют проспидин, циклофосфан и циклофосфамид. Обычно их сочетают с глюкокортикостероидными гормонами или другими цитостатиками при лечении лимфом кожи, болезни Капоши, саркоидоза, пемфигуса и др. Из группы антиметаболитов в дерматологии применяют метотрексат, который является антагонистом фолиевой кислоты, и меркаптопурин. Их назначают при буллёзных дерматозах, тяжёлых формах псориаза, дерматомиозите и др.

Одновременно некоторые цитостатические препараты в более низких дозах оказывают супрессивное действие преимущественно на иммунную систему, поэтому их назначают для лечения аутоиммунных заболеваний. Из препаратов, которые действуют иммуносупрессивно, в дерматологии чаще применяют азатиоприн и циклоспорин. Они действуют как антипролиферативно, так и иммуносупрессивно, оказывая влияние на Т- и В-лимфоциты. Поэтому их назначают при тяжёлых и резистентных формах псориаза, системной красной волчанке и склеродермии.

См. также: Наружное лечение кожных заболеваний

 

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 02.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.