Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕРМАТОЛОГИИ

 

ДЕРМА

Соединительнотканная часть кожи (dermis, corium) разделяется на два нерезко отграниченных слоя: подэпителиальный, так называемый сосочковый (stratum papillare), и сетчатый (stratum reticulare). Последний без резких границ переходит в подкожную жировую клетчатку, связывающую кожу с подлежащими тканями. Дерма состоит из волокнистой субстанции, к которой относятся коллагеновые, эластические и аргирофильные (преколлагеновые) волокна, и аморфного бесструктурного межуточного вещества, расположенного между волокнами соединительной ткани. Одной из важных в физиологическом отношении составных частей межуточного вещества являются кислые гликозаминогликаны – ГАГ (гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты).

Сосочковый слой получил свое название от наличия в этой части дермы многочисленных, вдающихся в эпителий выступов – кожных сосочков. Сосочковый слой построен из нежно-волокнистой соединительной ткани, состоящей из тонких пучков коллагеновых волокон и значительного количества тонких эластических и аргирофильных волокон. Последние на границе с эпидермисом образуют нежноволокнистую сеть и вместе с межуточным веществом формируют так называемую основную, базальную, мембрану, играющую важную роль в обменных процессах между эпидермисом и дермой. Тонкие пучки коллагеновых волокон сосочкового слоя постепенно переходят в более компактные и толстые пучки подлежащего сетчатого слоя, переплетающиеся в густую петлистую сеть. Между коллагеновыми пучками располагаются многочисленные эластические волокна, более толстые, чем в сосочковом слое, образуя здесь густое сплетение.

Прочность кожи зависит в основном от структуры сетчатого слоя, различного но своей мощности на разных участках кожного покрова Как в сетчатом, так и особенно в сосочковом слое содержатся разнообразные клеточные элементы: фиброциты, гистиоциты, различные блуждающие клеточные элементы, тучные клетки, цитоплазма которых заполнена базофильной зернистостью, а также своеобразные пигментные клетки (меланофаги).

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Толстые пучки коллагеновых волокон сетчатого слоя переходят непосредственно в подкожную жировую клетчатку. Здесь они образуют грубую широкопетлистую сеть, петли которой выполнены жировыми дольками. Последние представляют собой конгломераты жировых шарообразных клеток, почти сплошь заполненных большой каплей жира. Сплющенное овальное ядро клетки располагается эксцентрично в узком ободке цитоплазмы.

Жировая клетчатка развита неодинаково. В отдельных участках (кожа живота, ягодиц) толщина её достигает нескольких сантиметров. Образуя под кожей упругую подкладку, жировая клетчатка благодаря рыхлому расположению своих элементов обусловливает подвижное прикрепление кожи к подлежащим тканям и значительную смещаемость её по отношению к последним, предохраняя кожу от механических повреждений и разрывов.

МЫШЦЫ кожи

Среди соединительнотканных волокон в дерме заложено значительное количество гладких мышечных волокон, собранных в небольшие пучки. Эти пучки, как правило, оплетают волосяные фолликулы и обусловливают движение волоса (образование у человека «гусиной кожи» Они носят название мышцы, «поднимающие волосы» (mm arrectores piloram) Мышечные пучки, не связанные с волосяными фолликулами, встречаются в коже волосистой части головы, щек, лба, тыльной поверхности кистей и стоп. Гладкие мышечные элементы развиты особенно сильно и образуют значительные прослойки в сосочковом слое кожи мошонки, сосков молочных желез, соскового поля, в области заднею прохода, крайней плоти и подмышечных впадин. Поперечно-полосатые мышцы имеются в коже лица (мимические мышцы).

КРОВЕНОСНАЯ И ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМЫ КОЖИ

Кровеносные сосуды образуют в коже несколько сетей. Артерии кожи берут свое начало от артериальной сети, расположенной над фасциями (фасциальная сеть). Отдельные артериальные сосуды проходят по соединительнотканным пучкам между дольками жировой ткани, образуя небольшие ответвления, питающие отдельные дольки. Достигнув нижней границы дермы, они распадаются на многочисленные веточки, часть которых отходит в горизонтальном направлении, и, анастомозируя с такими же веточками, отходящими от соседних сосудов, образуют на границе между дермой и подкожной жировой клетчаткой глубокую сеть, снабжающую кровью поверхностный слой подкожной жировой клетчатки и потовые железы. Помимо веточек, отходящих в горизонтальном направлении, от тех же основных артерий значительное количество веточек поднимается вверх в виде расходящегося пучка тонких артериальных сосудов. Проникая через дерму, они отдают горизонтальные веточки, питающие волосяные фолликулы и сальные железы, а в верхнем её отделе, на границе с сосочковым слоем, распадаются на тончайшие веточки, которые, анастомозируя между собой, образуют поверхностную или подсосочковую артериальную сеть. От нее берут начало капилляры, образующие в каждом сосочке капиллярную петельку.

Венозные сосуды образуют в коже три сети; непосредственно под сосочками, в нижней половине дермы и в подкожной жировой клетчатке. Эпидермис лишен кровеносных сосудов.

В коже лица, особенно носа и щек, васкуляризация кожи имеет свою особенность: здесь довольно крупные венозные сосуды располагаются горизонтально под самыми сосочками, длина их незначительна, диаметр непостоянен. Они возникают из небольшого количества тонких вен и, пройдя короткий путь горизонтально, изгибаются под прямым углом вниз и впадают в глубокую (дермальную) венозную сеть.

Лимфатические капилляры в дерме образуют две сети – поверхностную и глубокую. От поверхностной лимфатической сети отходят слепые, оканчивающиеся закругленными расширениями отростки лимфатических капилляров, или сосочковые синусы, которые проникают до половины высоты отдельных сосочков. Из глубокой сети лимфатических капилляров возникают снабженные клапанами отводящие лимфатические сосуды, которые погружаются в подкожную жировую клетчатку, анастомозируют между собой и образуют широкопетлистое сплетение – plexus lymphaticus cutaneus.

НЕРВНЫЙ АППАРАТ КОЖИ

Являясь посредником между внешней средой и организмом, кожа снабжена необычайно богатым нервным аппаратом и представляет собой большое рецепторное поле. Нервный аппарат кожи состоит из многочисленных нервных волокон и особых концевых нервных образований в форме так называемых инкапсулированных телец. Кожа иннервируется как черепными и спинномозговыми нервами, так и, вегетативными (симпатическими) нервными волокнами. Кожные нервы берут свое начало от основного сплетения, заложенного в глубоких отделах подкожной жировой клетчатки. Поднимаясь через толщу дермы, они образуют многочисленные веточки, иннервирующие сальные и потовые железы, волосяные фолликулы и сосуды. В нижнем отделе сосочкового слоя они образуют сплетение, от которого отходят отдельные веточки, проникающие в сосочки и эпидермис. Больше всего нервных элементов в коже красной каймы губ, кончиков пальцев и половых органов.

Иннервация эпидермиса осуществляется тонкими нервными волокнами, которые, подойдя к нему, теряют миелиновую оболочку и в виде осевых цилиндров проникают в межклеточные канальцы основного и шиповатого слоев. Здесь на различной высоте они заканчиваются или простым заострением, или пуговчатым утолщением.

В соединительной ткани различают свободные нервные окончания и особые нервные аппараты в форме инкапсулированных телец. Инкапсулированные тельца отличаются от свободных окончаний наличием вокруг концевых разветвлений нерва соединительнотканной капсулы.

В коже человека имеются осязательные тельца (тельца Мейсснера), пластинчатые тельца (тельца Фатера-Пачини), концевые колбы Краузе и тельца Руффини.

Тельца Мейсснера заложены в отдельных сосочках. Они имеют овальную форму и состоят из тонкой соединительнотканной капсулы, внутри которой поперечно к длинной оси расположены особые клетки. К нижнему полюсу капсулы подходит мякотное волокно, которое, теряя свои оболочки, в виде голого осевого цилиндра проникает в капсулу, где образует утолщение в форме менисков, прилегающих к клеткам, расположенным внутри капсулы. Концевые колбы Краузе располагаются под сосочками, имеют овальную форму и состоят из тонкой соединительнотканной капсулы. В эту капсулу входит, лишившись своих оболочек, нервное волокно, образующее внутри капсулы густой клубок.

Тельца Руффини заложены в глубоких отделах дермы и верхних отделах подкожной клетчатки. Они состоят из тонкой соединительнотканной капсулы, к которой подходит нервное волокно. Последнее в виде голого осевого цилиндра входит внутрь капсулы, где делится на многочисленные веточки.

Тельца Фатера-Пачини расположены обычно в подкожной жировой клетчатке. Величина их настолько значительна, что они иногда видны невооруженным глазом. Каждое тельце состоит из толстой капсулы, построенной из тонких соединительнотканных пластинок, между которыми находится тканевая жидкость. В центре капсулы имеется полость (внутренняя колба) цилиндрической формы. Подходящее к тельцу мякотное нервное волокно теряет свои оболочки и в виде голого осевого цилиндра входит во внутреннюю колбу, тянется через всю её полость, отдавая тонкие боковые веточки, и заканчивается булавовидным утолщением.

ЖЕЛЕЗЫ КОЖИ

Кожа обладает развитым железистым аппаратом в виде многочисленных сальных и потовых желез.

Сальные железы (glandulae sebaceae) имеются на всем протяжении кожного покрова, за исключением кожи ладоней и подошв. Как правило, они находятся в тесном контакте с волосяными фолликулами. Только в коже красной каймы губ, головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, венечной борозды (железы крайней плоти –тизониевы железы) малых половых губ, а также в соске и околососковом кружке молочной железы, по краю век (железы хряща век – мейбомиевы железы) сальные железы открываются непосредственно на поверхности кожи. Около каждого фолликула имеется одна или несколько сальных желез.

Величина сальных желез разнообразна. Особенно крупные железы можно обнаружить в коже лица (нос, щеки), груди (область грудины) и спины (над и между лопатками). По своему строению сальные железы относятся к простым альвеолярным железам, а по типу секреции –к так называемым голокринным железам, т. е. таким, в которых образование секрета связано с разрушением сецернирующих клеток. Тело железы состоит из нескольких альвеол, окруженных тонкой соединительнотканной оболочкой. Самый наружный слой железистого эпителия представляет собой один ряд небольших призматических клеток, являющихся ростковым слоем. Размножаясь путём митоза, клетки этого ряда образуют клеточные элементы, расположенные внутри альвеол. Последние имеют круглую или полигональную форму, цитоплазма их выполнена жировыми капельками. В самых центральных частях альвеол клетки сплошь выполнены жиром. Ядра их постепенно сморщиваются и отмирают. Такие перерожденные клетки распадаются, и продукт их распада составляет секрет сальных желез – кожное сало.

Короткий выводной проток сальных желез выстлан многослойным эпителием, непосредственно переходящим в эпителий наружного эпителиального влагалища волосяного фолликула.

Потовые железы (glandulae sudoriferae) представляют собой простые трубчатые железы. Количество их в коже человека очень велико (до 3,5 млн.). Их можно обнаружить в любом участке кожного покрова, за исключением кожи головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти и наружной поверхности малых половых губ. Большая часть потовых желез кожи человека относится к эккринным железам, секреция которых не сопровождается даже частичной гибелью сецернирующих клеточных элементов. Лишь на отдельных участках, а именно в подмышечных впадинах, вокруг заднего прохода, в коже лобка и околососкового кружка молочной железы, а также в коже больших половых губ, обнаруживаются железы апокринного типа, секреция которых связана с частичной гибелью клетки. Апокринные потовые железы отличаются от эккринных большей величиной, а также тем, что их выводные протоки, как и у сальных желез, открываются в волосяной фолликул.

В потовых железах выделяют трубчатый секреторный отдел (тело железы), расположенный в глубоких слоях дермы, на границе с подкожной жировой клетчаткой, и длинный выводной проток. Стенка секреторного отдела железы состоит из железистого эпителия, базальной мембраны и соединительнотканной оболочки. Между эпителием и базальной мембраной можно обнаружить слой продольно идущих мышечных волокон, имеющих эпителиальное происхождение (миоэпителиальные клетки). Железистый эпителий состоит из одного ряда призматических клеток, имеющих различную высоту в зависимости от фазы секреции. В цитоплазме клеток обнаруживаются секреторные гранулы и капельки жира. В апокринных железах вместе с образовавшимся секретом отторгается апикальная часть клетки, после чего происходит её регенерация.

Выводной проток эккринных потовых желез поднимается через дерму в виде почти прямой трубки. Его стенки выстланы двух- или трехрядным эпителием, расположенным на базальной мембране, за которой следует наружная соединительнотканная оболочка. Вступая в эпидермис между сосочками, выводной проток прокладывает в нем штопорообразный извилистый ход, который сохраняет собственные стенки. Клубочки потовых желез оплетены густой сетью капилляров. Иннервация потовых желез осуществляется веточками симпатического нерва.

ВОЛОСЫ

В каждом волосе (pilus) различают стержень, т. е. ту часть волоса, которая видна над поверхностью кожи, и заложенный в дерме корень. Самая глубокая расширенная часть корня носит название волосяной луковицы, которая обеспечивает рост волоса. Корень и луковица волоса заложены в дерме в особом эпителиальном мешочке, окруженном соединительнотканной сумкой, – волосяном фолликуле. В основании фолликула в луковицу волоса вдается волосяной сосочек, содержащий сосуды, питающие луковицу волоса.

Волосяной фолликул имеет цилиндрическую форму и открывается на поверхность кожи своеобразным расширением, носящим название воронки фолликула волоса, в которой свободно проходит стержень волоса. На границе верхней и средней третей фолликула в него открываются выводные протоки сальных желез. Эпителиальная часть волосяного фолликула образуется на 2-3-м месяце внутриутробной жизни путём погружения в соединительную ткань дермы отростков покровною эпителия. Однако только в области воронки эпителий сохраняет все свои слои. Ниже воронки эпителий, выстилающий фолликул, состоит лишь из клеток базального и шиповатого слоев. Эта часть эпителиальной стенки фолликула носит название наружного корневою влагалища. По мере углубления и приближения к луковице наружное корневое влагалище становится все тоньше и в самой глубине фолликула сливается с клетками волосяной луковицы.

Волосяная луковица состоит из полигональных клеток, постоянно размножающихся и содержащих большое количество пигмента. Среди этих клеток встречаются и дендритические элементы. Клетки луковицы образуют как самый волос, так и несколько рядов клеток, расположенных между корнем волоса и наружным корневым влагалищем, формирующих внутреннее корневое влагалище. Внутреннее корневое влагалище простирается приблизительно до места выводных протоков сальных желез и состоит из трех слоев: кутикулы, слоя Гексли и переходного эпителия (слой Генле).

В корне волоса можно различить три слоя:

1) центральный – мозговое вещество. Определяется только в длинных волосах и состоит из полигональных ороговевших клеток, содержащих остатки ядра и большее или меньшее количество пигмента;

2) корковое вещество, представляющее основную массу волоса. Сформировано из веретенообразных роговых элементов, содержащих большое количество пигмента;

3) кутикула волоса, состоящая из роговых пластинок, располагающихся черепицеобразно и не содержащих пигмента. Кутикула корня волоса, соединяясь с кутикулой внутреннего корневого влагалища, создает прочную связь волоса со стенками волосяного фолликула.

Соединительнотканная сумка волосяного фолликула состоит из нежно-волокнистой соединительной ткани с большим количеством эластических и аргирофильных волокон. Последние на границе с наружным корневым влагалищем образуют базальную мембрану. Волосяные фолликулы оплетены большим количеством нервных волокон.

Трофическая функция по отношению к волосу осуществляется как нервной системой, так и гормонами некоторых желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, половых желез).

НОГТИ

Ноготь (unguis) представляет собой роговую пластинку, покрывающую тыльную поверхность дистальной фаланги пальцев. Участок кожи, на котором располагается эта пластинка, носит название ложе ногтя. Сзади и с боков тело ногтя прикрыто кожными складками, так называемыми валиками ногтя Валик ногтя, дугообразно покрывая проксимальную часть ногтя, образует тонкую роговую пластинку эпидермиса – пластинку (eponychium). Свободный край ногтя (margo liber) выступает вперед. Самая задняя часть ногтя – это корень ногтя (radix unguis). Он глубоко вдается под валик ногтя. Участок эпителия ногтевого ложа, на котором лежит корень ногтя, носит название ложа ногтя (matrix unguis) и является местом роста ногтя. Передняя часть ложа просвечивает через свободный край в виде белого, полулунной формы участка, особенно хорошо заметного на больших пальцах. Ноготь состоит из плотной компактной роговой массы. Наружная поверхность её гладкая, внутренняя неровная вследствие образования роговых выступов, благодаря которым ноготь плотно прилегает к ложу. В области скрытого края, где происходит формирование ногтя, а также ногтевою ложа, в области корня ногтя в эпителии имеются особые клетки, отличающиеся более крупными размерами и светлой гомогенной цитоплазмой – онихобласты Функция этих клеток – образование рогового вещества. В то время как онихобласты корня ногтя обусловливают рост ногтя в направлении к свободному краю, онихобласты ложа ногтя участвуют лишь в увеличении его толщины.

ФИЗИОЛОГИЯ кожи

Кожа как анатомо-физиологическая часть целостного организма является органом, выполняющим важные физиологические функции.

Защитная функция. Кожа является прежде всего органом защиты организма от различных вредных воздействий внешней среды. Так, кожа способна противостоять вредному влиянию ряда физических агентов. Сильные механические раздражения обезвреживаются в значительной степени присущей коже высокой эластичностью. Наличие в коже большого количества эластических волокон, значительная растяжимость эпидермиса и наличие упругой подстилки в виде подкожной жировой клетчатки обеспечивают коже способность противостоять сильным растяжениям, давлению, ушибам и т. д., защищая подлежащие органы и ткани.

Кожа является плохим проводником тепла, её роговой слой предохраняет более глубокие слои от высыхания. Благодаря наличию в коже пигмента меланина, обладающего способностью поглощать ультрафиолетовые лучи, кожа защищает организм от повреждающих воздействий солнечного света. Известно, что люди с более пигментированной кожей переносят инсоляцию лучше, чем люди со слабо пигментированной кожей.

Кожа способна противостоять электрическому току; последнее свойство в значительной степени зависит от толщины рогового слоя.

Увлажнение кожи резко снижает её сопротивляемость электрическому току. Нормальный роговой слой кожи устойчив в отношении химических вредных влияний. Только химические вещества, разрушающие роговой слой, а также растворимые в липидах эпидермиса, получают доступ в более глубокие слои кожи, откуда по лимфатическим и кровеносным сосудам могут распространяться по организму.

Особенно большое значение имеет защитная функция кожи против разнообразных микробов. Механизмы её различны. Надежной защитой против микробов является прежде всего роговой слой. Ненарушенный (нормальный) роговой слой непроницаем для инфекции. Однако кожа является не только механическим барьером; кератин рогового слоя, а также выделяемые сальными и потовыми железами кожное сало и пот создают на ее поверхности кислую среду, не благоприятную для многих микробов. Установлено, что кожа обладает стерилизующими свойствами, вследствие чего микробы, попадающие на её поверхность, особенно такие, которые приходят с ней в соприкосновение сравнительно редко, быстро погибают. Предполагают, что стерилизующее свойство кожи обусловлено своеобразным химическим составом кожного сала. Бактерицидное действие кожи связано со степенью её чистоты. Охлаждение кожи, обезжиривание её (спиртом, эфиром) снижают бактерицидные свойства кожи. Известную роль в очищении кожи от попадающих на нее микробов играет и постоянное физиологическое отшелушивание рогового слоя.

Терморегулирующая функция. Второй важной физиологической функцией кожи является её участие в процессе терморегуляции организма. Известно, что 82% всей теплоотдачи приходится на кожу и осуществляется по трем направлениям:

1) теплоизлучение, т, е. излучение тепла в виде лучистой энергии (инфракрасные лучи);

2) теплопроведение, т. е. отдача тепла при соприкосновении с окружающей внешней средой, что определяется разностью температуры между телом и средой и теплопроводностью последней;

3) испарение воды с поверхности кожи.

Регулирование теплоотдачи, происходящей путём теплоизлучения и теплопроведения, основано на изменении кровообращения в кровеносных сосудах кожи. При высокой внешней температуре кожные сосуды расширяются, объем протекающей по ним крови увеличивается и теплоотдача усиливается. Если внешняя температура низкая, то сосуды суживаются, большая масса крови циркулирует по внутренним органам и теплоотдача резко снижается.

Отдача тепла путём испарения происходит в основном в процессе потоотделения. Испарение пота отнимает значительное количество тепла. Если в нормальных условиях суточное количество пота составляет 600-800 мл, то в условиях высоких температур оно может достигать нескольких литров.

Теплорегуляция осуществляется вследствие раздражения или

температурных рецепторов кожи, или теплорегулирующих центров, расположенных в гипоталамической области. В регуляции процессов теплоотдачи (сосудистая реакция, потоотделение) участвует симпатическая иннервация.

Секреторная функция. Эта функция осуществляется заложенными в коже сальными и потовыми железами. Секрет сальных желез – кожное сало – представляет собой сложное по химическому составу жировое вещество полужидкой консистенции. Выделяясь на поверхность кожи и смешиваясь с потом, оно образует тонкую пленку водно-жировой эмульсии, играющую большую роль в поддержании нормального физиологического состояния кожного покрова. Основными компонентами кожного сала являются: свободные низшие и высшие жирные кислоты, связанные жирные кислоты в виде эфиров холестерина и других стеринов и высокомолекулярных алифатических алкоголей и глицерина, небольшие количества углеводородов, свободного холестерина, следы азотистых и фосфорных соединений. Стерилизующее действие кожного сала обусловлено, как полагают, значительным содержанием в нем свободных жирных кислот. Функция сальных желез регулируется нервной системой, а также гормонами эндокринных желез (половых, гипофиза и коры надпочечников). Помимо секреторной, сальные железы выполняют отчасти и экскреторную функцию. Так, с кожным салом могут выделяться некоторые введённые в организм лекарственные вещества: йод, бром, антипирин, салициловая кислота и др., а также некоторые токсические вещества, образующиеся в организме, в частности в кишечнике. В выведении сала на поверхность кожи принимают участие мышцы кожи.

Пот, секретируемый эккринными потовыми железами, представляет собой жидкость слабокислой реакции с плотностью 1,004-1,008. Он состоит в основном из воды (98-99%) и небольшого количества (1-2%) растворенных в ней неорганических (хлорид натрия, хлорид калия, сульфаты, фосфаты) и органических (мочевина, мочевая кислота, аммиак, аминокислоты, креатин и др.) веществ. Химический состав пота непостоянен и может изменяться в зависимости от общею состояния организма, количества выделяемого пота и т. п. При некоторых нарушениях обмена количество выделяемых с потом веществ, в том числе и таких, которые в норме в нем не определяются, может быть значительным (например, выделение сахара у больных диабетом). С потом могут выводиться из организма различные лекарственные вещества: йод, бром, ртуть, хинин и др. Секреция пота эккринными железами в обычном состоянии организма происходит в пульсирующем ритме, что наряду с испарением воды с поверхности эпидермиса обусловливает равномерное, неощутимое испарение. Выделение пота видимое, профузное, наступающее в периоды повышенной теплоотдачи, имеет постоянный, непрерывный характер.

Секреция пота регулируется симпатическими, холинергическими нервами (вырабатывающими при возбуждении ацетилхолин). Этим и объясняется то, что парасимпатические яды (пилокарпин, мускарин)

усиливают потоотделение. Потоотделительные центры заложены в спинном, а высшие центры – в продолговатом и промежуточном мозге. Кора головного мозга оказывает регулирующее влияние на потоотделение. Этим объясняется возможность повышения потоотделения под влиянием эмоциональных факторов (гнев, испуг и т. д.). Следует иметь в виду, что потовые железы кожи ладоней и подошв не принимают участия в терморегуляции потоотделение на этих участках не увеличивается при воздействии обычных термических раздражителей, но легко усиливается при эмоциональных влияниях или умственном напряжении. Секреция пота, в особенности видимого, в значительной степени зависит от реакции кожных сосудов.

Функция апокринных потовых желез изучена недостаточно. Она, несомненно, связана с функцией эндокринных, в частности половых желез, о чём свидетельствует то, что апокринные железы начинают функционировать лишь в возрасте полового созревания человека, а с наступлением климактерическою периода функция их постепенно угасает. По-видимому, они не имеют того значения в процессе терморегуляции, какое имеют эккринные потовые железы, но, так же как потовые железы ладоней и подошв, резко реагируют на эмоциональные раздражения. Секрет их имеет нейтральную или слабощелочную реакцию и содержит, помимо обычных составных частей пота, холестерин и ею эфиры, гликоген, железо.

Рецепторная функция. Кожа, являясь периферическим отделом кожною анализатора, представляет собой обширное рецепторное поле, воспринимающее извне и передающее в центральную нервную систему ряд ощущений.

Различают следующие виды кожной чувствительности:

1) тактильную (чувство осязания и давления);

2) болевую;

3) температурную (чувство холода и тепла).

Чувство осязания (прикосновения) возникает при легком надавливании на кожу, при соприкосновении кожной поверхности с окружающими предметами, оно дает возможность судить об их свойствах и ориентироваться во внешней среде. Оно воспринимается осязательными тельцами, количество которых на различных участках кожи неодинаково. Дополнительным рецептором осязания являются нервные волокна, оплетающие волосяной фолликул (так называемая волосковая чувствительность). Чувство глубокого давления воспринимается пластинчатыми тельцами.

Боль воспринимается главным образом свободными нервными окончаниями, расположенными как в эпидермисе, так и в дерме.

Температурное чувство, восприятие тепла и холода, имеет большое значение для рефлекторных процессов, регулирующих температуру тела. Предполагают, что тепловые раздражения воспринимаются тельцами Руффини, а холодовые – концевыми колбами Краузе. Холодовых точек на всей поверхности кожи значительно больше, чем тепловых.

Резорбционная функция, как было отмечено, благодаря роговому слою и наличию на поверхности кожи водно-жировой пленки крайне ограничена. Химические вещества, растворимые в жирах и липидах, могут проникать через роговой слой и всасываться кожей. Лучше проникают через кожу газообразные (сероводород) и некоторые летучие вещества (эфир, хлороформ и др.).

Участие кожи в дыхании, т. е. в поглощении кислорода и выделении углекислоты, настолько незначительно, что в норме не может приниматься в расчет.

Обменная функция. Помимо особых, присущих только коже сложных и ещё недостаточно изученных биохимических процессов, связанных с образованием рогового вещества –кератина, кожного пигмента – меланина и витамина D, кожа принимает деятельное участие в регуляции общего обмена веществ в организме. Особенно выражена её роль в водном и минеральном (калий, натрий и др.) обмене. Основное значение кожи в регуляции обмена веществ в организме заключается, по-видимому, в том, что в ней могут накапливаться различные продукты общего и тканевого обмена, не нарушая в нормальных условиях общего физиологического состояния организма.

Большую роль в биохимических процессах, происходящих в коже, играют витамины. Так, витамин А участвует в образовании рогового вещества, витамин С - в образовании кожного пигмента меланина.

ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Причины кожных заболеваний крайне разнообразны. Кожа постоянно подвергается различным воздействиям факторов внешней среды, многие из которых при известных условиях могут вызвать развитие в коже патологических изменении, т. е. явиться внешними, экзогенными, причинами кожных болезней. Нередко патологические изменения в коже являются результатом заболеваний всего организма в целом или отдельных его органов и систем, т. е. происходят под влиянием эндогенных этиологических факторов.

Деление этиологических факторов кожных болезней на экзогенные и эндогенные до известной степени условно. Как было указано в разделе «Физиология кожи», одной из основных физиологических функций является её защитная функция, выражающаяся в способности противостоять вредным воздействиям факторов внешней среды, Отсюда следует, что внешние факторы могут явиться причиной кожного заболевания только в том случае, если они способны преодолеть физиологические защитные механизмы кожи или когда эти механизмы представляются нарушенными под влиянием других, чаще всего эндогенных, факторов, создающих как бы «предрасположение» к тому или иному заболеванию. И действительно, кожные заболевания, вызванные воздействием только одного экзогенного фактора, наблюдаются относительно редко (например, термические или химические ожоги).

Значительно чаще мы встречаемся с более сложной, комбинированной этиологией кожных болезней, состоящей из взаимодействия внешних и внутренних факторов.

Хорошо известно, что на поверхности кожи здорового человека можно обнаружить различные микроорганизмы, в частности стафилококки, среди которых нередко встречаются и патогенные штаммы. Однако стафилококкового поражения кожи обычно не возникает. Оно разовьется лишь тогда, когда под влиянием каких-либо эндогенных причин, например неполноценного питания (гиповитаминоз) или нарушений обмена (диабет), будет снижена сопротивляемость кожи инфекции или предварительно нанесенная на кожу хотя бы мельчайшая травма (микротравма) нарушит целость рогового слоя и тем самым откроет доступ для проникновения инфекции в более глубокие слои кожи.

Экзогенные этиологические факторы кожных заболеваний разнообразны:

а) физические агенты, к которым относятся механические раздражители (длительное давление, трение, ушибы и т. п.), способны вызвать различной интенсивности воспалительный процесс, кровоизлияния, иногда гиперпластические изменения кожи (мозоли, омозолелости); высокая и низкая температура, электрический ток, солнечный свет, в частности ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация могут быть причиной не только воспалительных, но и дистрофических изменений кожи;

б) химические агенты самого разнообразного происхождения, с которыми люди соприкасаются в условиях профессиональной работы, в быту или применяют с лечебной целью, могут явиться причиной патологических изменений кожи;

в) инфекционные агенты – попадающие в кожу извне бактерии, вирусы, простейшие;

г) растительные микроорганизмы (патогенные грибы) и животные паразиты (клещи, личинки овода и др.).

д) некоторые кровососущие насекомые являются или непосредственным этиологическим фактором кожных заболеваний, или переносчиками других инфекционных агентов (вирусы, простейшие), которых они вносят в кожу при укусах.

Эндогенные этиологические факторы дерматозов ещё более разнообразны. Следует прежде всего отметить разнообразные общие инфекционные болезни –острые (корь, скарлатина, оспа и др.) и хронические (туберкулёз и др.), которые в процессе своего развития поражают кожу, вызывая в ней своеобразные изменения воспалительного характера. Особое значение в развитии ряда кожных заболеваний в настоящее время придается так называемым очаговым, «фокальным», инфекциям (хронический тонзиллит, зубные гранулёмы и т. д.), которые путём сложных патогенетических механизмов способны вызвать в коже

разнообразные патологические процессы, начиная от острых вазомоторных реакций (крапивница) и кончая тяжёлыми воспалительно-дегенеративными изменениями (красная волчанка).

Значительную роль в этиологии ряда кожных заболеваний играют интоксикации, вызванные нарушенной функцией отдельных внутренних органов, в частности печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Сюда же следует отнести интоксикации, возникающие в результате введения внутрь различных пищевых или лекарственных веществ, чаще всего обусловленные особо повышенной к ним чувствительностью (аллергия).

Немаловажное значение имеют нарушения обмена веществ – углеводного, водного, минерального, липидного, возможно, и белкового, являющихся, однако, чаще факторами, предрасполагающими к развитию кожных поражений другой этиологии (например, фурункулез при диабете), реже основной причиной кожного заболевания (ксантомы при нарушении холестеринового обмена). Здесь также следует отметить роль гипо- и авитаминозных состояний Недостаток многих из витаминов (А, С, РР, Р, комплекс витаминов В и др.) может не только создать предрасположение к развитию кожных поражений другой этиологии, но и явиться основной причиной своеобразных патологических изменений кожи, например нарушения кератинизации – фринодермы – при недостатке витамина А, цинготных кровоизлияний при авитаминозе С, пеллагры при недостатке никотиновой кислоты и т. д.

Этиологическим фактором кожных заболеваний могут явиться Функциональные и органические нарушения нервной системы, как Центральной, так и периферической.

Возможность возникновения кожных заболеваний в результате нарушений функции центральной нервной системы под влиянием психических, эмоциональных факторов была отмечена клиницистами давно. Этот факт подтвержден физиологами экспериментально. Так, у собак с вызванными нарушениями корковой динамики (экспериментальные неврозы) нередко возникают не только функциональные, но и органические, дистрофические изменения в различных органах и тканях, в частности в коже.

Становится понятным, что функциональные изменения нервной системы могут вызывать нарушения физиологических функций кожи и создавать «предрасположенность» к развитию кожных поражений другой этиологии или явиться основным этиологическим фактором патологических, в частности дистрофических, процессов в коже. Аналогичное влияние могут оказывать и органические поражения как центральной, так и периферической нервной системы.

Этиологическим фактором дерматозов могут быть нарушения функции эндокринных желез. Примером могут служить своеобразный слизистый отек кожи – микседема, развивающаяся при недостаточной функции щитовидной железы, бронзовая окраска кожи при хронической недостаточности коры надпочечников (болезнь Аддисона), некоторые поражения кожи,

возникающие у женщин во время беременности Являясь при подобных заболеваниях основным этиологическим фактором, эндокринные нарушения могут при других заболеваниях кожи служить лишь предрасполагающей причиной для развития заболеваний кожи другой этиологии. В качестве примера можно указать на рецидивирующее высыпание герпеса (вирусная инфекция) у женщин во время менструального цикла и т. п.

Причиной заболеваний кожи могут явиться нарушения кровообращения в результате функционального или органического изменения сосудов. Так, застойные явления, наблюдаемые у больных с расширением вен нижних конечностей, вызывая кислородное голодание тканей и в связи с этим нарушение обменных процессов в коже, служат предрасполагающим фактором для развития разнообразных кожных поражений. Облитерирующий эндартериит нередко является причиной гангрены кожи. У больных тяжелой формой гипертонической болезни в результате резкого изменения сосудов могут развиваться язвенные поражения кожи нижних конечностей и т. п.

Кожные заболевания могут возникнуть в результате метастазирования, т. е. переноса в кожу гематогенным или лимфогенным путём элементов живой ткани (злокачественные опухоли –рак, саркома), а также вследствие распространения патологического процесса на кожу с поражённых подлежащих органов per continuitatem (переход туберкулёзного процесса на кожу с подлежащих лимфатических узлов).

Наконец, следует иметь в виду возможность вовлечения кожи в патологический процесс в ходе развития системных заболеваний (болезни кроветворных органов, соединительной ткани и др.). Таким образом, кожные заболевания представляют собой не местные кожные патологические процессы, а чаще в той или иной степени связаны с поражением организма в целом или отдельных его органов и тканей. К этому следует добавить, что первично возникающие кожные поражения также влияют на весь организм или отдельные его органы.

Наибольшее значение в патогенезе дерматозов имеет аллергия, в частности атопия – аллергическая реакция, в развитии которой основная роль принадлежит наследственной необычной склонности к сенсибилизации при вдыхании или пероральном поглощении мельчайших количеств повсеместно распространённых аллергенов. В большинстве случаев химические вещества (аллергены), повинные в развитии аллергических дерматозов, являются неполными антигенами (гаптенами) и оказываются способными вызывать аллергическую реакцию лишь после соединения с белком организма, т. е. после образования конъюгата, имеющего свойства полноценного антигена.

В развитии аллергической реакции ведущую роль играют иммунокомпетентные клетки –лимфоциты. Различают аллергические реакции немедленного (быстрого, раннего) типа и замедленного (позднего) типа (тип клеточной сверхчувствительности).

Ранняя аллергическая реакция развивается через 15-20 мин после

воздействия аллергена. Она обусловлена образованием антител и связана с функцией В-лимфоцитов. Классический пример её –крапивница.

Поздняя аллергическая реакция проявляется через 6-12 ч после воздействия аллергена и достигает максимума к концу 1-2-суток. Механизм её развития сводится к сенсибилизации Т-лимфоцитов. Примером аллергической реакции замедленного типа являются аллергические дерматиты.

Сенсибилизация кожи развивается обычно в результате её неоднократных контактов с аллергенами внешней среды – экзоаллергенами, воздействующими непосредственно на кожу или предварительно поступающими внутрь организма. Аллергены могут образовываться в самом организме (эндоаллергены) за счет необычных продуктов обмена, появляющихся вследствие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек.

В патогенез ряда дерматозов играют роль аутоаллергены – белки самого организма, приобретающие при определенных условиях свойства аллергенов. Аутоаллергены вызывают формирование антител против собственных тканей организма (аутоантитела). что приводит к развитию аутоиммунных реакций. Все аутоиммунные проявления можно разделить на 3 категории:

1) образование в небольшом количестве аутоантител у здоровых субъектов,

2) временная аутоиммунизация после травм, вызывающих нарушение структуры тканей, после чего они становятся чужеродными для организма,

3) аутоиммунные (аутоагрессивные) заболевания, связанные с хронической иммунизацией против компонентов организма. В основе последних лежит нарушение функции иммунокомпетентной системы. Примером аутоиммунной болезни может служить системная красная волчанка.

Наконец, существует наследственная передача некоторых кожных заболеваний, причем в одних случаях она происходит по доминантному, в других – по рецессивному типу. От наследственных следует отличать врождённые болезни кожи, возникающие в результате внутриутробной патологии плода, проникновения инфекции, интоксикаций, нарушений кровообращения и т. д. Такие болезни не закрепляются в наследственной основе и по наследству не передаются.

Изучение этиологии, патогенеза и клиники кожных болезней показывает, что ряду этиологических факторов свойственно вызывать только им присущую клиническую картину заболевания кожи, что дает возможность одновременно с клиническим диагнозом устанавливать и этиологический диагноз кожного поражения.

В других случаях кожные болезни не имеют единой этиологии и могут быть вызваны разнообразными этиологическими факторами («кожные реакции»).

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Диагностика кожных заболеваний должна быть основана прежде всего на тщательном осмотре и исследовании кожного покрова. При этом следует обращать внимание не только на патологически изменённые, но и на непоражённые, на вид нормальные участки кожи. Это дает возможность составить представление о некоторых функциональных изменениях, возможно, явившихся предрасполагающими факторами к развитию данного заболевания (например, повышенная сальность либо влажность или, наоборот, сухость кожи). Поскольку при ряде кожных заболеваний поражаются видимые слизистые оболочки, следует осматривать и их. Учитывая связь многих заболеваний кожи с общим состоянием организма, патологическими изменениями отдельных его органов и систем, во многих случаях осмотр кожного покрова необходимо дополнить общим обследованием больного, используя для этого как клинические, так и лабораторные методы исследования.

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Учитывая возможность видеть проявления болезней кожи, целесообразно, выслушав жалобы больного, лишь в общих чертах ознакомиться с анамнезом и сразу же приступить к осмотру кожного покрова. После этого полученные представления о характере заболевания позволят более целенаправленно собрать необходимые анамнестические данные.

Собирая анамнез жизни, нужно обращать особое внимание на условия быта и характер работы больного, что нередко позволяет установить роль внешних факторов, особенно профессиональных, в развитии кожного поражения. Необходимо опросить больного о ранее перенесенных им заболеваниях, переносимости пищевых, лекарственных веществ, а также о наличии кожных и некоторых общих заболеваний в семье. Это имеет значение для установления диагноза некоторых инфекционных (чесотка, грибковые заболевания, туберкулёз и др.) заболеваний кожи и заболеваний, связанных с наследственностью или имеющих врождённый характер.

Опрашивая больного о данном кожном заболевании, следует установить его давность, особенности развития, выяснить, с чем сам больной его связывает. В отдельных случаях имеет значение установление сезонности заболевания, а также связи его с пребыванием в той или иной местности. Особого внимания заслуживают жалобы больного на ощущения зуда, жжения, боли, покалывания, характерные для некоторых форм кожных заболеваний. Необходимо иметь в виду, что интенсивность этих ощущений при одном и том же заболевании у разных больных различна и зависит от степени возбудимости нервной системы данного больного. Объективными признаками зуда являются расчесы кожи, а также сточенность свободного края ногтей пальцев рук и отполированность ногтевых пластинок.

Осмотр больного следует производить в теплом и хорошо освещенном помещении, лучше всего при рассеянном свете. Осматривать следует весь кожный покров, не ограничиваясь теми участками, на которых фиксирует внимание врача сам больной; в противном случае от внимания врача могут

ускользнуть изменения кожи, не беспокоящие больного, но имеющие значение для раскрытия сущности заболевания, например рубцы, пигментация от бывших ранее поражений и т. п.

Объективными признаками болезней кожи являются разнообразные морфологические элементы на коже, представляющие собой клиническое отображение развивающихся в коже патологических процессов. Изучая морфологические признаки, можно в большинстве случаев составить представление о тех патологоанатомических изменениях, которые лежат в их основе, и тем самым подойти к раскрытию сущности патологического процесса и поставить клинический диагноз.

Морфологические элементы кожных сыпей принято делить на первичные, т. е. возникающие на неизменённой до того коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их дальнейшего развития. Такое деление до известной степени условно, так как при некоторых заболеваниях изменения, относимые ко вторичным, могут образоваться первично и наоборот (рис. 3).

К первичным элементам кожных сыпей относятся: 1) пятно, 2) волдырь 3) пузырь, 4) пузырек, 5) гнойничок, 6) узелок, 7) бугорок, 8) узел. Ко вторичным элементам кожных сыпей относятся: 1) вторичное пятно, 2) чешуйка, 3) эрозия, 4) экскориация, 5) трещина, 6) корка, 7) язва, 8) рубец, 9) вегетации, 10) лихенификация (лихенизация).

ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Пятно (macula). Пятном называют ограниченное на большем или меньшем участке изменение окраски кожи без изменения её рельефа и консистенции, В зависимости от причины, вызвавшей образование пятен, они разделяются на сосудистые, пигментные и искусственные.

Наиболее часто наблюдаются пятна, имеющие различные оттенки красною цвета (от светло-розового до вишнево-красного) и зависящие от изменений величины просвета кровеносных сосудов кожи.

Если красная окраска зависит от временного расширения сосудов, которое приводит к избыточному притоку крови к соответствующему участку кожи, пятно называется гиперемическим. Такое пятно исчезает при надавливании на него пальцем или стеклом и возникает вновь при прекращении давления. Пятна, возникшие в результате расширения артериальных сосудов, имеют розовый или ярко-красный цвет, а образовавшиеся вследствие венозного застоя – тёмно-красный, синюшный. Множественные гиперемические пятна небольшой величины (до размера трехкопеечной монеты) называют розеолой (roseola), крупные пятна – эритемой (erythema). Причиной образования гиперемических пятен чаще всего является воспаление. Иногда они возникают в результате рефлекторного расширения сосудов. Такие пятна отличаются эфемерностью. Они существуют на протяжении нескольких десятков минут и исчезают; такова, например, эритема стыдливости, наблюдающаяся чаще всего у

женщин на коже лица, шеи, верхней части груди, возникающая под влиянием эмоциональных факторов.

Иногда образование красных пятен, обычно синюшно-красных, бывает обусловлено стойким паралитическим расширением кожных сосудов (так называемых телеангиэктатические пятна, teleangiectasiae) или новообразованием их, чаще всею врождённым (сосудистые родимые пятна). Они так же, но не всегда полностью исчезают от давления. При слабом надавливании стеклом на эти пятна, а нередко и без надавливания, особенно при рассматривании через лупу, можно отчётливо видеть расширенные сосуды в форме ветвящихся и переплетающихся между собой тёмно-красных нитевидных полосок.

Возникновение сосудистых пятен может быть вызвано выхождением крови из сосудов в окружающую соединительную ткань в результате разрыва сосудистой ткани (per rexin), либо увеличения её проницаемости (per diapedesin). Такие пятна носят название геморрагических. Вначале ярко-красные, они постепенно в результате изменения гемоглобина, превращения его в гемосидерин, синеют, затем становятся зеленоватыми, жёлтыми и, наконец, коричневыми. В отличие от гиперемических пятен геморрагические не исчезают от давления. Небольшие геморрагии (до 1 см в диаметре) называют петехиями (petechiae), более крупные – экхимозами (ecchymoses), полосовидные кровоизлияния – vibices, обширные кровоизлияния – suggillatio. Заболевание или синдром, характеризующийся высыпанием геморрагических пятен (независимо от их величины и формы), называют пурпурой.

Появление пятен на коже может быть вызвано изменением содержания в ней пигмента. При увеличении количества пигмента (гиперпигментация) образуются пятна различных оттенков коричневого цвета. Такие пятна могут быть врождёнными (пигментные родимые пятна) или возникают во время жизни (веснушки). При уменьшении количества пигмента (гипопигментация) или полном его исчезновении (депигментация) образуются пятна белого цвета.

Изменение окраски кожи возможно в результате отложения в коже красящих веществ (оранжевые пятна от отложения каротина) или искусственного введения их в кожу (татуировка) – так называемые искусственные пятна. К ним относятся также пятна отрубевидного лишая (паразитарные пятна).

Волдырь (urtica). Это возникающее над уровнем кожи ограниченное плотноватое образование круглой, овальной или неправильной формы, розового или белого цвета, в последнем случае волдырь окружен розовой каемкой. Величина волдырей различна – от чечевицы до ладони и более. Поверхность их ровная, гладкая. Возникновение их всегда связано с ощущением зуда. Особенно характерны для волдырей быстрое, почти мгновенное, возникновение, кратковременное, от десятков минут до нескольких часов, существование и быстрое бесследное исчезновение.

В основе развития волдыря лежит ограниченный отёк сосочкового слоя

кожи, образующийся в результате остро возникающего расширения капилляров и увеличения проницаемости их стенок. Резкое нарастание отека может привести к сдавлению сосудов, чем и объясняется возникновение волдырей белого цвета (фарфоровидные волдыри).

Образование волдырей может быть вызвано как экзогенными (укусы насекомых, ожог крапивой), так и эндогенными факторами (см. «Крапивница»), у некоторых людей волдыри могут возникать от незначительного механического раздражения кожи (аутографизм).

Пузырь (bulla). Пузырь представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи ограниченное образование, развивающееся в результате скопления жидкости в эпидермисе или под ним. Величина пузырей может варьировать от размеров горошины до куриного яйца и более. Форма их круглая или овальная, поверхность полушаровидная или плоская. В пузыре различают покрышку, основание и полость. Последняя может быть расположена под роговым слоем (субкорнеальный пузырь), в толще шиповатого слоя (интраэпидермальный пузырь) или глубоко между эпителием и дермой (субэпидермальный пузырь). Содержимое пузырей чаще бывает прозрачным, медово-жёлтым, реже мутноватым или кровянистым. В пузырной жидкости содержится обычно большее или меньшее количество клеточных элементов (лейкоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки). При некоторых кожных заболеваниях клеточный состав имеет свои особенности, ввиду чего цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба со дна пузыря (метод Тцанка) имеет практическое значение для диагностики некоторых дерматозов.

Появлению пузыря чаще всего предшествует образование эритематозного пятна, однако при некоторых кожных заболеваниях пузыри могут возникать и на видимо здоровой коже. Образование пузырей можно наблюдать и на слизистых оболочках. Просуществовав некоторое время, пузыри или подсыхают с образованием корки, или вскрываются, оставляя после себя поверхностный дефект кожи в форме эрозии. Они развиваются лишь при условии предварительного повреждения эпителиальных клеток и нарушения существующей в норме прочной связи между слоями эпителиальных клеток или между эпидермисом и дермой. При образовании пузырей под влиянием внешних повреждающих агентов (термический ожог) развитию полости предшествует некроз эпидермиса. Поступающий в эпидермис серозный экссудат приподнимает его повреждённые слои и образует полость. При пузырных поражениях, вызываемых экзогенным проникновением в кожу микробов (например, стрептококков), повреждающее действие на эпителий оказывает или сам инфекционный агент, или его токсины.

Если возникновение пузырей обусловлено эндогенной причиной, повреждение эпидермиса происходит в результате различных дистрофических процессов. Так, образованию интраэпидермальных пузырей, предшествуют дегенеративные изменения эпидермальных клеток, выражающиеся в нарушении межклеточных связей (акантолиз).

Накапливающийся выпот формирует полость между разделенными слоями эпидермиса. Образованию субэпидермальных пузырей предшествует нарушение структуры базальной мембраны: экссудат, или отёчная жидкость, выступая из сосудов, отслаивает весь эпидермис (так называемый эпидермолиз).

После пузырей стойких следов на коже обычно не остается. Лишь по заживлению субэпидермальных пузырей в результате происшедшего частичного повреждения сосочкового слоя дермы могут образоваться поверхностные рубцы.

Пузырек (vesicula). Это содержащее полость небольшое, слегка возвышающееся над уровнем кожи полушаровидное образование круглой формы медово-желтого или слегка мутноватого цвета. Содержимое пузырьков обычно серозное, редко –кровянистое. Величина пузырьков – от просяного зерна до малой горошины. Высыпая обычно в большом числе, они могут сливаться между собой, образуя элементы большей величины, отличающиеся от пузырей многокамерностью. Пузырьки последовательно подсыхают с образованием корочек или вскрываются, оставляя после себя поверхностный дефект эпителия в форме небольшой эрозии. Полость пузырька располагается или под роговым слоем, или в толще шиповатого слоя эпителия. Представляя собой одно из проявлений серозного воспаления кожи, пузырьки, как правило, высыпают на фоне эритематозных пятен.

Пузырьки, так же как и пузыри, не могут образоваться чисто механически в результате разъединения неизменённых клеток эпидермиса поступающим из дермы экссудатом Их возникновению обязательно предшествуют изменения клеток шиповатого слоя. Эти изменения наиболее отчётливо выражены при образовании пузырьков по типу так называемой, баллонной дистрофии, наблюдаемой главным образом при заболеваниях вирусной природы (герпесы, ветряная оспа и др.). Образованию пузырька в таких случаях предшествует очаговое изменение клеток шиповатого слоя, которые округляются, увеличиваются в размере и, приобретая вид шаров, отделяются друг от друга. Одновременно в результате амитотического деления образуются многоядерные клетки. Последовательно проникающий в эпидермис серозный экссудат разъединяет изменённые клетки и формирует полость, выполненную экссудатом со взвешенными в нем изменёнными эпидермальными клетками.

Причина столь своеобразного изменения эпидермальных клеток точно не установлена. Вероятно, оно происходит в результате внедрения в клетки вируса (при некоторых заболеваниях обнаружены клеточные включения). Предполагают также, что изменение клеток шиповатого слоя возможно вследствие нейротрофических влияний.

При некоторых заболеваниях образование пузырьков происходит по типу так называемого спонгиоза (межклеточный отек). В этих случаях их появлению предшествует резкое расширение межклеточных канальцев на ограниченных участках эпидермиса. В дальнейшем клетки разъединяются и образуются мелкие полости, сливающиеся между собой и формирующие

полость пузырька, нередко остающуюся многокамерной. Создается впечатление как бы простого механического разрыва эпидермиса проникающим в межклеточные канальцы серозным экссудатом. Однако, как показывают исследования, образованию пузырька и в таких случаях предшествуют предварительные дистрофические изменения.

Гнойничок (pustula). Он представляет собой образование, выполненное гнойным экссудатом, состоящим из большого числа лейкоцитов, альбуминов и глобулинов. Полость гнойничка образуется в эпидермисе в результате гибели (некроза) эпителиальных клеток чаще всего под влиянием действия на них продуктов жизнедеятельности микробов, например стафилококков, являющихся наиболее частой причиной образования гнойничков. Внешне гнойничок – это ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование полушаровидной формы, зеленоватого или белого цвета, окруженное розовым венчиком. Величина гнойничков колеблется от размеров булавочной головки до горошины. При проколе из полости гнойничка выделяется капля густого гноя. Особенно часто гнойнички образуются вокруг устья волосяных фолликулов. В этих случаях гнойничок бывает пронизан в центре волосом. Иногда пустулы возникают вторично из пузырьков или пузырей, прозрачное содержимое которых становится мутным и принимает зеленоватый цвет. Подобное превращение обусловливается чаще всего вторичной инфекцией пиококками. Скопление гнойного экссудата в глубоких отделах дермы и подкожной клетчатки с образованием большей или меньшей величины ограниченной полости носит название абсцесса.

Узелок (папула, papula). Папулой называют небольшое возвышающееся над уровнем кожи более или менее плотное образование, не содержащее полости. Папулы возникают или в результате скопления в верхних отделах дермы клеточного инфильтрата, или вследствие чрезмерного разрастания тканей кожи (эпидермис, соединительная ткань, гладкие мышцы), или ее добавочных в частности железистых, образований. Наконец, они могут образоваться за счет отложения в коже некоторых продуктов обмена, например холестерина. В тех случаях, когда причиной папулы является образование, в дерме неспецифического воспалительного инфильтрата, они при своем разрешении не оставляют стойких изменений в форме рубца или атрофии; что позволяет отличить их от бугорков (см. далее).

Величина папул колеблется от размеров просяного зерна (milium), имеющего диаметр до 1 мм (милиарные папулы), до размеров монеты (nummus) - нуммулярные папулы. Папулы размером с чечевицу (lenticula) диаметром 3-5 мм называют лентикулярными. Очертания папул то круглые, то полигональные. По форме различают папулы полушаровидные, плоские и остроконечные. Полушаровидные папулы образуются в тех случаях, если патологический процесс локализуется в верхних отделах дермы и в нем не участвует эпителиальный покров; последний в области папулы остается нормальным или истончается (дермальные папулы). Плоская форма папулы

всегда свидетельствует об участии в её формировании эпидермиса с утолщением последнего за счет разрастания шиповатого слоя и нередко с удлинением межсосочковых эпителиальных отростков (акантоз). Плоские папулы могут образоваться или в результате только разрастания эпидермиса – эпидермальные папулы, или вследствие одновременных изменений, чаще всего воспалительного характера, и в дерме – дермо-эпидермальные папулы. Остроконечные папулы наблюдаются, если патологический процесс локализуется вокруг воронки волосяного фолликула (фолликулярные папулы) В центре таких папул обнаруживается волос или роговая пробочка. Цвет папул может быть различен: чаще встречаются папулы различных оттенков красного цвета (воспалительные папулы), иногда – серовато-желтого (эпидермальные папулы) или цвета нормальной кожи.

При ряде заболеваний папулы имеют наклонность к периферическому росту или слиянию между собой. В результате этого образуются значительной величины, слегка возвышающиеся над уровнем нормальной кожи бляшки. Поверхность их может быть ровной, со сглаженным кожным рисунком; иногда, наоборот, рисунок кожи на поверхности бляшек выражен очень резко, кожа при этом имеет вид как бы шагреневой. Подобное состояние принято обозначать как лихенификацию.

В отдельных случаях папулы, разрастаясь периферически, в центральной части рассасываются; это приводит к образованию кольцевидных папул.

Бугорок (tuberculum). Бугорки возникают в результате развития в дерме ограниченных очагов продуктивного воспаления типа инфекционной гранулёмы. Они представляют собой небольшие образования, то несколько возвышающиеся над уровнем кожи, то заложенные в уровень с нею, величиной от просяного зерна до горошины. Консистенция их плотная, тестоватая или мягкая; цвет от буровато-красного до застойно-синюшного. В дальнейшем бугорки или распадаются с образованием язвы, или постепенно уплощаются и разрешаются. На их месте остаются стойкие изменения кожи в форме рубца или рубцовой атрофии. Эта особенность, объясняющаяся характером формирующею бугорок воспалительного инфильтрата (инфекционная гранулёма), отличает их от узелков, с которыми они в начале своего развития имеют большое сходство. Бугорки, как правило, возникают в большем или меньшем количестве лишь на ограниченных участках кожного покрова, причем или группируются, располагаясь близко друг к другу, или, постепенно сливаясь, образуют сплошной, резко ограниченный инфильтрат. Высыпание бугорков наблюдается при некоторых хронических инфекционных заболеваниях, таких, как туберкулёз, сифилис и др.

Узел (nodus). Узел представляет собой крупное, величиной от лесного ореха до куриного яйца и более шаровидное или овоидное, более или менее плотное образование, расположенное в подкожной клетчатке и глубоких слоях дермы. Узлы или возвышаются над уровнем кожи, или определяются в её толще при пальпации. Они могут быть следствием различных патологических процессов. Нередко узлы возникают в результате развития в

коже воспалительного процесса. Общим для таких воспалительных узлов является то, что кожа над ними окрашена в различные оттенки красного цвета. Узлы, обусловленные острым воспалением, характеризуются нерезкими контурами, пастозной консистенцией и склонностью к сравнительно быстрому разрешению. Узлы, возникающие вследствие хронического воспаления, отличаются плотностью, чёткой ограниченностью от окружающих тканей и длительным течением (в отдельных случаях возможно обызвествление узлов, что придает им чрезмерную плотность). Для узлов, являющихся следствием специфического воспаления (инфекционные гранулёмы при туберкулёзе, сифилисе и др.), характерна, помимо плотности и резкой ограниченности, склонность к распаду с образованием язв (иногда узлы замещаются соединительной тканью формирующей рубец без предварительного изъязвления).

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Вторичное пятно. Образуется вторичное пятно вследствие гипер- или гипопигментации на месте разрешения некоторых, преимущественно воспалительных, процессов. Вторичные гипер пигментации могут возникать в результате избыточного образования кожного пигмента меланина или отложения в коже кровяного пигмента гемосидерина. Вторичные пятна, причиной образования которых является уменьшение содержания меланина в коже (гипопигментация), носят название лейкодермы.

Чешуйка (squama). В норме постоянное, физиологическое отторжение отживших роговых пластинок происходит незаметно для невооруженного глаза. При многих кожных заболеваниях наблюдается повышенное образование таких пластинок, которые, накапливаясь на поверхности кожи, отделяются в виде заметных для глаза чешуек. Этот процесс называется шелушением. Иногда чешуйки очень мелкие. Такое нежное шелушение принято называть отрубевидным. В других случаях чешуйки имеют вид пластинок разной величины. Данное шелушение называют пластинчатым. При некоторых дерматозах роговой слой отшелушивается очень крупными пластами. Чаще всего шелушение возникает вторично, как следствие другого, первично развившегося патологического процесса. В отдельных случаях оно может быть первичным изменением кожи, например при ихтиозе (рыбья чешуя).

Причиной шелушения является образование неполноценных клеток рогового слоя, которое носит название паракератоза и гистологически выражается в отсутствии в эпидермисе зернистого слоя и наличии в роговых пластинках остатков ядер. Паракератоз развивается только вторично и исключительно на фоне воспалительных изменений кожи.

В ряде случаев чешуйки образуются в результате чрезмерного развития клеток рогового слоя – гиперкератоза (несмотря на отсутствие гистологических изменений, образование клеток рогового слоя в этих случаях отличается от физиологического и заключается в пока ещё не

изученных биохимических свойствах рогового вещества), при этом они с трудом удаляются с поверхности кожи. Наслоение плотных сухих роговых масс восковидно-желтого или сероватого цвета называют кератозом (например, мозоли).

Эрозия (erosio). Эрозией называется поверхностное нарушение целости эпителиального покрова кожи. Возникают эрозии в результате вскрытия полостных образований (пузыря, пузырька, гнойничка) или нарушения питания эпидермиса, вызванного образованием в дерме клеточного инфильтрата, повреждающего кровеносные и лимфатические сосуды верхних отделов соединительной ткани. Эрозии имеют розовый или красный цвет и влажную, мокнущую поверхность.

Величина и форма эрозий зависят от первичных изменений, которые предшествовали их образованию. Эрозии, образовавшиеся после вскрытия пузырей, имеют значительную величину и правильные круглые или овальные очертания. По краю их можно обнаружить обрывки эпидермиса –остатки покрышки пузыря. Эрозии после вскрывшихся пузырьков представляются небольшими, иногда почти точечными (микроэрозии), и нередко обнаруживаются лишь по отделяющемуся с их поверхности серозному экссудату. В тех случаях, когда мелкие эрозии сливаются, образуется эрозия значительной величины, отличающаяся мелкофестончатыми очертаниями. Эрозии, развившиеся на поверхности папул, имеют несколько приподнятое над уровнем кожи основание. Таким образом морфологические особенности эрозий позволяют установить характер тех первичных патологических изменений, которые вызвали их образование. Представляя собой нарушение целости только эпителиального покрова, эрозии заживают путём эпителизации, не оставляя стойких изменений.

Экскориация (excoriatio). Это повреждение кожи возникает в результате механической травмы, чаще всего расчеса при зудящих заболеваниях. Характеризуется нарушением целости не только эпидермиса, но и сосочкового слоя дермы. Чаще всего имеет линейную форму.

Трещина (fissura, rhagas). Трещина – это надрыв кожи линейной формы, проникающий только через эпидермис или также и через поверхностные слои дермы. Трещины возникают от растяжения кожи при сухости её рогового слоя, а также при утрате эластичности кожи в результате длительной воспалительной инфильтрации. Образуются они преимущественно в кожных складках. Глубокие трещины очень болезненны и легко кровоточат. Трещина и экскориация (ссадина) могут быть не только вторичными, но и первичными.

Язва (ulcus). Язвой называют глубокий дефект кожи –дермы и подкожной клетчатки, образовавшийся вследствие распада развившегося здесь первичного патологического процесса. Этим язвы отличаются от ран, при которых нарушение целости всегда вызвано травматическим повреждением нормальных тканей. Исключение представляют так называемые трофические язвы, образующиеся в результате первичного

некроза до того видимо здоровых тканей вследствие трофических расстройств.

К образованию язв могут вести: гнойное воспаление кожи, пролиферативное, в частности специфическое, воспаление (инфекционные гранулёмы –бугорки, гуммы), злокачественные новообразования. При диагностике язвенных поражений следует прежде всего обращать внимание на края язвы, нередко сохраняющие остатки основного патологического процесса, а также на дно язвы и характер отделяемого, свидетельствующие о том процессе, который привел к разрушению тканей (гнойное расплавление, некроз). Так, отёчные, мягкие края при наличии разлитой гиперемии и гнойного отделяемого свидетельствуют о гнойном воспалительном процессе. Резко ограниченный плотный инфильтрат и застойная гиперемия по периферии характерны для язв, образовавшихся вследствие распада инфекционных гранулём. Плотный инфильтрат вокруг язвы без воспалительных явлений заставляет предположить новообразование. Язвы заживают путём образования рубца.

Корка (crusta). Корка образуется от засыхания на коже серозного экссудата, гноя, крови. Наслаиваясь на поверхности кожи, корки могут возвышаться над её уровнем. Свежие корки рыхлы и легко удаляются более старые ссыхаются и становятся плотными. Корки, образовавшиеся от высыхания серозного экссудата, имеют медово-жёлтый цвет, гнойного – зеленовато-серый, кровянистого – черновато-бурый. Наблюдаются смешанные, серозно- или гнойно-кровянистые корки. По цвету, величине и форме корок можно определить характер первичных патологических изменений, которые привели к их образованию. Так, медово-жёлтые корки возникают в результате ссыхания пузырей и пузырьков, гнойные – вследствие ссыхания пустул. Кровянистые корки заставляют предполагать глубокое повреждение тканей кожи.

Рубец (cicatrix). Рубцом называют новообразованную ткань кожи, развившуюся после распада или разрушения ткани. Внешне (по величине и форме) рубец соответствует предшествовавшему поражению кожи. Вначале он окрашен в розовый цвет, но затем становится белым, нередко окружен пигментной каемкой. Значительно реже рубец представляется пигментированным. Поверхность рубца обычно гладкая, ровная, лишенная кожного рисунка, реже неровная, бахромчатая, с перемычками и небольшими карманами. Рубец располагается на одном уровне с окружающей здоровой кожей или ниже её уровня, нередко будучи спаян с подлежащими тканями (кости, мышцы). Рубцовая ткань по консистенции может быть плотнее здоровой кожи. Такие рубцы нередко возвышаются над её уровнем –так называемые гипертрофические, или келоидные, рубцы. В других случаях ткань рубца представляется истонченной и при сдавливании её между пальцами собирается в тонкие складочки наподобие папиросной бумаги. Такие рубцы называются атрофическими.

Изменения кожи, похожие как клинически, так и гистологически на а трофические рубцы, но развивающиеся без предшествующего

изъязвления после некоторых хронических воспалительных процессов, носят название рубцовой атрофии.

Вегетации (vegetationes). Вегетации имеют вид ворсинчатых разрастаний, придающих поражённому участку неровный бугристый вид, и напоминают петушиные гребешки. Поверхность вегетации покрыта утолщенным роговым слоем или, наоборот, лишена его – эрозирована. В первом случае вегетации представляются сухими, жесткими, окрашенными в пепельно-серый цвет. Эрозированные вегетации сочные, мягкие, окрашены в красный цвет, отделяют с поверхности серозную или серозно-гнойную жидкость и легко кровоточат. Вегетации представляют собой разрастания сосочков кожи, иногда древовидные, обычно сопровождающиеся утолщением шиповатого слоя эпидермиса, в частности межсосочковых эпидермальных отростков. Они образуются или первично, или вторично –на поверхности папул, эрозий, воспалительных инфильтратов.

Лихенификация (lichenificatio). Лихенификацией (лихенизацией) принято называть изменения кожи, характеризующиеся резкой выраженностью кожного рисунка, придающей коже вид шагреневой. Кожа на поражённых участках уплотнена и сухая, нередко покрыта мелкими отрубевидными чешуйками. Цвет её на поражённых участках то розовый, то синюшно-красный, то пестрый. Лихенификация может развиваться или первично под влиянием длительного раздражения кожи при расчесах, или вторично на фоне различных воспалительных инфильтратов. Явления лихенификации объясняются развитием акантоза, т. е. гипертрофии шиповатого слоя эпидермиса со значительным увеличением межсосочковых эпителиальных отростков, которые глубоко внедряются в дерму, а также одновременным удлинением сосочков в сочетании с хронической воспалительной инфильтрацией верхних отделов дермы.

Исследуя при осмотре больного морфологические элементы, нужно обращать внимание на их распространённость, локализацию, нередко типичную для отдельных клинических форм кожных заболеваний, а также на взаимное соотношение элементов (сыпь рассеянная, диссеминированная, или сгруппированная, склонная к слиянию).

Большое значение имеет пальпация отдельных элементов, при которой определяются их консистенция; то более плотная, то более мягкая по сравнению с окружающей здоровой кожей, а также глубина их залегания.

Уточнению природы морфологических элементов нередко помогает диаскопия –надавливание на поражённую поверхность кожи часовым стеклом или стеклянным шпателем. Диаскопия позволяет отличить эритематозную окраску от геморрагической, выявить стойкое расширение сосудов (телеангиэктазии), определить устранением розового воспалительного фона своеобразную коричневую окраску (симптом яблочного желе), свойственную волчаночным бугоркам, обусловленную наличием в воспалительном инфильтрате большого количества эпителиоидных клеток.

При диагностике шелушащихся поражений кожи рекомендуется

прибегать к методу послойного поскабливания (скальпелем). Этот метод позволяет уточнить характер шелушения (более рыхлое при паракератозе, с трудом удаляемое при гиперкератозе), а также выявить изменения эпидермиса, не видимые при простом осмотре (наличие скрытых пузырьков в толще эпидермиса).

Метод поскабливания дает возможность выявить повышенную лом кость капилляров сосочкового слоя кожи в очаге поражения, что выражается в появлении точечных или разлитых кровоизлияний.

Для уточнения диагноза инфекционных заболеваний нередко приходится прибегать к бактериоскопическому и бактериологическому (посевы) исследованиям патологического материала, взятого с поражённых участков кожи (чешуек, волос, покрышек либо содержимого пузырей или пузырьков, отделяемого с поверхности эрозий или язв). Особое значение подобного рода исследования имеют при диагностике грибковых поражений кожи, при которых микроскопическое исследование волос и чешуек и посев их на питательные среды позволяют быстро установить этиологический диагноз, а также при диагностике венерических болезней, при которых в отделяемом с поверхности эрозий и язв можно обнаружить возбудителей соответствующих заболеваний. В редких случаях с той же целью приходится прибегать к прививке патологического материала животным (например, прививка поражённой ткани морским свинкам для уточнения диагноза туберкулёза и др.).

В тех случаях, когда диагноз не может быть точно установлен клинически, производят биопсию и гистологическое исследование поражённых тканей.

Наконец, для уточнения диагноза некоторых форм кожных заболеваний изучение морфологических изменений должно быть дополнено определением функционального состояния кожного покрова. В ряде случаев имеет значение определение функционального состояния (возбудимости) сосудисто-нервного аппарата кожи, осуществляемое путём исследования дермографизма, позволяющего судить о характере местных сосудистых реакций. Для одних заболеваний характерен белый, для других – розовый дермографизм. Дермографизм определяется нанесением на кожу штрихов пальцем или тупой палочкой, а точнее при помощи особого аппарата дермографа (дозированное давление).

Для уточнения диагноза при аллергических заболеваниях кожи, а также для подтверждения диагноза некоторых инфекционных заболеваний (туберкулёз и др.) широко пользуются кожными пробами. Такие пробы позволяют выявить повышенную чувствительность кожи к определенным аллергенам (различные химические вещества, продукты питания, бактериальные аллергены и т. п.).

Различают аппликационные (накожные) пробы (тесты), тесты уколом и скарификационные, при которых повреждается эпидермис, и интрадермальные (внутрикожные) тесты.

Наибольшее практическое значение имеют аппликационные пробы.

Эти пробы проводят компрессным (лоскутным) методом: предполагаемый аллерген в минимальном количестве и концентрации наносят на кожу в виде компресса. На сгибательную поверхность предплечья или плеча накладывают сложенный в несколько слоев кусочек марли размером 2X2 см, смоченной водным раствором или взвесью соответствующего аллергена в воде. Марлю покрывают тонкой клеенкой несколько больших размеров, укрепляют на коже липким пластырем и прибинтовывают. Результаты оценивают через 24 ч, иногда через 48 ч. Можно пользоваться и капельным методом: по одной капле раствора испытуемого вещества в этиловом спирте в разных концентрациях наносят на непоражённую кожу живота. Спирт испаряется, а нанесенное вещество остается на коже. Реакция учитывается через 24-48ч. Как при первом, так и при втором методе положительная реакция у разных больных имеет разную степень выраженности и характеризуется или покраснением кожи (эритема), или краснотой и отёком, или образованием пузырьков и пузырей. Более чувствительный скарификационно-компрессный метод (компрессная проба на участке кожи, лишенном рогового слоя). Помимо компрессного и капельного методов, применяются так называемые камерные и пленочные методы.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ

При лечении больных следует исходить из основного положения что любое поражение кожи не является только местным патологическим процессом, а всегда в большей или меньшей степени обусловлено общими изменениями в организме, а также в отдельных его органах или системах.

Поэтому при лечении большинства больных нельзя ограничиваться только местной (наружной) терапией поражённых участков кожи, а необходимо назначать также общее лечение. Последнее может быть направлено на устранение или непосредственной причины кожного поражения, или патогенетических и предрасполагающих к заболеванию факторов. Надо иметь в виду, что применяемое при заболеваниях кожи наружное медикаментозное лечение во многих случаях отнюдь не является исключительно местным, так как оно оказывает и общее действие на организм больного.

ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ

Для общего лечения кожных больных приходится пользоваться почти всем арсеналом лекарственных средств и методов, применяемых в терапии внутренних болезней. Приводим некоторые средства и методы общей терапии, наиболее широко применяемые при различных кожных болезнях.

Средства воздействия на нервную систему. Широко используются

различные седативные средства, препараты брома (бромид натрия, бромкамфора), валерианы и т. д., а также нейроплегические средства, так называемые транквилизаторы (аминазин, триоксазин, мепротан и др.). Показанием к их назначению является состояние повышенной возбудимости, чаще у больных, страдающих выраженными субъективными расстройствами, зудом.

При тех же показаниях в отдельных случаях полезна терапия сном, она проводится методом нормализации и удлинения физиологического сна и состоит в назначении снотворных средств и в условнорефлекторном воздействии путём создания соответствующей обстановки (полная тишина, мигающий синий цвет и т. д.). Рекомендуется гипнотический сон, а также электросон.

Широко применяются соли кальция (хлорид, глюконат, лактат и др.), оказывающие влияние на вегетативную (симпатическую) нервную систему. Одна из особенностей препаратов кальция –действие их, нормализующее проницаемость, «уплотняющее» стенки кровеносных и лимфатических капилляров. Поэтому они показаны в качестве средств симптоматической терапии при лечении различных островоспалительных заболеваний кожи.

Препараты кальция применяются per os и в виде внутривенных инъекций (10% водный раствор хлорида кальция или глюконата). При внутривенном введении эти препараты оказывают рефлекторное стимулирующее действие на центральную нервную систему. Это действие, по-видимому, возникает в результате раздражения рецепторов стенок кровеносных сосудов и выражается, в частности, в нормализующем влиянии на изменённую реактивность организма. Поэтому препараты кальция показаны при различных аллергических заболеваниях кожи (неспецифическая десенсибилизирующая терапия).

По тем же показаниям применяются в форме внутривенных инъекций 30% водный раствор тиосульфата натрия, оказывающий также антитоксическое действие.

Антигистаминные средства. В патогенезе некоторых кожных заболеваний, преимущественно аллергических, играют большую роль гистамины и вещества гистаминоподобного действия. Основными проявлениями реакций с их участием являются эритема и отёк, обусловленные расширением сосудов и повышением их проницаемости, а также появление резкого зуда. Эти симптомы снимаются антигистаминными препаратами, к которым относятся димедрол, назначаемый 2-3 раза в день по 0,025-0,05 г в таблетках или по 1 мл 1% раствора внутримышечно; дипразин (пипольфен) –по 0,025 г в таблетках (после еды) или по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно; супрастин – по 0,025 г в таблетках (во время еды) или по 1 мл 2% раствора внутримышечно; диазолин –по 0,05-0,1 г в драже (после еды). При наружном применении димедрол оказывает анестезирующее действие, поэтому его назначают в качестве местного противозудного средства.

При ряде аллергических заболеваний, сопровождающихся снижением гистаминопексии, т. е. способности сыворотки крови связывать гистамин, эффективен гистаглобулин (гистаглобин). Его вводят подкожно по 1-3 мл с интервалом в 3-4 дня, на курс 4-10 инъекций.

Стимулирующая терапия. Сущность её заключается в повышении физиологических функций органов и систем, активировании защитных механизмов организма (повышение титра иммунных тел, фагоцитарного индекса). Из разнообразных методов неспецифической стимуляции широкое применение имеет аутогемотерапия Кровь, взятую стерильным шприцом из локтевой вены больного, вводят в толщу ягодичных мышц. Инъекции повторяют с промежутками в 1-2 дня в дозах от 3-5 до 10-15 мл. В отдельных случаях применяются гемотрансфузии (по 100-250 мл.).

К методам стимулирующей терапии относится и лихорадочная (пирогенная) терапия, осуществляемая путём введения пирогенных веществ, в частности пирогенала или продигиозана (микробные липополисахариды). Пирогенал вводят внутримышечно с постепенным повышением дозы от 25 до 1000 МИД через 2-3 дня.

Методом неспецифической стимуляции является лечение биогенными стимуляторами (инъекции экстракта алоэ, экстракта плаценты), а также гамма-глобулином.

Витамины играют значительную роль в терапии больных. Они абсолютно показаны при тех кожных поражениях, которые развиваются в результате недостатка в организме соответствующих витаминов (авитаминозы и гиповитаминозы). Многие из них в силу присущих им фармакологических свойств с успехом применяются и при нормальном балансе витаминов.

Терапевтическое значение витамина С (аскорбиновая кислота) заключается в его способности повышать сопротивляемость организма инфекциям, регулировать окислительно-восстановительные процессы, оказывать детоксицирующее и десенсибилизирующее действие. Кроме, того, витамин С улучшает функцию кроветворения, повышает свертываемость крови, влияет на состояние межуточного вещества соединительной ткани, а также задерживает образование кожного пигмента меланина. Показаниями к его применению являются: инфекционные, токсические и аллергические заболевания кожи и поражения кожи, характеризующиеся геморрагическими явлениями и повышенным образованием пигмента.

Аскорбиновую кислоту назначают внутрь по 0,1-0,3 г 3 раза в день или в форме концентрата витамина С, настоя из плодов шиповника или хвойных игл и пищи, богатой этим витамином (свежие овощи, ягоды, фрукты); внутримышечно и внутривенно по 1-2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты ежедневно или через день.

Витамины группы Р нормализуют проницаемость стенок кровеносных сосудов и предупреждают их ломкость. Ввиду этого препараты витамина Р применяются при лечении тех больных, у которых развитие дерматоза связано с повышением проницаемости и ломкости сосудов (геморрагический синдром). Назначают рутин внутрь по 0,02-0,05 г 3 раза в день.

Из витаминов группы В широкое применение нашли витамины B1 и PP. Витамин B1 (тиамин) –противоневритический витамин, оказывает обезболивающее действие и уменьшает зуд. Обладает способностью снижать воспалительную реакцию кожи. Назначают внутрь по 0,01-0,02 г 2-3 раза в день или внутримышечно по 0,5-1,0 мл 5-6% водного раствора.

Витамин РР (никотиновая кислота), помимо специфического этиотропного лечебного действия при пеллагроидных состояниях, оказывает разнообразное фармакологическое действие. В дерматологической практике наиболее важным являются сосудорасширяющий и противозудный эффекты никотиновой кислоты. В связи с этим она применяется при кожных заболеваниях, характеризующихся спастическим состоянием артериальных сосудов, и зудящих дерматозах. Назначают витамин РР внутрь по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день после еды (прием натощак нередко вызывает чрезмерную общую сосудистую реакцию) или внутривенно по 2-5 мл 1% раствора.

Другие витамины комплекса В, в частости витамин B2 (рибофлавин), B6 (пиридоксин), B12 (цианокобаламин), B5 (пантотенат кальция), фолиевая кислота, B15 (пангамат кальция) применяются в дерматологической практике лишь по частным показаниям.

Витамин А (ретинол) оказывает нормализирующее действие на состояние эпидермиса, в частности регулирует образование клеток рогового слоя. Он показан при кожных поражениях, характеризующихся гиперкератозом. Витамин А назначают внутрь в форме концентрата из расчета 50000-100000 ME в сутки. Суточная доза делится на две разовые. Лечение проводится в течение 2-3 месяцев. Целесообразно также (особенно детям) назначать рыбий жир.

Антибиотики. При кожных заболеваниях инфекционной этиологии широко применяются антибиотики, в частности группы пенициллина. Вводят антибиотики внутримышечно в изотоническом растворе хлорида натрия по 50000-100000 ЕД через каждые 3 ч или в форме дюрантных препаратов – экмоновоциллина (2 раза в сутки по 150000-300000 ЕД), а также бициллина-1, 3, 5 по 1200000 ЕД 1 раз в 5-7 дней. Рекомендуется введение пенициллина с аутокровью по следующей методике: 150000-200000 ЕД бензилпенициллина растворяют в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия; раствор набирают в шприц, где смешивают с 2-3 мл крови, взятой из локтевой вены больного; вводят внутримышечно с интервалами 10-12 ч. При резистентности микрофлоры к биосинтетическим пенициллинам эффективны их полусинтетические препараты: оксациллин, метициллин, ампициллин и др., а также препараты группы цефалоспоринов. Широкое применение находят антибиотики других групп: хлортетрациклин и тетрациклин назначают внутрь по 200 000 ЕД на приём, от 600000 до 1000000 ЕД в сутки, эритромицин - по 100000-250000 ЕД на приём, до 1000000-1500000 ЕД в сутки; олеандомицин и олететрин – по 250000 ЕД 4-6 раз в сутки. Другие антибиотики применяются реже (см. отдельные нозологические формы). При лечении заболеваний, вызванных

растительными микроорганизмами (грибами) применяются нистатин (по 250000-500000 ЕД на приём, 1500000-3000000 ЕД в сутки), гризеофульвин (по 0,125 г 4-8 раз в день), леворин и др.

Гормонотерапия. Гормональными препаратами пользуются или как средством для проведения заместительной терапии, когда непосредственной причиной или предрасполагающим фактором развития кожного поражения является гипофункция той или иной железы внутренней секреции, или как средством, обладающим специфическими фармакодинамическими свойствами.

С последней целью применяются: адреналин – гормон мозгового вещества надпочечников, повышает тонус симпатической нервной системы и оказывает сосудосуживающее действие; тиреоидин – гормон щитовидной железы, повышает обменные процессы (белковый, жировой, водный); паратиреоидин – гормон паращитовидных желез, регулирует кальциевый и фосфорный обмен в организме и оказывает десенсибилизирующее действие при некоторых аллергических заболеваниях; гормоны мужских и женских половых желез и др.

За последние годы в терапии некоторых особо тяжёлых кожных заболеваний находят широкое применение гормоны коры надпочечников, так называемые кортикостероиды – гидрокортизон и кортизон и их синтетические аналоги: преднизолон, триамцинолон (полькортолон), дексаметазон (дексазон), обладающие большей активностью и оказывающие меньшее побочное действие. Эти гормональные препараты относятся к группе глюкокортикоидов. Они обладают разносторонними свойствами. Особенно важное практическое значение, на котором основано их терапевтическое применение, имеет противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие их. Используемые как симптоматические средства, эти препараты позволяют при ряде тяжёлых заболеваний быстро улучшать общее состояние больного. Однако в. большинстве случаев оказываемый ими терапевтический эффект является временным, и с прекращением введения препаратов состояние больного вновь ухудшается. Поэтому добившись стабилизации болезненного процесса, приходится длительное время назначать небольшие, так называемые поддерживающие, дозы.

Глюкокортикоиды влияют на углеводный, белковый, водно-солевой и отчасти жировой обмен. Они способствуют накоплению углеводов в печени, повышают содержание сахара в крови, увеличивают выделение азота с мочой. Под их влиянием изменяется картина белой крови, развивается эозинопения, лимфопения и нейтрофилез. При длительном применении отмечается повышение свертываемости крови и протромбинового индекса. Иногда развивается эйфория.

При длительном применении препаратов в больших дозах наряду с положительным терапевтическим эффектом наблюдается отрицательное действие, выражающееся в возникновении ряда осложнений. Наиболее частыми из них являются:

1) уменьшение выделения воды и ионов натрия и хлора, что ведет к образованию отеков и увеличению выделения калия. В связи с этим рекомендуется во время лечения кортикостероидами назначать диету с низким содержанием поваренной соли и вводить соли калия (Sol. kalii chloridi 10% по столовой ложке 3 раза в день либо ацетат, оротат калия, панангин);

2) повышение содержания сахара в крови и появление его в моче (диабетогенное действие);

3) развитие синдрома Иценко-Кушинга, характеризующееся увеличением массы тела и избыточным содержанием жира на лице (лунообразное лицо), над ключицами, на верхней части спины,

4) гипертензия,

5) повышение протромбинового индекса, что может привести к тромбозу сосудов, в частности головного мозга,

6) развитие пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение их и желудочные кровотечения;

7) остеопороз.

Следовательно, лечение кортикостероидами надо проводить с осторожностью, тщательно наблюдая за больными, проводя соответствующие исследования и назначая корригирующую терапию.

Следует также иметь в виду, что кортикостероиды, угнетая выработку антител (на этом основано их антиаллергическое действие), а также снижая фагоцитарную активность лейкоцитов и продукцию глобулинов, понижают сопротивляемость организма инфекции и при длительном применении могут вызвать активизацию латентных инфекций или возникновение новых, нередко протекающих с маловыраженной к типической симптоматикой. Особенно настороженным надо быть при назначении кортикостероидов больным с туберкулёзной инфекцией.

Наконец, необходимо помнить о том, что длительное лечение кортикостероидами может привести к угнетению функции коры надпочечников. Это состояние является временным и обратимым, но восстановление функции происходит медленно. Поэтому лечение кортикостероидами не следует прекращать быстро, обрывая его на больших дозах, надо снижать их постепенно.

Средняя суточная доза преднизолона 20-30 мг, однако при некоторых тяжёлых кожных заболеваниях лечение начинают с более высоких, «ударных», доз –60-80 мг. По мере затихания процесса дозу постепенно снижают до минимальной поддерживающей, индивидуальной для каждого больного (5-10 мг).

При назначении кортикостероидов и вычислении необходимой дозы следует учитывать следующие сравнительные показатели их фармакологической активности: одна таблетка кортизона (25 мг) по активности соответствует одной таблетке преднизолона (5 мг), одной таблетке триамцинолона (4 мг) и одной таблетке дексаметазона (0,5 мг).

Противопоказаниями к применению кортикостероидов являются: гипертоническая болезнь, диабет, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Иценко-Кушинга, нервно-психические заболевания органического и функционального характера, тромбоэмболическая болезнь.

Помимо общего действия, кортикостероиды оказывают противовоспалительное и противозудное действие и при местном их применении. Поэтому они широко (особенно фторированные производные) используются для наружного лечения ряда воспалительных заболеваний кожи в виде мазей и кремов.

Диетотерапия. Возникновение ряда заболеваний кожи может быть связано с нарушением обмена веществ, заболеваниями пищеварительных органов, пищевыми интоксикациями, а иногда и с повышенной чувствительностью к отдельным пищевым веществам. В таких случаях нередко применяется диетотерапия. Диета назначается по индивидуальным показаниям в зависимости от характера заболевания пищеварительных органов или нарушений обмена, а иногда и при отсутствии патологических изменений обмена или пищеварительных органов Так, при, аллергических заболеваниях рекомендуется диета с ограничением углеводов, оказывающая десенсибилизирующее действие. При острых воспалительных процессах, особенно экссудативных, эффективна бессолевая диета. При заболеваниях, сопровождающихся зудом, больным запрещается употребление в пищу консервов, копченостей, мясных бульонов, жареного мяса и других блюд, богатых экстрактивными веществами, а также пряностей, шоколада, крепкого кофе, чая, алкогольных напитков. Больным, склонным к полноте, для повышения обменных процессов при хронически протекающих у них воспалительных поражениях кожи назначают разгрузочные дни (1-2 раза в неделю) При подозрении на то, что кожное поражение является проявлением пищевой аллергии, применяется так называемая исключающая диета, при которой последовательно исключают из пищевого рациона отдельные продукты; это нередко позволяет установить аллерген и, устранив его, излечить больного.

НАРУЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Наружное лечение больных с дерматозами преследует различные цели. В одних случаях оно может быть направлено на устранение непосредственной причины заболевания (например, назначение дезинфицирующих средств при поверхностных инфекционных и паразитарных поражениях кожи), в других –на защиту поражённых участков кожи от внешних раздражающих влияний. Чаще всего применяется симптоматическая наружная терапия, направленная на устранение и разрешение развившихся в коже патологических изменений или сопутствующих им субъективных расстройств. Применяя наружную терапию, следует учитывать, что как нормальная, так и патологически изменённая кожа обладает слабой резорбционной способностью. Между тем при лечении многих заболеваний кожи оказывается необходимым создать условия для проникновения лекарственных веществ в глубокие слои кожи Поэтому применяются особые лекарственные формы, позволяющие, с одной

стороны, использовать фармакологические средства в различных концентрациях, с другой – регулировать глубину проникновения их в кожу.

Таким образом, для получения положительного результата от наружной терапии необходимо правильно выбрать не только фармакологическое средство и его концентрацию, но и лекарственную форму его применения.

Наиболее часто употребляются следующие формы наружного применения лекарственных средств: раствор (водный и спиртовой), пудра, взбалтываемая взвесь, паста, мазь, пластырь и лак.

Растворы. Часто лекарственные вещества, преимущественно противовоспалительные, вяжущие и дезинфицирующие, применяются в форме водных или спиртовых растворов.

Действие лекарственных веществ в виде водных растворов во многом зависит от способа их применения. Чаще всего они употребляются в виде примочки, влажновысыхающей повязки и согревающего компресса. При назначении примочек на поражённый участок кожи накладывают сложенный в 4-5 слоев кусок марли или другой мягкой ткани, смоченной в охлажденном растворе. По мере согревания её через каждые 10-15 мин вновь смачивают. Такая процедура продолжается 1-1,5 ч, после чего делают перерыв на 1-2 ч. Вследствие испарения воды примочки резко охлаждают кожу и вызывают сужение кровеносных сосудов. Учитывая это, их назначают при островоспалительных поражениях кожи, характеризующихся активной гиперемией, отёком, мокнутием.

Влажновысыхающая повязка применяется следующим образом: сложенную в 4-5 слоев марлю, смоченную в соответствующем растворе, накладывают на поражённый участок кожи, покрывают тонким слоем гигроскопической ваты и прибинтовывают. Повязку меняют по мере её высыхания, обычно через 3-4 ч. Медленно испаряющаяся жидкость охлаждает кожу и тем самым, как и примочка, только менее активно, способствует стиханию симптомов острого воспаления. Влажновысыхающие повязки показаны при лечении подострых воспалительных процессов, сопровождающихся мокнутием.

Согревающие компрессы действуют на кожу влажным теплом и применяются главным образом при лечении хронических воспалительных процессов. Вызывая активную гиперемию, они повышают обменные процессы на поражённом участке кожи и способствуют разрешению воспалительного инфильтрата.

Спиртовые растворы преимущественно дезинфицирующих (например, анилиновые красители) и противозудных средств применяются в форме смазываний и обтираний. Растворы готовят на 70% спирте. Следует иметь в виду, что спирт сам по себе оказывает на кожу дезинфицирующее, противозудное, обезжиривающее и высушивающее действие.

Пудра. В форме пудр (присыпок) используются минеральные или растительные порошкообразные вещества, химически нейтральные.

Из минеральных веществ в состав пудр вводят чаще всего тальк –

силикат магния (Talcum) и окись цинка (Zinci oxydum), из растительных – крахмал, чаще всего пшеничный (Amylum tritici). Нередко применяются сочетания из нескольких порошков.

Нанесенная на кожу пудра благодаря своей гигроскопичности высушивает и обезжиривает ее; кроме того, усиливая теплоотдачу, охлаждает кожу и вызывает сужение поверхностных сосудов ее. Учитывая эти свойства, пудрами пользуются для лечения острых воспалительных процессов кожи, выражающихся в активной гиперемии, отеке и ощущении жара и зуда. При островоспалительных процессах, сопровождающихся мокнутием, применение пудры противопоказано; так как, смешиваясь с экссудатом, она образует корки, раздражающие кожу и усиливающие воспалительный процесс. Назначают пудру для высушивания кожи при повышенном сало- и потоотделении. При повышенной потливости, особенно в кожных складках, не следует употреблять крахмал, так как, подвергаясь брожению, он образует клейкую массу, вызывающую раздражение кожи.

Взбалтываемые взвеси. Отрицательной стороной применения пудр является то, что они быстро осыпаются с поверхности кожи. Значительно удобнее пользоваться взбалтываемыми взвесями – «болтушками», которые состоят из тех же порошков, взвешенных в воде с глицерином. После испарения воды порошки остаются на коже тонким равномерным слоем и благодаря глицерину удерживаются на протяжении многих часов. Действие взбалтываемых взвесей и показания к их применению те же, что и для пудр.

Rp.: Zinci oxydi

Talci aa 20,0

Glycerini 20,0 ml

Aq. destillatae 40,0 ml

M.D.S. Наружное Перед употреблением взбалтывать.

Паста. Паста представляет собой смесь жировых или жироподобных веществ с индифферентными порошками (окись цинка, тальк, крахмал и др.) в равных весовых частях. Официнальная цинковая паста (Pasta Zinci) имеет следующую пропись: Zinci oxydi, Amyli tritici aa 10,0, Vaselini 20,0.

Уменьшая количество порошков, можно изготовлять мягкие пасты. Обладая, благодаря наличию порошков гигроскопичностью, пасты высушивают кожу, понижают её температуру и вызывают сужение сосудов, Наличие жировых веществ в пасте придает ей свойство смягчать роговой слой и делать его более проницаемым для лекарственных веществ, однако в значительно меньшей степени, чем мази. Вследствие этого фармакологические вещества, применяемые в пасте, оказывают лишь поверхностное действие. Пасты показаны для лечения главным образом подострых воспалительных процессов кожи, не сопровождающихся мокнутием.

Благодаря густой консистенции пасты хорошо удерживаются на коже, особенно если поверх пасты просыпается индифферентная пудра (например,

тальк), и защищают поражённые участки кожи от внешних раздражающих воздействий. Реже поверх пасты накладывают повязку. Пасты не следует назначать на участки кожи, густо покрытые волосами.

Наложенную на кожу пасту удаляют ватой, смоченной растительным маслом.

Мазь. Мазь представляет собой соединение действующего лекарственного вещества с жировой основой. В качестве основы используются животные жиры, жироподобные вещества, а также сложные смеси из плотных жировых веществ (воск, спермацет) и растительных масел. Жировые и жироподобные вещества должны быть химически нейтральными, чтобы не вызывать раздражения кожи, и обладать мягкой, эластичной консистенцией, которая не изменялась бы под влиянием температуры тела. При этих условиях мазь равномерно распределяется на поверхности кожи, образуя нежный защитный покров. Из животных жиров применяется ланолин (Lanolinum) – жировое вещество, добываемое из овечьей шерсти. Обладая густой консистенцией, ланолин в качестве мазевой основы используется в смеси с вазелином или растительными маслами. Ланолин не прогоркает и даже при длительном хранении остается химически нейтральным. Особенностью ланолина является его способность смешиваться с водой с образованием эмульсионной массы, чем, в частности, пользуются для приготовления охлаждающих мазей (кольдкремы).

Особенно часто для приготовления мазей применяется вазелин (Vaselinum) – жироподобное вещество (углеводород), получаемое при перегонке нефти. В медицинской практике используются лишь очищенные сорта вазелина, не содержащие нефтяных примесей.

Физические свойства мазевой основы таковы, что, будучи нанесенной на кожу, она препятствует испарению с поверхности кожи воды, уменьшает теплоотдачу и, согревая кожу, вызывает расширение сосудов. Накапливающаяся под слоем мази влага мацерирует роговой слой эпидермиса и делает его более проницаемым для фармакологических средств, входящих в состав мази. Кроме того, мазевая основа размягчает корки и чешуйки и способствует их механическому удалению с поверхности поражённых участков кожи.

Учитывая эти физические свойства, применять мази следует главным образом при хронических воспалительных процессах с явлениями застойной гиперемии и инфильтрации. При большинстве острых, особенно экссудативных, воспалительных поражений кожи мази противопоказаны. Мазь можно назначить на короткий срок, например для размягчения и удаления корочек или оказания дезинфицирующего действия при некоторых инфекционных поражениях кожи.

В настоящее время все более широкое применение находят мазевые основы из новых синтетических препаратов, которые лучше перечисленных выше проникают в кожу и легче освобождаются от включенных в них фармакологических веществ. К ним относятся полимеры этиленоксидов, производные целлюлозы, эстеры сорбитана и высших жирных кислот и др.

Эти синтетические мазевые основы не окисляются и не разлагаются, хорошо переносятся, легко удаляются с поверхности кожи. Благодаря высокой фармакологической активности и отмеченным физическим свойствам они могут назначаться при подострых воспалительных состояниях кожи.

Мази применяются в форме мазевых повязок, смазываний кожи, иногда втираний.

Пластырь. Пластырь представляет собой густую липкую массу, изготовленную путём сплавления в тех или иных вариантах жиров, окиси свинца, канифоли, воска, смол, каучука и других веществ. Намазанная тонким слоем на какую-нибудь ткань и слегка размягченная подогреванием пластырная масса прилипает к коже и плотно на ней удерживается. Индифферентным пластырем (липкий пластырь – Emplastram adhaesivum) широко пользуются для фиксации на коже небольших повязок. Включая в пластырную массу фармакологические средства, изготовляют лечебные пластыри (например, салициловый, эпилиновый и др.).

Лак. Это жидкость, быстро высыхающая на поверхности кожи с образованием тонкой пленки. В качестве лака чаще всего применяется коллодий (раствор пироксилина в смеси спирта и эфира), в который вводят различные фармакологические вещества. Физическое действие лака аналогично действию пластыря. Он также способствует глубокому проникновению лекарственных веществ в кожу. Применение пластыря и лака показано при необходимости воздействовать на ограниченные поражённые участки кожи сильно действующими фармакологическими средствами.

Применяемые для наружного лечения заболеваний кожи фармакологические средства по характеру оказываемого ими действия принято объединять в следующие группы: 1) противовоспалительные; 2) разрешающие; 3) кератолитические; 4) противозудные; 5) прижигающие; 6) дезинфицирующие, 7) противопаразитарные; 8) фунгицидные. Такое деление является до некоторой степени условным. Во-первых, многие из фармакологических средств оказывают разностороннее действие и могут быть отнесены к нескольким группам; во-вторых, нередко одно и то же лекарственное средство в различных концентрациях оказывает совершенно разное действие. Так, например, дёготь –типичное разрешающее средство – является в то же время средством противопаразитарным и фунгицидным, а отчасти и противозудным; резорцин в слабой (1-2%) концентрации оказывает противовоспалительное, вяжущее действие, а в более сильной (5-10% и выше) является средством кератолитическим.

Противовоспалительные средства. К противовоспалительным препаратам, применяемым при лечении острых и подострых воспалительных процессов, относятся прежде всего вяжущие средства. Вяжущими называются вещества, которые при взаимодействии с белками осаждают их с образованием плотных альбуминатов. Наложенные на воспаленную кожу, они свертывают белок экссудата и образуют пленку, которая защищает кожу, в частности нервные окончания, от внешних раздражений. В результате понижается чувствительность кожи, и вследствие ослабления местных

рефлексов наступает сужение сосудов. Вяжущие вещества подразделяются на неорганические и органические: ацетат свинца применяется в виде 2% водного раствора (свинцовая вода – Aq.plumbi); жидкость Бурова (Liquor Burovi)–8% раствор ацетата алюминия; 1-2% раствор резорцина (Resorcinum); жидкость Алибура (Zinci sulfatis 4,0, Cupri sulfatis 1,0, Aq. destillatae-1000,0 ml); 0,25% раствор нитрата серебра –ляпис (Argentum nitricum); 1% раствор танина (Tanninum) и др. Все растворы используются в качестве примочек или влажновысыхающих повязок. Широко применяется в последние годы также димексид (диметилсульфоксид) в виде наружных водных растворов 30-50 и 90%.

К противовоспалительным средствам относятся также нафталан и ихтиол. Нафталан (Naphthalanum) – продукт обработки нафталановой нефти, добываемой в Азербайджане, вещество жироподобной консистенции, бурого цвета, без запаха. Обладает противовоспалительным и дезинфицирующим свойствами, не раздражают кожу, в форме паст и мазей различное концентрации способствует регенерации эпителия. Может быть использован и в качестве основы для изготовления мазей и паст.

Ихтиол (Ichthyolym) добывают из сланцев, богатых окаменелыми остатками ископаемых рыб; содержит органические и неорганические соединения серы. Растворяется в воде. В слабых концентрациях (1-5%) оказывает противовоспалительное действие и применяется для лечения подострых воспалительных процессов в форме пасты, болтушки.

Противовоспалительным свойством обладают также кортикостероидные мази и кремы: гидрокортизоновая мазь, дексаметазоновая мазь, Оксизон, Фторокорт, Лоринден, Флуцинар и др.

Разрешающие средства. Применяются для лечения хронических воспалительных поражений кожи (за исключением специфического воспаления), характеризующихся застойной гиперемией, инфильтрацией, а также акантозом и гипер- или паракератозом. Сущность их действия заключается в рефлекторном расширении сосудов, усилении кровотока, оживлении обменных процессов в поражённых тканях и в конечном итоге разрешении воспалительного инфильтрата.

К разрешающим средствам относятся: препараты серы, дёгтя, ихтиол в высоких концентрациях (от 5% до per se) и др. Особенно широко применяются древесные дегти: березовый (01. Rusci), сосновый (Pix liquida). Из препаратов серы обычно используется сера осажденная (Sulfur praecipitatum).

Все перечисленные разрешающие средства применяются главным образом в форме мазей и паст.

Кератолитические средства. Кератолитическими называют вещества, способствующие отторжению с поверхности кожи рогового слоя. Они широко применяются при заболеваниях, сопровождающихся гиперкератозом или шелушением. Наиболее выраженными кератолитическими свойствами обладают салициловая кислота и резорцин (в концентрациях от 5-10% и выше), щелочи (мыла, особенно калийное – зеленое мыло). Действие их

неодинаково. Салициловая кислота и щелочи вызывают набухание и размягчение (мацерация) рогового слоя. Последний постепенно становится белым и легко соскабливается с поверхности кожи или снимается крупными пластами. Учитывая эту особенность, салициловую кислоту нередко добавляют к мазям, чтобы усилить проникновение другого включенного в мазь фармакологического вещества в глубокие слои кожи. Резорцин, наоборот, высушивает роговой слой, который принимает вид пергамента и снимается с поверхности кожи тонкой пленкой. Кератолитические средства применяются чаще всего в форме мази, реже – в форме пластыря или лака.

Противозудные средства. К противозудным средствам относятся вещества, влияющие на афферентную иннервацию: салициловая кислота (Ас. salicylicum 1-2%), ментол (Mentholum 0,5-1%), карболовая кислота (Ac.carbolicum 1-3%), тимол (Thymolum 1-2%), лимонная кислота (Ас. citricum 1%), разведённый в 2-3 раза столовый уксус, спирт, анестезин (Anaesthesinum) в форме 5-10% пасты или мази, димедрол (Dimedrolum) в форме 2% мази или пасты.

Противозудным свойством обладают также кортикостероидные мази и кремы.

Прижигающие средства. Прижигающие или разрушающие лекарственные средства в связи со все большим использованием для этих целей физических методов (электролиз, диатермокоагуляция, криотерапия и др.) применяются в настоящее время редко. К этой группе относятся: нитрат серебра в 5-10% концентрации и выше, до per se, 50% раствор молочной кислоты (Ac.lacticum) и др.

Дезинфицирующие средства. Применяются для лечения инфекционных (главным образом пиококковых) поражений кожи. Они очень разнообразны. Используются красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, генциановый фиолетовый, этакридина лактат – риванол), препараты серы, салициловая и борная кислоты, фурацилин, антибиотики и др. Дезинфицирующее действие оказывают и многие противовоспалительные вяжущие средства, как-то: водные растворы резорцина, нитрата серебра, сульфага меди и цинка и в меньшей степени нафталан и березовый дёготь.

Противопаразитарные средства. Основными веществами противопаразитарного действия, способными уничтожить животных паразитов, являются сера и дёготь, назначаемые обычно в мазях. Эффективное противочесоточное средство –бензилбензоат.

Фунгицидные средства. При лечении кожных заболеваний, вызванных растительными микроорганизмами –грибами, пользуются фунгицидными средствами: 2-5% спиртовыми растворами йода, серой и дёгтем в форме мази, ундециленовой кислотой (мази «Цинкундан», «Ундецин» и «Микосептин»), нитрофунгином (спиртовой раствор), жидкостью Касте ллани:

Rp

Fucsini basici spirituosi concentrati 10 ml

Sol. acidi carbolici 5% 95 ml Ac bonci 1,0 Acetoni puri 5 ml Resorcini 10,0 M D S Наружное.

Для лечения поражений кожи, вызванных дрожжеподобными грибами, применяются нистатин, декамин и леворин в форме мази, а также 1-2% водные и спиртовые растворы генцианового фиолетового.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Физические методы также имеют широкое применение при лечении больных с заболеваниями кожи.

Тепловые процедуры. Назначаемое местно, на ограниченные участки кожного покрова, тепло вызывает активную гиперемию, усиливает обменные процессы в тканях и этим оказывает разрешающее действие. Помимо этого, тепло успокаивает боли. Тепло показано при лечении dятo протекающих воспалительных процессов. Назначают согревающие компрессы, местные горячие ванночки, светотепловой облучатель – соллюкс, лампу Минина, аппликации парафина и озокерита, с целью глубоких прогреваний – УВЧ-терапию и диатермию (см. «Электротерапия»).

Криотерапия. Углекислый газ (С02) под давлением 60 атм превращается в жидкость, которая при выпускании из баллона в условиях комнатной температуры и давления быстро испаряется, превращаясь в снегообразную массу температуры – 70°С. Замораживание «углекислым снегом» применяется главным образом для разрушения некоторых новообразований кожи, а иногда как разрешающее средство при упорно протекающих хронических воспалительных процессах. С этой же целью используется замораживание жидким азотом.

Светолечение. Для лечения светом пользуются как естественным солнечным облучением (гелиотерапия, включающая действие ультрафиолетовых и тепловых лучей), так и ультрафиолетовыми лучами, получаемыми от искусственных источников света (ртутно-кварцевая лампа). Поглощаясь кожей, ультрафиолетовые лучи раздражают нервно-рецепторный аппарат кожи и вызывают рефлекторно местную и общую реакции. Местная реакция проявляется в более или менее выраженной (в зависимости от дозировки) эритеме, которая держится несколько дней и заканчивается пигментацией. Общая реакция выражается в улучшении обмена веществ, обогащении организма витамином D, в тонизирующем действии на нервную систему, а также в активации иммунобиологических реакций. Светолечение назначают как на ограниченные участки кожи, так и в виде общих освещений.

При ряде заболеваний кожи, сопровождающихся повышенной митотической активностью клеток эпидермиса, применяется также воздействие длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами в сочетании с

фотосенсибилизирующими средствами (бероксан, пувален и др.), так называемый метод фотохимиотерапии (ПУВА).

Электротерапия. В дерматологической практике используется как постоянный ток (гальванический, диадинамический), так и переменный (диатермический, УВЧ). Гальванический ток применяется для электролиза (прижигание тканей раскаленной платиновой петлей) волос, бородавок, мелких сосудистых новообразований кожи, а также для ионогальванизации (электрофорез) –введение через кожу лекарственных веществ; диадинамический ток –для оказания обезболивающего и противозудного действия; диатермический ток – для диатермии с целью глубоких прогреваний, а также для диатермокоагуляции, при помощи которой достигается разрушение тканей (доброкачественные опухоли, бородавки и т. д.) в результате происходящего свертывания белка. Ток ультравысокой частоты, создающий электромагнитное поле (УВЧ), используется для глубоких прогреваний.

Ультразвук. Применяется с целью разрешения воспалительных инфильтратов, уменьшения зуда, а также при некоторых трофических поражениях кожи.

Лучевая терапия. Лучи Рентгена и некоторые другие виды ионизирующей радиации оказывают противовоспалительное, противозудное и особенно разрешающее действие. Редко применяются дробные облучения небольшими дозами (50-100 рад) мягких рентгеновских лучей с промежутками в 7 дней, до общей дозы не выше 350-450 рад, а также освещения ультрамягкими рентгеновскими лучами (пограничные лучи Букки) Для лечения злокачественных новообразований кожи рекомендуется близкофокусная рентгенотерапия в высоких разовых и суммарных дозах рентгеновских лучей.

В последние годы в дерматологии все шире применяются различные оптические квантовые генераторы (лазеры) с диапазоном излучения от ультрафиолетового до инфракрасного. При этом используются как стимулирующие свойства слабоэнергетического лазерного излучения, так и разрушающее действие его высокоэнергетических излучений в импульсном и непрерывном режимах работы.

Рефлекторная (косвенная) терапия. В настоящее время многие физические методы лечения (ультрафиолетовые лучи, диатермия, УВЧ-терапия, диадинамический ток, ультразвук) применяются при некоторых заболеваниях кожи в форме косвенной терапии, заключающейся в воздействии на симпатические узлы, соответствующие локализации поражения кожи (рефлекторно-сегментарно).

Большое значение при лечении и реабилитации больных с заболеваниями кожи придается системе курортных методов терапии пациентов.

СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С КОЖНЫМИ И ВЕНЕРИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В России

 

Профилактическая направленность отечественного здравоохранения отразилась и на организации борьбы с кожными и венерическими заболеваниями. Основным специализированным лечебно-профилактическим учреждением, обеспечивающим в полном объеме оказание лечебно-диагностической амбулаторной и стационарной помощи больным кожными и венерическими заболеваниями на определенной территории, а также отвечающим за организацию профилактических мероприятий и привлечение к этой работе других служб здравоохранения и других ведомств, является кожно-венерологический диспансер (республиканский, краевой, областной, городской, районный). Диспансер является не только организационно-методическим центром борьбы с кожными и венерическими болезнями, но и служит базой для систематического повышения квалификации врачей, среднего медицинского персонала и лаборантов.

Должности врачей для обеспечения амбулаторного приёма и организационно-методической работы в штате областных (краевых, республиканских) диспансеров устанавливаются из расчета 0,3 должности на 100 000 взрослого и детского населения области (края); в городских диспансерах – из расчета 0,55 должности на 10 000 человек. Должности врачей-дерматовенерологов для работы в стационаре устанавливаются из расчета 1 должность на 40 коек Число коек в стационаре определено показателем-4 койки на 10 000 человек.

Следует подчеркнуть, что кожно-венерологическим диспансерам присущи специфические диспансерные методы обслуживания больных. Суть их заключается прежде всего в организации полного учета больных и анализе заболеваемости кожными и венерическими болезнями, в активном выявлении и санации заразных больных, контроле с помощью современных клинических и лабораторных методов за полнотой и успешностью их лечения, в обеспечении охраны здоровья членов семьи заболевших и окружающих лиц. Кожно-венерологические диспансеры берут также под наблюдение больных с тяжёлыми хроническими незаразными дерматозами, чтобы своевременными профилактическими лечебными мероприятиями предотвратить или смягчить обострения и рецидивы заболевания. Более подробно методика и характер профилактических мероприятий изложены при описании отдельных видов дерматозов и венерических болезней. Кроме кожно-венерологических диспансеров, лечебно-диагностическая помощь больным с кожными и венерическими заболеваниями и проведение определенных профилактических мероприятий осуществляются научно-исследовательскими кожно-венерологическими институтами (кожно-венерологические научно-исследовательские институты изучают также этиологию, патогенез и клинические особенности кожных и венерических заболеваний, совершенствуют методы диагностики и терапии, издают методические материалы, проводят специализацию и повышение квалификации врачей-дерматовенерологов, осуществляют контроль за работой и оказывают помощь практическим лечебно-профилактическим учреждениям в курируемой ими зоне), специализированными микологическими, дерматологическими и венерологическими больницами и отделениями в многопрофильных больницах и детских объединениях, косметологическими лечебницами, а также кожно-венерологическими кабинетами территориальных поликлиник и медико-санитарных частей. Наконец, для взрослых и детей, больных хроническими рецидивирующими дерматозами, на некоторых бальнеологических курортах (Пятигорск, Сочи и др.) развернуты специализированные дерматологические санатории и отделения.

Борьба с венерическими болезнями – одна из важнейших задач здравоохранения. Несмотря на большие достижения медицинской науки в изучении венерических болезней, наличие эффективных методов терапии, заболеваемость ими остается на относительно высоком уровне или снижается весьма медленно. Трудность решения этой проблемы связана с тем, что на распространение венерических болезней решающее влияние оказывают социальные факторы, факторы общественной среды, материальный и культурный уровень населения, нормы морали и нравственности.

Еще в 1927 г. было принято постановление ВЦИК и СНК РСФСР «О мерах борьбы с венерическими болезнями», а также в 1971 г был принят Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об усилении ответственности за распространение венерических заболеваний», которые органам здравоохранения предоставляют право принудительного медицинского освидетельствования лиц, в отношении которых имеются достаточные данные предполагать, что они больны венерической болезнью, если они уклоняются от обследования в добровольном порядке;

установлена уголовная ответственность за уклонение от лечения венерической болезни, продолжаемое после предупреждения, сделанного

органами здравоохранения;

установлена уголовная ответственность за заражение другого лица венерической болезнью лицом, знавшем о наличии у него этой болезни, а также за заведомое поставление другого лица через половое сношение или иными действиями в опасность заражения;

установлена административная ответственность в форме штрафа за сокрытие больным венерическим заболеванием источника заражения, а также лиц, имевших с ним контакты;

учреждены специальные стационары, охраняемые милицией, для лечения лиц, уклоняющихся от лечения в венерологических отделениях общего типа, нарушающих в них режим, не имеющих постоянного места жительства и т. д.;

введены обязательные профилактические осмотры лиц определенных профессий и некоторых социальных групп, которые имеют целью предотвращение распространения венерических заболеваний среди населения (сроки и периодичность профилактических осмотров и перечень профессий устанавливаются Министерством здравоохранения СССР по согласованию с ВЦСПС).

Перечисленные выше и некоторые другие законы и постановления существенно облегчают органам здравоохранения профилактику венерических заболеваний. Хотя основным звеном, организующим и непосредственно проводящим на местах борьбу с венерическими заболеваниями и лечение больных, являются кожно-венерологические диспансеры, это не означает, что борьбой с венерическими болезнями должны заниматься только дерматовенерологи. Особенности клиники и эпидемиологии венерических болезней служат причиной того, что больные часто обращаются не к венерологам, а к врачам других специальностей, прежде всего к гинекологам, урологам, терапевтам, хирургам и т. д. Поэтому знание клинических проявлений венерических болезней, умение их диагностировать и проводить необходимые профилактические мероприятия являются служебным и профессиональным долгом врачей всех клинических специальностей и предусмотрены приказами министра здравоохранения СССР и рядом соответствующих инструкций. Прямое участие в борьбе с венерическими заболеваниями обязаны принимать также работники санитарно-эпидемиологических станций и домов санитарного просвещения.

Работа кожно-венерологических диспансеров (кабинетов, отделений поликлиник, специальных больниц) по борьбе с венерическими болезнями сводится в основном к следующим мероприятиям:

1. Обязательная регистрация и учет всех венерических больных по единой системе с последующим анализом причин и условий возникновения венерических заболеваний на данной территории; разработка конкретных мер по профилактике и представление рекомендаций в вышестоящие органы здравоохранения, штабы и межведомственные комиссии по борьбе с венерическими болезнями.

2. Обеспечение безотказной госпитализации при наличии показаний и в установленные сроки заразных венерических больных и проведение лечения всем больным с соблюдением существующих инструкций и схем.

3. Активное выявление и санация источников заражения и половых контактов больных венерическими болезнями, используя с этой целью патронажно-обследовательский аппарат диспансеров, оперативно-патронажные группы (эпидемиологические отряды) и помощь органов милиции в необходимых случаях.

4. Обследование и при необходимости превентивное лечение лиц, находившихся в бытовом контакте с больными заразными формами венерических болезней, в первую очередь детей.

5. Диспансерное наблюдение и проведение контрольных обследований на излечение у лиц, закончивших лечение, вплоть до снятия с учета в установленные сроки.

6. Контроль за качеством диагностики, лечения и полнотой проведения последующих профилактических мероприятий у венерических больных в акушерско-гинекологических, неврологических, психиатрических и других лечебно-профилактических учреждениях на подведомственной территории.

7. Контроль за полнотой охвата серологическими исследованиями на наличие сифилиса беременных в женских консультациях и родильных домах и больных в терапевтических и неврологических стационарах, а в местах с повышенной заболеваемостью – всех больных, поступающих на лечение в больницы, и женщин, направляемых для прерывания беременности.

8. Контроль за качеством проведения периодических профилактических осмотров определенных инструкциями групп населения (персонал детских учреждений, парикмахерских, пищевых предприятий и т. д.) в поликлиниках или кабинетах профосмотров.

9. Проведение медицинских осмотров на венерические заболевания в группах повышенного риска (страдающие алкоголизмом, лица без определенного места жительства, лица аморального поведения, задержанные органами милиции, и т. д.).

10. Санитарно-просветительная работа среди населения.

Кроме того, кожно-венерологические диспансеры обязаны обеспечить повышение профессиональных знаний в области венерологии врачей всех клинических специальностей и лаборантов в лечебно-профилактических учреждениях на подведомственной территории, расследовать случаи диагностических ошибок, создавать пункты индивидуальной профилактики венерических болезней и т. д.

КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕРМАТОЛОГИИ История дерматологии – науки о болезнях кожи – восходит к глубокой древности. В литературных памятниках Индии, Китая, Греции и Рима, написанных за много веков до нашей эры, содержатся описания симптомов кожных болезней, проказы, парши, чесотки, ихтиоза и многих других. Особенно чёткое описание отдельных кожных заболеваний дали врачи Греции и Рима: Гиппократ (V в. до н. э.), Цельс (I в. до н. э.) и Гален (II в. н. э.), установившие для них особые названия, некоторые из которых применяются и в современной дерматологии. Много сведений о кожных болезнях сообщает в своем известном труде «Канон медицины» Авиценна (конец X –начало XI в. н. э.).

Во второй половине XVI в. издаются первые учебники по кожным болезням, в XVII в.– ряд работ по анатомии кожи, в частности работы Мальпиги и др. Во второй половине XVIII в. в связи с общим прогрессом естествознания дерматология начинает выделяться в самостоятельную дисциплину. В этот период появляются новые учебники и атласы по анатомии и физиологии кожи, делается попытка вскрыть этиологию и патогенез кожных болезней и классифицировать их на основании морфологических признаков.

В начале XIX века начинают формироваться дерматологические школы и происходит окончательное становление дерматологии как отдельной отрасли клинической медицины. Французская дерматологическая школа, которую создал Ж. Л. Алибер, рассматривала кожные заболевания как отражение различных внутренних патологических процессов, но объясняла их в то время с позиций гуморальной патологии, туманными теориями о дискразии и диатезе. Позднее, в 40-х годах прошлого столетия, в Вене возникла дерматологическая школа, возглавлявшаяся Ф. Гебра, который положил в основу изучения кожных болезней патологоанатомические исследования кожи и создал патологоанатомическую классификацию дерматозов. Рассматривая большинство кожных заболеваний как чисто местные кожные процессы, вызванные преимущественно внешними причинами, он свел до минимума роль внутренних факторов в этиологии заболеваний кожи.

Формирование русской отечественной дерматологии началось в конце 60-х – начале 70-х годов прошлого столетия. Впервые в 1869 г. были почти одновременно организованы самостоятельные кафедры кожных болезней в Медико-хирургической академии (Петербург) и на медицинских факультетах Московского и Варшавского университетов; несколько позднее они были созданы и в других университетах (Киев, Харьков и др.) До этого времени преподавание кожных болезней проводилось в терапевтических и некоторых хирургических клиниках.

Основоположником отечественной дерматологической школы явился проф. А. Г. Полотебнов (1838-1907), возглавлявший кафедру кожных болезней в Медико-хирургической академии (В 1881 г переименована в Военно-медицинскую академию).

Ученик знаменитого русского терапевта проф. С. П. Боткина, А. Г. Полотебнов получил специальное образование в Вене и Париже. Уже будучи опытным клиницистом-терапевтом, он осознал несостоятельность

идеалистического и метафизического направлений в изучении кожных болезней западно-европейских школ и создал новое оригинальное направление в дерматологии. В основу этого направления, явившегося отражением тех положений в дерматологии, на основе которых развивалась в то время отечественная медицина, А. Г. Полотебнов положил два принципа: 1) необходимость изучения кожных болезней с позиций целостного организма, при ведущей роли нервной системы и его внешних и внутренних связях; 2) необходимость изучения патологических функциональных её изменений, поскольку кожа является органом, выполняющим ряд крайне важных для всего организма физиологических функций. Эти научные положения А. Г. Полотебнова, правильность которых была им доказана в ходе изучения ряда заболеваний кожи, явились руководящими для дальнейшего развития дерматологии в нашей стране. На их основе проводилось изучение кожных боле шей и другими отечественными дерматологами, например проф. Т. П. Павловым (1860-1932), руководившим к тому времени объединенной проф. В. М. Тарновским кафедрой кожных и венерических болезней в Военно-медицинской академии и создавшим крупную научную школу, многочисленные ученики которой возглавляли кафедры медицинских институтов. Среди них следует особо отметить проф. В. В. Иванова (1873-1931), руководившего с 1917 по 1925 г. кафедрой кожных и венерических болезней в 1 Московском медицинском институте, автора крупных работ по вопросам дерматологии, основателя и редактора двух журналов –«Дерматология» и «Русский вестник дерматологии», и А. И. Лебедева – первого профессора-дерматолога Туркестанского медицинского института, автора первого русского руководства по гистопатологии кожи.

Московскую дерматологическую школу возглавлял проф. А. И. Поспелов (1846-1916). Его перу принадлежат многочисленные научные работы и первые оригинальные руководства по кожным болезням. Ученики А. И. Поспелова, продолжая развивать его научное направление, руководили кафедрами медицинских институтов. В числе отечественных дерматологов необходимо отметить проф. П. В. Никольского (1858-1940), возглавлявшего кафедру кожных и венерических болезней сначала в Варшавском университете, затем в Ростове-на-Дону и написавшего ряд руководств по дерматологии; проф. И. Ф. Зеленева (1860-1918), руководившего кафедрой сначала в Харькове, затем в Москве; проф. М. И. Стуковенкова (1843-1897), создавшего киевскую школу дерматовенерологов; проф. А. Г. Ге (1842-1907), руководившего кафедрой в Казани; проф. А. А. Боголепова (1874-1941), работавшего в Томске, а затем в Новосибирске.

Большие успехи, достигнутые в развитии медицинской науки в конце XIX и начале XX столетия в области физиологии, микробиологии, иммунологии, биологической химии, эндокринологии и др., подтвердили правильность положения о необходимости изучения кожных болезней с позиций целостного организма и связи кожных заболеваний с состоянием как всего организма, так и отдельных его органов и систем.

Развитие отечественной дерматологии в советский период отличается рядом особенностей, главная из которых – плановая разработка дерматологических проблем, направленная главным образом на изучение вопросов этиологии, патогенеза, лечения и профилактики тех кожных заболеваний, которые имеют широкое распространение среди населения и наибольшую социальную значимость. В связи с этим особенно углубленно разрабатывались и разрабатываются проблемы гнойничковых, грибковых, а также профессиональных заболеваний кожи, туберкулёза кожи, экземы и ряда других заболеваний. В этой области советскими дерматологами достигнуты значительные успехи.

Среди отечественных дерматологов, сыгравших выдающуюся роль в развитии науки о болезнях кожи в советский период, следует отметить действительного члена АМН СССР проф. О. Н. Подвысоцкую (1884-1958), создавшую школу советских микологов и много работавшую над проблемой физиологии и патофизиологии кожи и неврогенного патогенеза дерматозов; проф. Г. И. Мещерского (1874-1936), много лет руководившего московской дерматологической школой, автора большого числа оригинальных работ по различным вопросам дерматологии; проф. П. С. Григорьева (1879-1940), возглавлявшего кафедру кожных болезней медицинского института в Саратове, затем в Москве, автора руководства по кожным и венерическим болезням; проф. А. М. Кричевского (1896-1956), руководившегося украинскими дерматологами; проф. Н. А. Черногубова (1883-1942), Л. Н. Машкиллейсона (1898-1964), М. М. Желтакова (1903-1968), А. И. Картамышева (1897-1973) и Н. С. Смелова (1898-1975) –видных московских дерматологов; члена-корреспондента АМН СССР проф. П. В. Кожевникова (1898-1969). основные исследования которого были посвящены физиологии кожи и её патофизиологическим реакциям; члена-корреспондента АМН СССР проф. В. А. Рахманова (1901-1969), известного своими исследованиями в области профессиональных дерматозов, рентгеновских поражений кожи; члена-корреспондента АМН СССР проф. С. Т. Павлова (1897-1971), в течение многих лет возглавлявшего Всесоюзное и Ленинградское научные общества дерматовенерологов, внесшего вклад в изучение экземы и экземоподобных заболеваний, пиодермии, буллёзных дерматозов, общей патологии и лечения сифилиса.

Успешному развитию дерматологии в СССР способствовало то, что, помимо многочисленных кафедр кожных и венерических болезней, были организованы научно-исследовательские кожно-венерологические институты.

 

 

ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВЕНЕРОЛОГИИ

Под термином «венерические болезни» (от лат. Venus - Венера, богиня любви) объединяют инфекционные заболевания, передающиеся, как правило, половым путём. Сифилис, гонорея, шанкроид (мягкий шанкр), венерическая лимфогранулёма и паховая гранулёма, официально включены в Международную классификацию болезней (пересмотр 1975 г.) как венерические болезни. Однако существует ряд различных по этиологии заболеваний (мочеполовой трихомониаз, генитальный герпес и др.), заражение которыми также происходит преимущественно при половом контакте, но которые юридически пока не признаны венерическими. Нередко и те и другие одинаково называют «передающиеся половым путём болезни» (sexually transmitted diseases).

Вопрос о времени появления венерических болезней не вполне ясен. Нет сомнения, что некоторые венерические болезни были известны в глубокой древности. Об этом свидетельствует ряд данных, обнаруженных в древнейших памятниках литературы Китая, Индии, Греции и Рима. О болезненном мочеиспускании и гнойных истечениях из половых органов писали Гиппократ, Гален, Цельс. В их трудах имеется описание язв на половых органах и нарывов в пахах. В трудах Авиценны дана чёткая характеристика клинических симптомов гонореи и её осложнений и т. д. Все это свидетельствует о том, что гонорея и мягкий шанкр были известны в древнейшие времена.

Менее ясен вопрос о происхождении сифилиса в Европе. Одни исследователи, основываясь, в частности, на данных археологических раскопок, при которых были обнаружены кости с признаками, напоминающими сифилитические поражения, считают, что сифилис существовал в глубокой древности, но правильно не распознавался. Другие авторы, ссылаясь на то, что в конце XV - начале XVI в. сифилис в виде широкой пандемии распространился, начиная с Испании, по всем странам Европы, утверждают, что он был завезен из Америки моряками Христофора Колумба. Наконец, в последнее время высказывается мнение, что родиной сифилиса, как и тропических трепонематозов, является Африка, поскольку между возбудителями этих заболеваний существует далеко идущее морфологическое и антигенное сходство.

Широкое распространение сифилиса в Европе в конце XV - начале XVI в. способствовало всестороннему изучению этой болезни. В то время врачи чётко отличали сифилис от гонореи и мягкого шанкра. Однако нередко наблюдались случаи сочетания у одного больного различных венерических заболеваний, в частности гонореи и сифилиса. Это привело к тому, что со временем все венерические болезни стали рассматриваться как проявления единой венерической болезни - сифилиса. Так возникло учение унитаристов, которое как научная догма, несмотря на возражения отдельных врачей, продержалось до начала XIX в. Унитаристы, например, ссылались на авторитетного английского врача William Hunter, который в 1767 г. инокулировал себе гной из уретры больного с уретральным твёрдым шанкром, ошибочно приняв заболевание за гонорею, вследствие чего у него возникли проявления сифилиса.

Лишь в 30-х годах XIX в. глава французской школы венерологов Ф. Рикор недопустимыми опытами на заключенных, которых он заражал сифилисом и гонореей, убедительно доказал самостоятельность этих двух заболеваний. Даже его ученик, крупнейший сифилидолог А. Фурнье, самым решительным образом осудил эти недопустимые опыты на людях.

Окончательно вопрос о самостоятельности разных венерических болезней был разрешен после открытия их возбудителей. В 1879 г. немецкий ученый Нейссер обнаружил возбудителя гонореи - гонококк. В 1885 г. итальянский врач Феррари открыл возбудителя мягкого шанкра, этиологическое значение которого позднее было доказано русским профессором О. В. Петерсеном, а также зарубежными врачами Дюкреем и Унной. Наконец, в 1905 г. Ф. Шаудин и Э. Гоффман открыли возбудителя сифилиса - бледную трепонему.

Начало развития научной венерологии в России относится ко второй половине XIX в. Её основоположником является В. М. Тарновский. В 1869 г. он был избран профессором впервые организованной кафедры дерматологии и сифилидологии Петербургской медико-хирургической академии.

Автор многочисленных оригинальных работ по сифилису и гонорее и учебников по венерическим болезням, В. М. Тарковский создал крупную венерологическую школу и активно занимался организацией борьбы с венерическими болезнями в России. По его инициативе в 1897 г. был созван I съезд «по обсуждению мероприятий против сифилиса в России». Им же в 1885 г. было организовано Русское сифилидологическое и дерматологическое общество - первое научное общество дерматовенерологов в Европе. На объединенной кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии В. М. Тарновского сменил Т. П. Павлов, известный своими работами по общей патологии сифилиса, создавший крупную школу венерологов.

Возникли венерологические школы и в других городах. Московскую школу основал проф. А. И. Поспелов, воспитавший ряд выдающихся венерологов: С. Л. Богрова, Е. С. Главче, И. А. Лянце, Г. И. Мещерского, М. А. Членова и др., многие из которых сыграли большую роль в развитии венерологии в советский период. Профессор Казанского университета А. Г. Ге написал крупное руководство по венерическим болезням; проф. И. Ф. Зеленев известен своими работами по суперинфекции сифилиса; проф. П. С. Григорьев успешно занимался экспериментальным сифилисом.

Несмотря на достижения научной венерологии, применение их для широкой борьбы с венерическими заболеваниями вследствие социального характера заболеваний встречает в условиях капиталистического общества большие препятствия. Аналогичное положение существовало и в дореволюционной России, где постоянно сохранялась высокая заболеваемость венерическими болезнями.

Лишь после Великой Октябрьской социалистической революции стала возможной борьба с венерическими болезнями в государственном масштабе и она приняла плановый характер. В 1918 г. при Наркомздраве РСФСР была образована Центральная медицинская комиссия по борьбе с венерическими болезнями. В 1921 г. в Москве был открыт Государственный венерологический институт, в котором были разработаны научно обоснованные меры борьбы с венерическими болезнями и осуществление их позволило в сравнительно короткий срок добиться снижения венерических заболеваний в нашей стране. Выдающаяся роль в организации и проведении этой работы принадлежит В. М. Брони еру - ученому-революционеру, возглавлявшему отдел социальных болезней Наркомздрава РСФСР и Государственный венерологический институт.

 

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНИЧКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Значительная заболеваемость пиодермитами среди населения и вызываемые ими потери трудоспособности диктуют необходимость проведения широких профилактических мероприятий.

Возникновение гнойничковых заболеваний обусловливается не только особыми свойствами их возбудителей, но и влиянием неблагоприятных внешних факторов, а также нарушениями общего состояния организма. Поэтому профилактика пиодермитов складывается из различных мероприятий. Основными из них являются:

1) точный учет и анализ заболеваемости пиодермитами, дающие возможность установить её истинные причины;

2) санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на поддержание чистоты кожи и устранение чрезмерного её загрязнения в быту и на производстве;

3) санитарно-технические мероприятия, цель которых путём улучшения и совершенствования санитарно-технических условий производства устранить действующие в процессе работы вредные факторы, способствующие возникновению гнойничковых заболеваний;

4) мероприятия, направленные на укрепление физического состояния людей, повышение их сопротивляемости по отношению к инфекции;

5) санитарно-просветительная работа.

Наиболее широкие возможности проведения всех указанных мероприятий имеются в отношении организованной части населения, в частности рабочих различных отраслей промышленности и сельского хозяйства, а также военнослужащих. Среди мероприятий санитарно-гигиенического характера особое значение имеет создание условий для соблюдения личной гигиены.

На предприятиях рабочие должны быть обеспечены умывальниками с горячей и холодной водой, достаточным количеством мыла, полотенцами, чтобы иметь возможность очищать загрязненную кожу во время перерывов в работе и в конце рабочего дня. Для полноценной очистки кожи от производственных загрязнений (смазочные масла, эмульсии, керосин и др.), кроме жидкого или сухого мыла, рекомендуется пользоваться особыми отмывочными средствами.

Для предохранения кожи от загрязнения и раздражающего действия попадающих на нее во время работы химических веществ большое значение имеет обеспечение рабочих одеждой, соответствующей специфике производства. Необходима регулярная стирка ее, так как загрязненные комбинезоны, фартуки, рукавицы, обувь и т. п. подчас приносят больший вред, чем их отсутствие. Имеют значение также поддержание санитарного состояния жилых (общежития, казармы) и рабочих (цех, мастерская, машинный парк и др.) помещений и по возможности обеспечение в них нормального температурного режима. При невозможности соблюдения последнего (горячий цех, полевая работа в летнее время, особенно в южных районах) необходимо создание условий для мытья под душем после работы. Не меньшую роль как предрасполагающий фактор, способствующий возникновению гнойничковых заболеваний (в особенности фурункулеза), играет и систематическое переохлаждение тела, в связи с чем важно обеспечение лиц, работающих в холодное время на открытом воздухе, теплой одеждой.

К мероприятиям санитарно-технического характера относятся:

  • наблюдение за правильным содержанием производственного инструментария, очистка рабочих мест от отходов производства (металлическая стружка, опилки, гвозди и т. д.), что способствует снижению микротравм кожи;
  • технические мероприятия, направленные на предупреждение загрязнений кожи рабочих химическими веществами;
  • правильная организация оказания первой помощи при микротравмах.

В рабочих помещениях, цехах, мастерских, гаражах, на полевых станах должны быть аптечки с 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или другого красителя, 2% спиртовым раствором йода, стерильным перевязочным материалом. Для обработки микротравм рекомендуется жидкость Новикова (Tannini 1,0, Viridus nitentis 0,2, Spiritus aethylici 96% 0,2 ml, ol. Ricini 0,5 ml, Collodii 20,0), бактерицидный лейкопластырь, фурапласт, 5% раствор йода в этилцеллосольве.

В ходе санитарно-просветительной работы, а также при специальном инструктаже следует обучать работающих само- и взаимопомощи.

Большое значение имеют диспансеризация рабочих, забота об улучшении жилищно-бытовых условий, наблюдение за общественным питанием и т. д. Необходима широкая пропаганда физических методов укрепления здоровья: физкультурных упражнений и занятий спортом, ежедневных обтираний кожи прохладной водой, а в летнее время приём солнечных и воздушных ванн, купанья и т. п. В общем комплексе профилактических мероприятий большое значение имеет санитарно-просветительная работа: ознакомление работающих с патогенезом заболеваний, необходимыми мерами профилактики.

К числу профилактических мероприятий следует отнести также раннее выявление начальных форм гнойничковых заболеваний и своевременное их лечение.

В зависимости от специфики промышленности, отдельных цехов, особенностей деятельности совхозов и т. п., условий работы и быта, а также климатических факторов должны на местах разрабатываться конкретные планы профилактических мероприятий, основанные на анализе заболеваемости пиодермитами, и строго проводиться в жизнь.

 

 

ФАВУС

Старое русское название фавуса (favus) «парша» в настоящее время не употребляется, так как оно обидно для больного («паршивый» больной) Возбудитель фавуса - Trichophyton schoenleinii. Заражение происходит от больного человека или, крайне редко, от мышей кошек и других животных Наибольшее значение имеет передача инфекции через предметы обихода. Заболевание начинается в детском возрасте и продолжается у взрослых. Страдает главным образом волосистая часть головы, значительно реже - ногти и гладкая кожа.

Специфическим для фавуса является коркоподобный, сухой, ярко-жёлтый, блюдцеобразный элемент, который называют скутулой (щиток). Скутула представляет собой чистую культуру гриба в роговом слое устья волосяного фолликула. При микроскопическом исследовании видно, что она состоит из различных по величине и форме спор и нитей мицелия. Первоначально скутулы не превышают размеров булавочной головки. Разрастаясь и сливаясь друг с другом, они могут образовывать сплошные конгломераты. Со временем скутулы приобретают серовато-белый цвет (рис. 17).

При поражении волосистой части головы в центре каждой скутулы виден пепельно-серый, тусклый волос. Волосы при фавусе не обламываются, но сравнительно легко выдергиваются. При микроскопическом исследовании внутри волоса обнаруживают немногочисленные нити мицелия и споры. Характерно образование внутри волоса пузырьков воздуха.

Одновременное периферическим ростом очагов поражения происходит

их разрешение в центральной части, что сопровождается развитием рубцовой атрофии. В конце концов стойкое облысение захватывает всю волосистую часть головы. Лишь по периферии её остается венчик непоражённых волос.

В редких случаях наблюдаются атипические формы фавуса - импетигинозная и сквамозная. При импетигинозной форме вместо скутул образуются пустулы, засыхающие в похожие на импетиго корки, а при сквамозной форме - серовато-белые чешуйки. Следует помнить, что неподдающиеся лечению «импетиго» волосистой части головы и «перхоть» могут оказаться проявлениями фавуса. В таких случаях необходимо тщательно осматривать волосистую часть головы с целью выявления поражённых волос, едва заметных скутул, рубцовой атрофии. Надо обращать внимание на противный мышиный запах, который нередко исходит от больного фавусом. Решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Поражение грибом гладкой кожи, как правило, наблюдается при фавусе волосистой части головы, отличаясь от него отсутствием рубцовой атрофии. Наиболее частая локализация очагов поражения - лицо, шея, конечности, мошонка, половой член, однако иногда выявляются весьма распространённые поражения. Атипические формы встречаются крайне редко.

Лечение. Такое же, как поверхностной трихофитии.

 

С целью профилактики проводятся следующие мероприятия:

1) активное выявление больных путём специальных медицинских осмотров, производимых в коллективах, в частности в детских учреждениях (детские сады, ясли, школы);

2) выявление источников заражения, в частности путём семейных обследований;

3) изоляция больных и их лечение (критерием излеченности служат отрицательные результаты троекратного микроскопического исследования, проводимого после окончания лечения с интервалами в 5-7 дней, и контрольного исследования спустя месяц);

4) дезинфекция в пароформалиновой камере верхней одежды и

постельных принадлежностей больных, а также предметов, которыми они постоянно пользовались (гребенки, щетки, игрушки и т. д.); уничтожение (сжигание) головных уборов;

5) тщательное наблюдение за парикмахерскими; систематические осмотры обслуживающего персонала и контроль за выполнением обязательных санитарных мероприятий, к которым относятся дезинфекция инструментов 3% раствором формалина (гребенки, ножницы) и прижиганием над пламенем горелки (машинки для стрижки), приглаживание белья горячим утюгом, запрещение пользоваться массажными щетками;

6) ветеринарный надзор за животными, своевременное выявление и изоляция больных животных;

7) санитарно-просветительная работа.

При выявлении больного трихофитией, микроспорией или фавусом врач обязан направить специальное извещение в кожно-венерологический диспансер и санитарно-эпидемиологическую станцию.

 

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 06.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.