Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Лечение больных заболеваниями печени

 

 

Advertising  

При построении стратегии терапии необходимо исходить из целого ряда особых условий специфики патологии печени, учитывать универсальную роль печени в общем метаболизме. Практически нет такой формы обмена, которая бы её не касалась. Речь идет об участии печени в пищеварении, лекарственном метаболизме и электролитном десенсибилизационном процессе. Не удивительно, что больная печень становится мишенью всех расстройств метаболизма. Все это диктует особую тактику ведения подобных больных.

Не менее важна большая чувствительность печени к лекарственным препаратам. В ней преимущественно осуществляется метаболизм лекарств. Печень является и центром синтеза ферментов, и поэтому каждое её заболевание – ферментопатия. Надо всегда помнить о своеобразии реакции больной печени. Хорошо известно развитие так называемой холиновой печеночной недостаточности, при которой гепатотропные вещества, необходимые печени для её нормальной функции, в условиях патологии совершенно непредсказуемо могут оказывать пагубное действие. При рассмотрении обширной литературы не удается найти знаков, которые могли бы позволить врачу предугадать возможность этого нежелательного исхода при использовании липотропного вещества. Надо помнить об исключительных регенераторных и компенсаторных возможностях печени. И последнее, проблема печени и алкоголя. Эти условия должны быть приняты во внимание.

В настоящее время расширяется новое направление в лечении заболеваний печени. Опыт показывает, что даже в условиях тяжело поражённой печени регенерация может восстанавливать нормальную структуру, и тем самым способствовать выздоровлению без активного назначения различных лекарственных препаратов, поэтому привлечено внимание к максимальной стимуляции регенерации. Это положение наложило отпечаток на тактику ведения больных заболеваниями печени. Просматривается определенная тенденция щадящей терапии, в отличие от «агрессивной» терапии, которая часто проводится в отношении целого ряда заболеваний сердца, лёгких или почек. Прослеживается явно сдерживающая тактика.

Режим

Первый пункт в лечении заболеваний печени – режим печеночных больных. При хроническом гепатите и даже циррозе печени строгий постельный режим не назначается, но следует исключать любую избыточную физическую нагрузку. Известно, что последняя повышает нагрузку на печень, что в условиях патологии может приводить к неблагоприятным последствиям. А при наличии портальной гипертензии или выраженного варикоза вен пищевода пациентов необходимо ограждать от малейших усилий, ведь они могут оказаться фатальными.

Диета

Принцип умеренности в условиях патологии печени и в условиях назначения определенной диеты сохраняет важную роль. Характер питания больного довольно точно регламентируется. Белковая недостаточность – это усугубление ферментопатии, резкое снижение резистентности печени к гепатотропным веществам, будь то лекарства, будь то пищевые продукты. В связи с этим достаточное количество белка способствует улучшению регенерации. Это правило достаточного белкового питания, (2 г белка на 1 кг веса больного) сохраняется вплоть до развития начальных признаков печеночной недостаточности. Признаки печеночной недостаточности диктуют необходимость прогрессивного сокращения вводимого белка. Когда же речь идет о портосистемной энцефалопатии, количество белка следует сводить до минимума. Рекомендуется соотношение животного и растительного белка 1:1. При таком соотношении белков создаются оптимальные условия для синтеза необходимых аминокислот и этого правила следует придерживаться. Несколько ограничивается введение углеводов, до 4-6 г на кг веса.

Ограничением для введения углеводов является развитие стеатоза. Напомним, что основную роль в его развитии играют алкоголизм, сахарный диабет и ожирение (в меньшей степени). Для пополнения депо углеводов рекомендуется применение риса, манной крупы, овсянки, хлеба и сахара. Жиры вводятся в количестве до 1,5 г на кг веса. Предпочтительны ненасыщенные, молочные, растительные, жиры, обладающие липотропным действием. Ограничивается количество жира при стеатозе, билиарном циррозе, прекоматозных и коматозных состояниях.

Ограничение водных и солевых нагрузок становится актуальным при портальной гипертензии, при наличии асцита. До тех пор, пока никаких нарушений диуреза нет, можно достаточно широко нагружать больного поваренной солью и жидкостью. Надо помнить, что оптимальное количество соли, необходимое для взрослого здорового человека, составляет всего 3 г в сутки, мы же все приучены к явному перееданию соли и потребляем от 12 до 20 г, 15 г считается обычной нормой цивилизованного человека. Однако надо всегда помнить, что это норма очень высокая, мы просто адаптированы к ней. В тех случаях, когда чувствительность к соли повышена, эта адаптация стоит немногого, и такое количество потребляемой соли становится одним из факторов риска артериальной гипертензии, ряда сосудистых заболеваний и т. д. При накоплении асцита можно воспользоваться правилом водной нагрузки, предусматривающей введение жидкости в количестве, равном диурезу за предыдущий день плюс 0,5 л.

Необходимо полноценное насыщение организма витаминами с достаточным, может быть несколько повышенным, по сравнению с нормой, парентеральным введением витаминов.

Лекарственное лечение

В целом впечатление от наблюдения за больными с заболеваниями печени таково, что только перманентная, постоянная терапия дает надежды на благополучное течение заболевания. Короткий курс лечения или лечение только в период обострения, по нашему мнению, не помогает больному. Это справедливо не только в отношении гормональной терапии. Sh. Sherlock в ответе на вопрос, дольше ли живут больные с заболеваниями печени, получающие гормональную терапию, ответила, что уверенности в увеличении продолжительности жизни нет, но они определенно живут лучше.

Эту фразу можно распространить на любую ургентную терапию заболеваний печени. При лечении только обострения процесса, мы безусловно улучшаем жизнь больного, если мы контролируем состояние больного, постоянно проводим профилактические курсы лечения и все время держим больного под наблюдением, то мы не только улучшаем, но и действительно продлеваем жизнь больного. В случаях персистирующего гепатита рекомендуются следующие варианты лечения. Начинать следует с витаминотерапии. Витамины можно давать параллельно, но рекомендуется и проведение парентеральных курсов терапии. Суточные дозы: витамин B2 – 5-15 мг, витамин B6 – 50-120 мг, фолиевая кислота – 15-20 мг, витамин B12 – 200 микрограммов.

Мы располагаем большим набором средств, улучшающих метаболизм печени путём различных механизмов. Это препараты, относящиеся к гепатопротекторам, они повышают устойчивость печеночных клеток к повреждающим факторам. К ним относятся Эссенциале, Силимарин (Легалон, Карсил) и др.

Главный вопрос о том, как лечить. Представляется, что этих больных надо лечить постоянно, т. е. меняя препараты, делая короткие перерывы, контролируя чётко функциональное состояние печени и стараясь уловить выпадение тех или иных функций.

Лечение активного хронического гепатита и активного цирроза печени.

По этому поводу существует множество рекомендаций, комитет экспертов ВОЗ рекомендует комбинацию преднизолона и цитостатика имурана (азатиоприна).

Последние годы у больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии, в частности со снижением Т-лимфоцитов, угнетением спонтанной миграционной активности лейкоцитов, при мало изменённом гуморальном звене начали проводить иммуносупрессивную терапию левамизолом (150 мг 1-3 раза в неделю в течение 2-5 недель с возможным поддерживающим курсом). В ряде случаев наблюдается и побочное действие (угнетение кроветворения, гепатотоксический эффект). То же самое можно сказать и об использовании препарата вилочковой железы Тималина. Эти варианты лечения должны дополняться препаратами из числа тех, которые способствуют метаболизму печени, улучшению её кровоснабжения, периодическими назначениями курсов витаминов. Противопоказаниями для использования иммуностимуляторов остается снижение функции печени, нарушение гемограммы (развитие тромбоцитопении, лейкопении и т. д.). Если заболевание печени сопровождается гипопротеинемией и нарушением синтеза альбумина, необходимо эту терапию дополнить назначением анаболических стероидов (при отсутствии холестаза).

Следующим очень важным условием является максимальное ограничение всех и всяких лекарственных препаратов, за исключением тех, которые названы, и применяемых с достаточной осторожностью. Мы до сих пор касались лечения компенсированных процессов в печени. Лекарственная терапия оказалась, в конечном счете, весьма ограниченной. Это убеждает в целесообразности широкого и безусловного курортного лечения больных в специализированных гепатологических санаториях, широкого применения и диеты, и минеральных вод и гирудотерапии (лечение пиявками Краснодар).

Все проводимое лечение следует дополнять лекарствами, которые компенсируют сниженную функцию поджелудочной железы, имеются в виду препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы (такие как фестал, панзинорм, панкреатин и др.). Поскольку в условиях заболеваний печени мы всегда имеем дело со снижением функции поджелудочной железы, и это бесспорно поможет больному. Также стоит вопрос и о применении желчегонных средств, и стимуляции нормальной деятельности желчного пузыря (ЛИВ-52 и др.). Поскольку у этих больных всегда имеется гипо- или гипермоторная дискинезия, регуляция последней должна быть в поле зрения врача. У больных заболеваниями печени чаще, чем в популяции, развиваются язвенные процессы в 12-перстной кишке, язвы желудка, поэтому стоит вспомнить об антацидах, которые целесообразно при показаниях, естественно, назначать больным вне приёма пищи. Такой комплекс терапии создает определенно хорошие предпосылки для существенного увеличения продолжительности жизни больных. Там, где врач следит за больным, там, где больной постоянно в поле зрения врача, жизнь таких больных становится и лучше, и длительнее.

Достижения современной гепатологии позволили подойти к истинно патогенетической терапии, более того, этиотропной. Появились специфические противовирусные препараты, такие, как видарабин. Этот препарат обладает способностью длительно ингибировать репликацию вируса, что отчётливо проявляется снижением сывороточного уровня DNA вируса гепатита В. Также перспективным должно быть применение альфа-интерферона. Известно, что препараты интерферона существенно повышают противовирусный иммунитет.

С именем Б. Блюмберга связано очень перспективное направление в лечении и предупреждении заболеваний печени. Уже в 1980 году им была создана комбинированная вакцина, приготовленная из австралийского антигена человеческой крови. Вакцина высокоэффективна и безопасна. Наиболее эффективной процедурой контроля за вирусом гепатита В признана вакцинация новорожденных. После гарантированной вакцинации всех новорожденных может быть введена вакцинация восприимчивых лиц старшей возрастной группы. Идеальна была бы общая вакцинация по единой программе детства.

Наконец, коротко о таком методе лечения, как трансплантация печени, впервые произведённой у человека в 60-х годах. Первые результаты были неудовлетворительными (25% взрослых реципиентов и 34% детей выживали после операции не более 1 года). Сейчас отмечено значительное улучшение результатов трансплантации печени. Это было достигнуто за счет более строгого отбора кандидатов, улучшения оперативной техники, включая ретрансплантацию, внедрения новых иммуносупрессоров.

Основные показания для трансплантации печени:

  • врождённый или приобретённый цирроз печени в терминальной стадии,
  • врождённые метаболические нарушения,
  • синдром Бадда-Киари,
  • первичные злокачественные опухоли печени.


ГлавнаяСтатьи о кожных заболеванияхМедицинские статьи → Лечение больных заболеваниями печени
ГлавнаяКарта сайта → Лечение больных заболеваниями печени

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 03.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.