Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Наружное лечение кожных болезней

 

Соколовский Е. В.
Кожные и венерические болезни
учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов.

 

Основы наружной терапии

Проявления кожных заболеваний легко доступны внешнему воздействию, поэтому наружное лечение издавна широко применяют в дерматологии. В одних случаях оно направлено на подавление и устранение непосредственной причины заболевания (этиологическая терапия). Например, назначение противомикробных средств при поверхностных пиодермиях, фунгицидных - при дерматофитиях, или противопаразитарных - при чесотке и вшивости. Однако чаще наружная терапия является симптоматической и направлена на устранение и разрешение возникающих в коже патологических изменений и сопутствующих им субъективных ощущений. В некоторых случаях наружную терапию назначают для защиты поражённых участков кожи от воздействия внешних раздражающих факторов. Эти цели достигаются применением фармакологических средств наружной терапии в различных лекарственных формах. Все фармакологические средства наружной терапии разделяют на индифферентные и обладающие определенным фармакологическим действием. К индифферентным средствам, действующим только своими физическими свойствами, относятся: вода, химически нейтральные порошкообразные вещества, масла, жиры, жироподобные вещества, гели, коллодии. Они обычно составляют основу лекарственных форм наружной терапии. Средства, обладающие определенным фармакологическим действием, по наиболее характерному терапевтическому эффекту разделяются на ряд групп. В зависимости от цели, которую преследует наружная терапия в каждом конкретном случае, они включаются в разные лекарственные формы. Это дает возможность получить определенный терапевтический эффект благодаря физическим свойствам самих форм; применять различные концентрации лекарственных веществ; вводить в кожу лекарственные средства на различную глубину.

Правильный выбор лекарственной формы для наружной терапии во многом определяет её эффективность. При этом следует помнить, что выбор лекарственных форм определяется не этиологией дерматоза, а степенью остроты воспаления, локализацией поражения и его распространённостью. Сама по себе лекарственная форма и без добавления фармакологических средств оказывает воздействие на течение воспалительного процесса в коже. Неправильный её выбор обычно приводит к обострению заболевания. В связи с этим необходимо хорошо знать, что представляют собой лекарственные формы для наружной терапии, механизм их действия, показания и противопоказания к назначению, способы применения.

Наружные лекарственные формы

Наиболее часто применяются следующие лекарственные формы: раствор, присыпка (пудра), взбалтываемая взвесь, гель, паста, аэрозоль, крем, мазь, лак, пластырь. Растворы - жидкая лекарственная форма, которая получается при растворении твёрдых или жидких лекарственных веществ в растворителе. В качестве последнего чаще используют дистиллированную воду, реже - этиловый спирт. Водный раствор употребляют в форме смазывания, обтирания, примочек, влажно-высыхающих повязок. Спиртовые растворы дезинфицирующих и противозудных препаратов применяют для смазывания и обтираний.

Примочки и влажно-высыхающие повязки применяют при островоспалительных состояниях кожи, протекающих с выраженной гиперемией, мокнутием и отёком. Примочки назначают, когда воспалительные явления выражены очень резко. В связи с тем, что основой растворов является вода, при определенных обстоятельствах её можно использовать для примочки или влажно-высыхающей повязки:

Rp.: Tannini Acidi borici ana 10,0
Aquae destillatae 500 ml
M.D.S. Примочка

В результате правильного применения примочки (вследствие усиления теплоотдачи за счет теплопроведения) или влажно-высыхающей повязки (за счет усиления испарения) достигается охлаждающий кожу эффект, влекущий за собой стихание явлений воспаления. Чем ниже температура раствора, чем быстрее он испаряется с поверхности кожи, тем интенсивнее выражено его противовоспалительное действие. Примочки применяют следующим образом: холодным лекарственным раствором (4-10° С) смачивают 4-6 слоев марли, слегка отжимают и накладывают на поражённый мокнущий участок. Марлю снова смачивают: вначале через каждые 2-5 минут, а затем - через 5-10 минут (до согревания!). Процедуру продолжают в течение 1,5-2 часов, затем делают перерыв на 2-3 часа и вновь повторяют (2-4 раза в сутки). Способ применения влажно-высыхающей повязки несколько иной: 6-8 слоев марли, смоченной в охлажденном растворе, накладывают на очаг поражения на 3-4 часа, после чего процедура повторяется. Противовоспалительное действие этой формы выражено меньше, чем примочки.

Присыпка (пудра). В качестве индифферентных присыпок используются химически нейтральные тонкодисперсные порошки минерального и растительного происхождения. Чаще всего используют минеральные порошкообразные вещества (окись цинка, тальк), а также растительные - различные крахмалы (пшеничный, картофельный):

Rp.: Xeroformii 10,0
Zinci oxydi Talci ana 20,0
M. f. pulvis
D.S. Присыпка

Присыпка имеет большую гигроскопичность, абсорбирует пот и кожное сало, высушивая и обезжиривая поверхность кожи. В результате усиливается испарение и происходит охлаждение кожи. Это вызывает сужение сосудов и уменьшение воспаления и зуда. Действие присыпок поверхностное, поэтому их назначают при поверхностных воспалительных процессах без мокнутия, повышенном сало- и потоотделении, чувстве зуда и жжения, локализации поражения в складках (опрелостях). Следует учитывать, что в присыпки, предназначенные для применения в складках, не следует вводить крахмал, так как, подвергаясь брожению в условиях повышенной влажности, он образует клейкую массу, вызывающую раздражение кожи. Наносят пудру ровным тонким слоем с помощью кусочка ваты или бинта. Так как пудра легко осыпается с поверхности кожи, её нужно наносить несколько раз в день. Пудры пересушивают кожу, они противопоказаны при воспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием, так как при смешивании с экссудатом образуются корки и комки.

Взбалтываемые взвеси («болтушки»). Эта лекарственная форма представляет собой суспензию индифферентных порошков в воде или масле. Показана при острых и подострых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием. Водные взвеси («болтушки») предпочтительны при жирной коже, масляные - при сухой. Основными компонентами водной болтушки являются индифферентные порошки (30%), взвешенные в воде с добавлением глицерина (10-20%):

Rp.: Zinci oxydi
Amyli ana 15,0
Glycerini 10,0 ml
Aq. destillalae ad 100,0 ml
M. f. suspension
D. S. «Болтушка»

После взбалтывания взвесь равномерно наносят ватно-марлевым тампоном 2 раза в день. Поверхностный противовоспалительный эффект обусловлен усилением теплоотдачи при испарении воды и последующим действием в этом же направлении порошков. Масляная взвесь («цинковое масло») представляет собой суспензию окиси цинка (35-40%) в растительном масле:

Rp.: Zinci oxydi 35,0
Ol. Helianthi 65.0
M. f. suspension
D.S. «Цинковое масло»

Она оказывает умеренное противовоспалительное действие, не пересушивает и несколько смягчает кожу, уменьшает чувство напряжения и стягивания, хорошо переносится.

Гель (желе). В дерматологии чаще применяются гидрогели, которые представляют собой коллоидную лекарственную форму. Гель имеет студенистую консистенцию, способную сохранять форму и обладающую эластичностью и пластичностью. По механизму действия гидрогели приближаются к болтушке, а по консистенции - к мази, свободной от жиров. Для изготовления гелей используют гидрофильные вещества (желатин, агар-агар, гуммиарабик и др.), разбухающие в воде с образованием коллоидной системы. В них добавляют разные фармакологические средства (глюкокортикостероидные, фунгицидные, антибактериальные и др.), которые быстро проникают в кожу.

Паста. Эта лекарственная форма имеет тестообразную консистенцию и содержит 50% индифферентных порошков и 50% плотных жироподобных веществ или жира (вазелин, ланолин, свиное сало):

Rp.: Zinci oxydi Amyh ana 25,0
Vaselini 50,0
M. f. pasta
D. S. Цинковая паста

Благодаря тому что паста по объему (соотношение по массе 1:1) содержит порошка больше, чем жира, она способствует испарению экссудата и охлаждению кожи, оказывая таким образом подсушивающее и противовоспалительное действие. С другой стороны, за счет содержащегося в ней жира паста размягчает роговой слой, повышая его проницаемость для лекарственных веществ, входящих в состав пасты, размягчает чешуйки и корки, способствуя их удалению, и механически защищает кожу от внешних раздражающих воздействий. Применяют пасту при подострых воспалительных процессах, не сопровождающихся мокнутием:

Rp.: Acidi borici 2,0
Ichthyoli 3,0
Zinci oxydi Talci Vaselini ana 25,0
M. f. pasta
D. S. паста

Её наносят прямо на кожу или на кусок марли, который затем накладывают на очаг поражения. Процедуру повторяют ежедневно. Пасту не следует применять на участки с густым волосяным покровом. Поверхность кожи очищают от пасты любым растительным маслом.

Аэрозоль. Эта лекарственная форма представляет собой дисперсионную систему, состоящую из газовой среды и жидких или твёрдых частиц во взвешенном состоянии. Аэрозоль находится под давлением в герметически закрытом баллоне с клапаном и распылителем. Механизм действия определяется свойствами фармакологического средства в растворителе. После распыления растворитель способствует быстрому проникновению фармакологического средства в поверхностные слои кожи и испаряется. Поэтому поверхностное действие аэрозоля в значительной степени зависит от содержащихся в нем лекарственных веществ, обладающих противовоспалительным, противомикробным, обезболивающим и эпителизирующим действием. Аэрозоли устойчивы при хранении и удобны для применения, их можно наносить в складки, а также на мокнущие, эрозивные очаги поражения.

Крем (эмульсионная мазь) - плотная или жидкая эмульсионная лекарственная форма, состоящая из жира или жироподобного вещества, смешанного с водой в соотношении 2 : 1 и менее:

Rp.: Lanolini Vaselini
Aq. destillatae ana 30,0
M. f. craemoris
D. S. Крем

Применяются жидкие эмульсии типа «масло в воде» (где капли жира распределены в жидкости) и жирные кремы, или эмульсии типа «вода в масле», которые образуются в результате дисперсии воды в жировой среде. Примером естественных эмульсий первого типа являются молоко и сливки, а второго типа - сливочное масло. Наносят крем тонким слоем скользящим движением, иногда слегка втирают. Входящая в крем вода, испаряясь, охлаждает кожу, вызывает сужение кровеносных сосудов и обусловливает противовоспалительное действие. Ланолин, входящий в состав крема, обладает большой гигроскопичностью и впитывает воду, оказывая на кожу охлаждающее и смягчающее действие. Кремы применяют при подострых и хронических воспалительных процессах, а также при сухости кожи или снижении эластичности.

Эта лекарственная форма напоминает естественную пленку кожной поверхности, не препятствует дыханию кожи и хорошо переносится.

Мазь - наиболее часто употребляемая в дерматологии лекарственная форма, основу которой составляют жиры или жироподобные вещества

Rp.: Zinci oxydi 10,0
Vaselini ad 100,0
M. f. unguentum
D. S. Цинковая мазь

Традиционными жировыми основами являются вазелин, ланолин (жировое вещество из смыва овечьей шерсти), животные жиры, растительные и минеральные масла, гидрогенизированные масла и др. Жировые индифферентные основы смягчают сухую, шелушащуюся кожу, улучшают её эластичность, размягчают корки и чешуйки, препятствуют испарению влаги. Поэтому они усиливают воспаление, способствуют разрешению инфильтрации кожи и проникновению в глубь кожи включенных в основу фармакологических веществ. В последние годы их успешно заменяют синтетические мазевые основы: полиэтиленгликоли, производные целлюлозы, фосфолипидные и др. Они хорошо переносятся кожей, легко в нее проникают и удаляются с поверхности, не окисляются и не разлагаются. Синтетические основы не повышают жирность кожи, слабо препятствуют испарению влаги с её поверхности и хорошо эмульгируются. Свойство мазевых основ препятствовать испарению воды обратно пропорционально их эмульгирующей способности. Практически не эмульгирующийся с водой вазелин значительно сильнее препятствует испарению, чем гидрофильный ланолин, свиное сало, полиэтиленгликоли и фосфолипидные основы. Традиционные жировые мазевые основы оказывают более выраженный окклюзионный эффект, чем синтетические водорастворимые.

Действие лекарственной формы на кожу тем глубже, чем сильнее она задерживает испарение влаги с поверхности кожи, поэтому мази применяют в тех случаях, когда необходимо достигнуть глубокого и длительного воздействия лекарственного вещества на поражённый участок кожи. Применение мазей показано при хроническом воспалении кожи, сопровождающемся застойной гиперемией, шелушением, инфильтрацией и лихенификацией; для размягчения и удаления корок и утолщенного рогового слоя; при лечении поверхностных инфекционных и паразитарных заболеваний кожи:

Rp.: Sulfuris praecipitati 20,0
Vaselini ad 100,0
M. f. unguentum
D. S. Серная мазь

Лак - летучая вязкая жидкость, представляющая собой раствор пленкообразующих веществ в органических растворителях (этиловый спирт, ацетон, эфир, хлороформ, диметилсульфоксид). На коже лак быстро высыхает и оставляет тонкую, прозрачную пленку, обладающую выраженными адгезивными свойствами. Она обеспечивает длительный контакт с кожей введённого в состав лака фармакологического средства. Физическое действие лака аналогично действию мази, поэтому он применяется в целях глубокого воздействия сильнодействующих фармакологических средств строго на ограниченный участок кожи (при гиперкератозе, вульгарных бородавках и др.):

Rp.: Acidi lactici Acidi salicylici Resorcini ana 10,0
Oleum Ricini 3,0
Cotlodii ad 100.0
M. D. S. Лак кератолитический

Вследствие герметизации и давления, оказываемого на подлежащую кожу, лак обеспечивает глубокое действие, способствуя рассасыванию инфильтрата, ускоряет проникновение в кожу содержащихся в нем фармакологических средств. В состав лака включают различные по действию лекарственные вещества: кератолитические, фунгицидные, дезинфицирующие, разрешающие и др.

Пластырь представляет собой густую, вязкую, липкую массу, получаемую сплавлением воска, канифоли, смол, ланолина и других веществ в разных соотношениях. В эту массу включают лекарственное вещество, название которого определяет и название пластыря (салициловый, мочевиновый). Пластырь действует аналогично лаку, но значительно глубже. Его назначают, когда нужно размягчить или разрыхлить утолщенный роговой слой. Пластырь обладает раздражающим действием, поэтому его накладывают на небольшие участки кожи при отсутствии воспалительных явлений.

Наружные фармакологические средства

Фармакологические средства вводят в наружные лекарственные формы для того, чтобы придать им новые химиотерапевтические свойства и усилить физическое действие на кожу самой формы. Поэтому название лекарственной формы определяется фармакологическим средством, входящим в её состав. По преимущественному действию на кожу выделяют следующие группы фармакологических средств: противовоспалительные, противозудные, разрешающие, кератолитические, противомикробные и антисептические, фунгицидные, противопаразитарные, прижигающие (разрушающие). Конечно, деление фармакологических средств на группы условно, так как многие из них могут быть отнесены одновременно к разным группам из-за разностороннего действия. Одно и то же средство в разных концентрациях оказывает на кожу различное, подчас противоположное действие. Так, салициловая кислота и резорцин в концентрации до 2% оказывают кератопластическое и противомикробное действие, а в более высокой (5-10-30%) - кератолитическое или прижигающее. Ихтиол в концентрации до 5% обладает слабым противовоспалительным эффектом, свыше 5% - наоборот, усиливает воспаление.

К противовоспалительным препаратам относятся вяжущие средства, ихтиол и нафталан, ингибиторы кальциневрина, глюкокортикостероиды. Вяжущие средства широко применяют в форме примочек и влажно-высыхающих повязок при остром воспалении с мокнутием. К ним относятся: 1-2% растворы таннина и резорцина, 0,25% раствор нитрата серебра, 0,1% сульфат меди или цинка, ацетат алюминия и др. Они осаждают белки экссудата и образуют тонкую пленку из плотных альбуминатов, которая защищает от раздражения нервные окончания в коже. В результате уменьшаются болевые ощущения, уплотняются клеточные мембраны, ослабляются местные сосудистые рефлексы, что обусловливает сужение сосудов и ослабление воспалительной реакции. Ихтиол и нафталан (в концентрации до 5% и до 10% соответственно) оказывают слабое противовоспалительное действие, так как, подобно вяжущим средствам, уменьшают чувствительность нервных рецепторов кожи. Так, 2% ихтиол (растворимый в воде продукт переработки сланцев) в форме примочки или «болтушки» применяется для лечения острых воспалительных процессов. При подострых воспалительных процессах 2-5% ихтиол или нафталан (продукт переработки нафталанской нефти) применяют в форме пасты.

Ингибиторы кальциневрина.

Эта группа представлена двумя препаратами: пимекролимус и такролимус. Пимекролимус (элидел) оказывает селективное действие на Т-лимфоциты и тучные клетки. В отличие от топических стероидов, не вызывает атрофии кожи и может использоваться с раннего детского возраста. Препарат высокоэффективен при лечении лёгких обострений атопического дерматита, особенно при локализации высыпаний на коже лица и передней поверхности шеи. При более тяжёлых обострениях болезни показаны короткие курсы топических стероидов с последующим назначением элидела.

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды наружно широко применяют в дерматологии в форме мази, крема, аэрозоля и лосьона при остром, подостром и хроническом воспалении. Они обладают противовоспалительным, противозудным, иммуносупрессивным и антипролиферативным действием.

Глюкокортикостероиды при нанесении непосредственно на кожу позволяют создать особенно высокую концентрацию действующего вещества в патологическом очаге и одновременно уменьшить опасность побочного действия. Среди препаратов, содержащих в качестве действующего начала только глюкокортикостероиды, наиболее часто используются обладающие сильным действием: бетаметазон (Целестодерм-V), клобетазол (дермовейт), флуметазон (локакортен), флукорталон (ультралан), флуоцинолон (синафлан, Синалар, Флуцинар) и др. Кроме того, применяются препараты, обладающие средне-сильным и слабым действием. Ряд используемых в дерматологии препаратов являются комбинированными и содержат, помимо глюкокортикостероидов, другие действующие начала. Наиболее часто необходимы комбинации глюкокортикостероидов с веществами, обладающими противомикробным, противомикотическим и кератопластическим действием. В таких препаратах из сильнодействующих глюкокортикостероидов используются бетаметазон (Целестодерм-V с гарамицином, Дипрогент, Дипросалик, Тридерм), флуметазон (Лоринден А, Лоринден С), флуоцинолон (Синалар К, Синалар Н, Флуцинар Н).

При выборе препарата обязательно должны использоваться такие критерии, как его активность, отсутствие резорбтивного действия и минимальность местных побочных эффектов. Дерматолог должен уметь прогнозировать быстроту купирования обострения, длительность применения, возможность формирования местной стероидной зависимости.

При выборе основы (носителя) для глюкокортикостероидного компонента учитывают состояние кожи (себорея, себостаз), остроту дерматоза, а также проницаемость, обусловленную локализацией и характером патологического процесса.

Препараты глюкокортикостероидов могут наноситься на кожу в виде крема, мази или лосьона, а также вводиться внутрикожно. Основа современных топических стероидов, производимых ведущими мировыми фирмами, обладает кислым уровнем рН, что благоприятно сказывается на состоянии кожи и препятствует активизации патологической бактериальной флоры. Для снижения вероятности нежелательных эффектов местной терапии глюкокортикостероидами рекомендуется:

1) применять минимальную частоту аппликаций глюкокортикостероидов - не назначать препарат в дозах, превышающих для сильных препаратов 30 г в неделю, средних - 50 г в неделю и слабых - 200 г в неделю, при общей продолжительности лечения более чем 1 месяц;

2) по возможности избегать применения глюкокортикостероидов на кожу лица, ладоней и подошв;

3) чередовать участки воздействия при использовании высокоактивных препаратов глюкокортикостероидов;

4) не использовать препараты глюкокортикостероидов наружно при герпетических поражениях кожи;

5) в случае необходимости использования глюкокортикостероидов при лечении микотических или пиококковых поражений кожи (с выраженной экссудативной реакцией) обязательно использование комбинированных препаратов, содержащих противогрибковые и противомикробные средства.

Было установлено, что с усилением активности препарата увеличивается частота и выраженность его побочных действий. Возникновение нежелательных действий топических глюкокортикостероидов зависит от их силы, площади поверхности, её локализации и длительности применения. Различают локальные нежелательные проявления (острые и хронические) и системное действие топического стероида. Среди локальных нежелательных воздействий важно учитывать проявление стероидного патоморфоза. Топические глюкокортикостероиды «стирают» многие характерные клинические (и патоморфологические) проявления дерматозов, меняют их «лицо» и поэтому существенно затрудняют диагностику.

Острые локальные нежелательные проявления при лечении топическими глюкокортикостероидами возникают редко. Иногда развивается простой или аллергический контактный дерматит от воздействия на кожу мазевой основы или консерванта. Гораздо чаще возникают хронические локальные нежелательные проявления. К ним относятся атрофия кожи, облегчающая её повреждаемость, телеангиэктазии, стероидные «рубеоз» и стрии, ослабление защиты кожи от инфекции, повышение чувствительности к УФ-лучам. Кроме этого могут также развиваться периоральный дерматит, розацеаподобные высыпания, гипертрихоз, нарушение пигментации. Особо следует упомянуть о тахифилаксии (привыкании) и так называемом «эффекте отдачи», или «рикошет-синдроме». Снижение клинического эффекта от топического стероида нередко стимулирует врача наращивать его силу, что одновременно увеличивает возможность осложнений. «Эффект отдачи» в ряде случаев возникает после отмены топического стероида, когда резко усиливается поражение кожи и становится более выраженным, чем исходное. Нежелательное системное действие наблюдается при длительном применении высокоактивных глюкокортикостероидов на обширные поверхности кожи, в особенности у маленьких детей.

Всасывание глюкокортикостероидов через кожу зависит от места аппликации, лекарственной формы и усиливается при применении окклюзионных повязок. Одновременное применение мочевины и димексида увеличивает всасывание топических глюкокортикостероидов. При длительном наружном применении кортикостероидов без учета перечисленных выше условий возможно появление системного воздействия: подавление биосинтеза эндогенного кортизола. Одновременно глюкокортикостероиды снижают синтез ДНК, функцию моноцитов и макрофагов в коже и существенно тормозят связывание и элиминацию антигенов. Возможно развитие «кушингоида», гипокалиемии, остеопороза, сахарного диабета, нарушения роста, глаукомы, стероидных угрей и стрий и др. Поэтому топические глюкокортикостероиды не следует применять до окончательного выяснения диагноза дерматоза, при наличии противопоказаний и более двух недель непрерывно.

Противопоказаны топические стероиды при инфекционных и неопластических поражениях кожи. Не следует применять сильные глюкокортикостероиды на лицо, в особенности при розацеа и розацеаподобном дерматите, на обширные участки кожи. Длительность применения кортикостероида должна быть обратно пропорциональна его активности. Необходимо помнить, что в основе многих осложнений от применения топических глюкокортикостероидов лежит длительное нерегламентированное самолечение. Пациентов больше убеждает очевидный терапевтический эффект в настоящем, чем возможные осложнения в будущем. Поэтому их следует предупреждать, что длительное применение топических глюкокортикостероидов недопустимо, так как приводит к разнообразным осложнениям и отдаляет излечение.

См. также: Общее лечение кожных болезней

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 06.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.