Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Периоральный дерматит

 


Громова С. А., Олисова О. Ю.
ММА имени И. М. Сеченова

 

Несмотря на большое количество научных публикаций о периоральном дерматите, вопрос о нозологической самостоятельности, этиологии и патогенезе этого заболевания до сих пор остается нерешенным, а разработка более эффективных способов лечения и профилактики периорального дерматита имеет не только медицинское, но и социальное значение, так как больные, сохраняя трудоспособность, фактически вынуждены достаточно долго находиться на амбулаторном и даже стационарном лечении. Кроме того, длительное существование высыпаний на коже лица, особенно у молодых женщин, приводит к вторичным, подчас серьезным невротическим расстройствам, следствием которых являются снижение трудоспособности, замкнутость, нежелание находиться в коллективе, семье и т. д.

Под нашим наблюдением находились 132 больных периоральным дерматитом (117 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 23 до 67 лет.

Среди сопутствующих заболеваний у 83,6% женщин имелись гинекологические нарушения, у 67,4% общей группы больных – патология желудочно-кишечного тракта, у 37,1% – очаги хронической инфекции в области верхних дыхательных путей, слухового аппарата и ротовой полости, у 32,6% – функциональные расстройства нервной системы.

В анамнезе все больные длительно, иногда годами использовали местные, в том числе фторированные глюкокортикоиды, которые назначались врачами по поводу различных заболеваний лица (себорейный дерматит, розацеа, вульгарные угри и т. д.).

Поражение кожи у всех 132 больных периоральным дерматитом было представлено нефолликулярными милиарными, полусферическими, иногда группирующимися типичными папулами и папулами типа «псевдопустул», расположенными на фоне нормально окрашенной или слегка гиперемированной кожи. Эритема и телеангиэктазии встречались только у части больных (у 39,4% и у 64,4% соответственно).

В связи с тем, что локализация высыпаний часто не соответствовала общепринятому названию заболевания, больные были разделены на 3 группы в зависимости от варианта локализации: у 37,9% больных наблюдался периоральный вариант с поражением кожи подбородка, верхней и нижней губы, у углов рта, носогубных и носощечных складок; у 8,3% – периорбитальный вариант с локализацией высыпаний на коже верхних и нижних век, у наружных углов глаз и прилегающих участков щек, а также на переносице и в носощечных складках; у 53,8% больных – смешанный или комбинированный вариант с поражением иногда всей кожи лица. Морфологические элементы сыпи во всех случаях были идентичными. Сопоставление вариантов локализации периорального дерматита с возрастом пациентов и длительностью заболевания показало, что варианты локализации представляют собой взаимопереходные формы, а не стадии развития.

У значительной части больных (87,1%) вокруг красной каймы губ наблюдался ободок непоражённой, более бледной кожи шириной 2-3 мм.

Из субъективных ощущений превалировало чувство жжения, стянутости кожи. Зуд был слабым и возникал периодически. У 28% больных субъективные ощущения отсутствовали.

Начало периорального дерматита характеризовалось отсутствием специфических признаков с монотонным течением.

У целого ряда больных наблюдалось сочетание периорального дерматита и розацеа с превалированием клинических признаков того или иного дерматоза. Сопоставление клинических проявлений периорального дерматита и розацеа позволило нам выявить целый ряд дифференциально-диагностических критериев, отличающих каждое из этих заболеваний, что явилось основанием для выделения периорального дерматита в самостоятельную нозологическую единицу со своеобразной клинической картиной и течением (таблица опубликована в монографии Н. Н. Потекаева «Розацеа»).

Изучение показателей периферической крови больных периоральным дерматитом не выявило явных отклонений от нормы, однако было обнаружено небольшое, но достоверное ускорение СОЭ (9,3±0,8), обусловленное, по-видимому, сопутствующими заболеваниями.

Комплексное изучение основных показателей белкового, углеводного, жирового, пигментного обменов, ферментативной активности и ионного гомеостаза не выявило каких-либо различий с соответствующими показателями контрольной группы.

Анализ состояния клеточного иммунитета у больных периоральным дерматитом позволил определить увеличение абсолютного числа Т-лимфоцитов (1236±147,1 при р<0,02), а также увеличение как процентного, так и абсолютного числа «активных» Т-лимфоцитов (36,4±3,2% при р<0,02; 900,3±168,4 при р<0,02) при достоверном снижении процентного содержания Т-супрессоров у 62,5% обследованных больных (6,2%±2,3%, р<0,05). Изучение гуморального звена иммунитета выявило достоверное увеличение IgM (1,72±0,13 г/л, р<0,001) и Ig G (13,2±0,91 г/л, р<0,001) при нормальном среднем значении Ig A и Ig E.

Содержание комплемента в сыворотке крови больных периоральным дерматитом оказалось достоверно сниженным (27,5±1,71 ед., р<0,001) по сравнению с контрольной группой.

У 20% больных периоральным дерматитом выявлено усиление напряженности аутоиммунитета, что было, очевидно, отражением сопутствующих заболеваний аутоиммунной природы.

Полученные положительные результаты интрадермальных проб с аллергенами стрептококка, эпидермального и золотистого стафилококков могут свидетельствовать о наличии у больных периоральным дерматитом полисенсибилизации к наиболее часто встречающимся бактериальным аллергенам.

Изучение гормонального профиля показало достоверное снижение в плазме крови уровня 11-ОКС (8,45±0,68 мкг%) при одновременном увеличении суточной экскреции с мочой 17-ОКС (5,97±0,96 мг/сут). Не исключено, что это могло быть проявлением гормонального дисбаланса, вызванного длительным использованием местных кортикостероидов. У 1/3 обследованных женщин имелись определенные нарушения в андрогенной функции коры надпочечника.

В связи с тем, что Demodex folliculorum был обнаружен только у 1/3 больных периоральным дерматитом, по-видимому, он не играет ведущей роли в формировании этого заболевания.

Изучение количественного и качественного состава микрофлоры кожи показало, что у больных периоральным дерматитом микробная обсемененность 1 мм2 поражённой кожи составила 356,9±34,34 КОЕ/мм2, что в 4,5 раза превысило обсемененность аналогичного участка кожи той же локализации в контрольной группе (55±35 КОЕ/мм2, р<0,001).

Гистологическое изучение кожи в очагах поражения показало, что морфологические изменения при периоральном дерматите носили неспецифический характер и были представлены картиной подострого дерматита с признаками атрофии участков эпидермиса в значительном количестве биоптатов. Специфического люминисцентного свечения иммуноглобулинов в коже у больных периоральным дерматитом нами не выявлено.

Таким образом, в патогенезе периорального дерматита ведущую роль играет условно-патогенная микрофлора кожи лица, развитию которой, по нашему мнению, способствуют следующие факторы:

  • Cнижение бактерицидных свойств кожи в результате длительного использования местных кортикостероидов;
  • Cнижение неспецифической резистентности организма;
  • Усиление напряженности клеточного и гуморального иммунитета;
  • Повышение чувствительности к бактериальным аллергенам;
  • Гормональный дисбаланс, в свою очередь, обусловленный длительным применением местных кортикостероидов или гинекологическими нарушениями;
  • Истончение эпидермиса в результате также продолжительного использования топических стероидов, что облегчает микробам, втираемым в кожу лица вместе с косметическими средствами или мазями, проникать в более глубокие слои кожи и вызывать воспалительные изменения. Эти данные, полученные в ходе клинического наблюдения и комплексного обследования, позволяют подтвердить нашу точку зрения, изложенную в более ранних публикациях, что периоральный дерматит является самостоятельным многофакторным заболеванием.

В связи со всем вышеизложенным лечение периорального дерматита должно быть комплексным. В первую очередь необходимо выявление и коррекция сопутствующих заболеваний под наблюдением врачей смежных специальностей (терапевта, гинеколога, отоларинголога).

Непосредственное лечение, по результатам наших наблюдений, должно включать два этапа.

На первом этапе основополагающим является отмена кортикостероидных мазей с последующим купированием проявлений дерматита, который наблюдался у 86% больных и возникал на 3-5 день после их отмены. Клинически симптомокомплексом «дерматита отмены» обычно являлась яркая розово-красная эритема, часто сопровождавшаяся выраженным отёком и повышением температуры в очагах поражения. Однако наиболее значимым симптомом было зачастую многократное увеличение количества высыпаний и площади поражения, что вызывало панический страх пациентов, не готовых полностью отказаться от местных стероидов, которые, по их мнению, были единственно успешными в лечении кожных заболеваний. Анамнестически было установлено, что с течением времени у больных развивалась зависимость состояния кожи от кортикостероидных мазей, которая нами была условно названа «стероидоманией». Стероидная зависимость постепенно нарастала, что ещё больше убеждало пациентов с периоральным дерматитом, что самым эффективным средством для них является избранная ими или назначенная врачом кортикостероидная мазь. Формировался замкнутый круг: с одной стороны, заболевание приобретало хронический характер с тенденцией к прогрессирующему ухудшению, с другой – большинство больных расценивали местные стероиды, как панацею в своем лечении. Среди субъективных ощущений, сопровождавших «дерматит отмены», чаще отмечались резкое жжение, горение, зуд с последующим чувством стягивания кожи.

На этом этапе рекомендовалась гипоаллергенная или сбалансированная по всем основным нутриентам вегетарианская диета (И. Л. Медкова, Л. И. Люсякина). Кроме того, назначались антигистаминные препараты, некоторым больным для уменьшения отёчности добавляли мочегонные средства. В связи с плохой переносимостью в этот период большинства наружных средств местное лечение ограничивалось растительными примочками, орошением термальной водой, применением индифферентных и гидратирующих кремов и фотозащитных средств (с SPF от 30 до 60).

В тяжёлых случаях назначали иглорефлексотерапию и седативные средства.

На II этапе лечения, после купирования «дерматита отмены», лечение проводилось в зависимости от тяжести клинических проявлений и результатов предварительного обследования.

Наиболее эффективным является патогенетическое лечение периорального дерматита метронидазолом. Суточные дозы и продолжительность лечения зависели от выраженности клинических проявлений и их регресса в процессе терапии. Так, 57,8% больных получали метронидазол по 0,5 г в сутки в течение 3-6 недель. У больных с более тяжёлыми формами (42,2%) доза метронидазола составляла 0,75-1,0 г в сутки с постепенным снижением до 0,5 г в сутки (после достижения явного терапевтического эффекта), обычно начиная с 3-й недели. Общая продолжительность лечения составляла 4-6, у отдельных больных – 8 недель. Мы считаем целесообразным при периоральном дерматите проводить перманентное, а не курсовое лечение метронидазолом, оправданное при розацеа. В результате проведённой терапии клиническое излечение было отмечено у 59,6% больных и значительное улучшение у 36,1%. У 2 пациентов метронидазол был отменен в связи с появлением крапивницы. У остальных переносимость лечения была хорошей, а среди побочных явлений отмечались обложенность языка белым налетом (у 2/3 больных), металлический вкус и горечь во рту (у 7 больных).

Назначение метронидазола не требует одновременного проведения терапии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (хронических гастритах, колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), так как препарат усиливает защитные и регенераторные свойства слизистой оболочки желудка и кишечника и обладает выраженным противоотёчным действием. Это подтверждается и нашими наблюдениями: у 12 обследованных с этой целью больных в процессе терапии наблюдалась нормализация показателей суточного уропепсиногена.

Терапевтический эффект метронидазола при периоральном дерматите, как показали результаты проведённого нами обследования, по-видимому, объясняется его бактериостатическим действием в отношении условно-патогенной микрофлоры кожи лица, в том числе грамотрицательных палочек, что согласуется с данными Werner H. et al. (1980).

Учитывая то, что приоритетным направлением в медицине является предотвращение заболевания, профилактикой периорального дерматита является отказ от использования местных кортикостероидных препаратов в лечении любых заболеваний с поражением кожи лица, в первую очередь розацеа, вульгарных угрей, себорейного дерматита, особенно у лиц повышенного риска (больные с наличием очагов хронической инфекции, гинекологическими дисфункциями, хроническими заболеваниями в стадии обострения и после перенесенных тяжёлых инфекционных заболеваний).

 

Вернуться к списку статей о болезнях кожи

Другие статьи по теме «розацеа, демодекоз»:

Розацеа (акне розовые)
В. П. Адаскевич
«Акне вульгарные и розовые»

Розовые угри (розацеа)
«Дерматология» атлас-справочник.

Розацеа
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Паразитарные болезни кожи. Демодекоз.
Данилова А. А., Федоров С. М.
«Русский медицинский журнал».

Демодекоз
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Розовые угри
Б. А. Беренбейн
«Диагностика кожных болезней»

Розацеаподобные заболевания
В. П. Адаскевич
«Акне вульгарные и розовые»

Дерматит периоральный
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Консультация дерматолога»

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 06.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.