Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Пластические операции

пластическая хирургия

 

 

Advertising  

Пластические операции использовались ещё в Древней Индии и Древнем Египте. Вначале наиболее интенсивно развивалась кожная пластика. Так, индийские хирурги восстанавливали нос путём перемещения лоскута на ножке, выкроенного из кожи лба (индийский метод). В Италии для этой цели стали использовать кожный лоскут на ножке, образованный на плече (итальянский метод). В последующем кожная пластика получила значительное развитие. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли, в частности, Ю. К. Шимановский, А. С. Яценко, С. М. Янович-Чайнский, В. К. Красовитов, А. А. Лимберг, В. П. Филатов, Ю. Ю. Джанелидзе, Ж. Реверден и др.

Свободная пересадка костей применялась уже в 17-18 веках. Основоположником несвободной пересадки кости является Н. И. Пирогов. Большой вклад в проблему костной пластики внесли А. А. Немилов, Н. Н. Петров, Н. А. Богораз, П. Г. Корпев, и др.

В практике современной хирургии в связи с развитием медико-биологических наук (гематологии, генетики, иммунологии, криобиологии и др.), совершенствованием хирургической техники, внедрением методов микрохирургии диапазон применения пластических операций значительно расширился. Стала возможной пересадка не только различных тканей, но и целых органов.

При пластических операциях используют собственные ткани больного (аутопластика) или аллогенные ткани, взятые от другого человека – донора (гомопластика), ксеногенные ткани, взятые от животного (гетеропластика, ксенопластика), чужеродные небиологические материалы – металл, синтетические вещества и др. Аутогенные ткани могут пересаживаться полностью отделенными от материнской основы (свободная пересадка) или при сохранении питающей ножки (несвободная пересадка). Остальные пластические материалы пересаживаются только методами свободной пластики.

Свободная пересадка применима при всех видах пластики. Наиболее эффективна аутопластика, при которой пересаженная с соблюдением всех необходимых условий ткань обычно хорошо приживает, не вызывая побочных реакций. Если прижившие ткани получат в дальнейшем свойственную им функциональную нагрузку, то они сохраняют свою форму, структуру и функцию. При других видах пластики биотрансплантаты выполняют заместительную (иногда стимулирующую) роль лишь временно и в последующем разрушаются тканями организма. Чужеродные материалы, примененные при эксплантации, инкапсулируются и длительное время могут выполнять механическую роль протеза.

Пересадка аутогенных тканей применяется при пластических операциях на многих тканях и органах.

Наиболее часто пересаживается кожа (кожная пластика), когда надо закрыть свежую или гранулирующую рану. С помощью ножа, бритвы или специальных инструментов (дерматомы) берутся кожные лоскуты различных размеров и толщины. При относительно небольших дефектах свободными кожными трансплантатами можно закрыть рану целиком. При оперативном лечении глубоких ожогов и обширных дефектов кожи другой этиологии часто применяют так называемые экономные методы, позволяющие закрыть раны минимальным количеством кожи. При этом используются сетчатые лоскуты – мелкие лоскуты, размещенные на некотором расстоянии один от другого (метод почтовых марок) и др. Разновидностью свободной аутотрансплантации кожи является предложенное В. К. Красовитовым (1935) использование отторгнутого при травме от материнского ложа лоскута, который после обеззараживания и удаления подкожной клетчатки возвращается на предварительно обработанную рану.

Пересадка костной ткани широко применяется при пластических операциях в ортопедии и травматологии (костная пластика). Для пластических целей используются трансплантаты из компактного и губчатого вещества костей. При костной пластике трансплантаты выполняют три важные функции: механическую (фиксация отломков), биологическую (стимуляция остеогенеза) и заместительную (восполнение дефектов). По данным большинства хирургов, пересадка аутогенных костей дает более 95% благоприятных исходов.

Пересадка хрящевой ткани завоевала всеобщее признание и получила широкое распространение. Хрящ легко обрабатывается ножом, он эластичен, устойчив к инфекции и нарушениям кровоснабжения. По данным Т. П. Виноградовой, трансплантаты хряща в течение многих лет не разрушаются, сохраняя первоначальную форму и размеры. Трансплантаты, заготовленные из реберных хрящей, пересаживают или в виде монолитных кусков, или в измельченном виде. Пересадку хряща чаще производят при косметических операциях на лице (для поднятия спинки носа, формирования ушных раковин и т. п.).

Пересадка сухожилий применяется для замещения дефектов сухожилий, возникающих при травмах и различных заболеваниях. Трансплантаты берут из сухожилий, находящихся вблизи поражения. Свободно пересаженные аутогенные сухожилия хорошо приживаются, так как процесс обмена веществ у них протекает не интенсивно. Функция сухожильных трансплантатов стойко сохраняется.

Пересадка фасции и апоневрозов обычно используется для замещения фасциальных и апоневротических дефектов, например при вентральных грыжах, а также для восстановления разорванных сухожилий и связочного аппарата. Фасция хорошо приживается, стойко сохраняет свою структуру.

Пересадка мышц применяется с целью пломбировки костных полостей (например, при остеомиелите) и тампонады паренхиматозных органов (печени, почек) для остановки кровотечения. Пересаженные мышцы, потерявшие свою функцию, резорбируются и замещаются соединительной тканью.

Пересадка сосудов достигла за последнее время определенного прогресса. Чаще используют аутогенные вены, взятые на бедре. Такими трансплантатами замещают дефекты артерий, а также их участки, поражённые атеросклерозом. Венозные трансплантаты не тромбируются, их стенка под влиянием повышенного давления перестраивается, приближаясь по строению к артерии. Изредка для пластики сосудов используют и аутогенные артерии, удаление которых не сопровождается нарушениями кровоснабжения.

Пересадка нервных стволов производится чаще при замещении травматических дефектов, сопровождающихся нарушением двигательной функции. Повреждённый двигательный нерв обычно сшивают при первичной обработке раны или отсрочено. Если же сблизить концы повреждённого нерва не удается, то его замещают отрезком чувствительного нерва. Трансплантат служит как бы проводником (футляром), по которому идет регенерация волокон повреждённого нерва.

Пересадка аллогенных тканей и органов. Аутопластика не всегда может удовлетворить требованиям пластической хирургии к количеству трансплантатов, их размерам и форме. При заготовке аутотрансплантатов больному наносится дополнительная травма. Все это заставило хирургов прибегнуть к использованию тканей и органов, полученных от здоровых доноров или от трупов людей, скоропостижно скончавшихся от различных повреждений. Аллопластику нередко комбинируют с аутопластикой (например, хрящ и кожа; кость и фасция). При аллопластике важное значение приобретает организация так называемых тканевых банков, в которых биологический материал хранится в консервированном виде.

Приживление аллогенных тканей и органов зависит не только от оперативной техники. Исход таких пересадок в первую очередь определяется реакциями трансплантационного иммунитета (Иммунитет трансплантационный, Несовместимость иммунологическая). Выраженность этих реакций и процесс приживления аллогенных трансплантатов, взятых из различных тканей, не одинаковы. По гистогенетическим, функциональным, пластическим и иммунологическим признакам все аллогенные материалы, используемые при пластических операциях, разделяют на пять групп.

  1. К первой группе относят кожу и роговицу. Аллогенная кожа обладает наибольшей антигенной активностью. Она приживается лишь на 2-3 недели, а затем наступает реакция отторжения. Поэтому аллопластику кожи используют лишь для временного закрытия обширных ран, почти исключительно после глубоких ожогов. Роговица обладает слабой антигенностью, при её пересадке достигаются хорошие результаты. Тотальная и частичная кератопластика обеспечивает восстановление зрения.
  2. Во вторую группу включают кости, хрящи, сухожилия, фасцию и апоневроз. Они слабо антигенны; после пересадки подвергаются разрушению с последующим замещением собственными тканями. При их трансплантации обычно достигается хороший результат. Например, аллотрансплантация костей при ложных суставах дает более 80% положительных результатов. Пересадка аллогенных хрящей почти также результативна как и аутогенных, в организме реципиента они длительное время не разрушаются, стойко сохраняя первоначальную форму и размеры. Аллотендопластика широко используется при устранении дефектов сухожилий после травм. Аллогенная фасция по исходам пластики не уступает аутогенным трансплантатам.
  3. В третью группу входят кровеносные сосуды, которые используются для восстановления нарушенного кровообращения. Пересаживают слабоантигенные лиофилизированные артерии, которые в организме реципиента постепенно замещаются тканью больного.
  4. В четвертую группу включены плевра, брюшина, перикард и твёрдая мозговая оболочка, обладающие выраженной пластичностью и слабой антигенностью. Твёрдая оболочка мозга и перикард применяются при пластике дефектов диафрагмы, брюшной стенки и др.
  5. Пятую группу составляют ткани гемопоэтической системы, при пересадке которых трудности преодоления барьера несовместимости очень велики из-за их высокой антигенной активности.

Пересадка органов (трансплантация) стала научно обоснованной лишь со второй половины ХХ века, с появлением эффективных методов преодоления барьера тканевой несовместимости. К ним, в частности, относится подбор (методами тканевого типирования) доноров и реципиентов с учетом их гистосовместимости, а также подавление реакции отторжения иммуносупрессорами. Экспериментально, а также клинически доказана возможность приживления и длительного функционирования аллогенных почек, сердца и печени. Разрабатывается пересадка аллогенных суставов. В. Г. Ванштейном, А. С. Имамалиевым и др. осуществлена пересадка коленного и тазобедренного суставов, П. П. Коваленко – пересадка дистального конца плечевой кости после удаления опухоли. Многолетние наблюдения за такими больными показывают, что структура и удовлетворительная функция трансплантатов стойко сохраняются.

Пересадка ксеногенных тканей серьезного клинического значения не имеет. Ксеногенные ткани обладают выраженной антигенностью и при трансплантации или отторгаются, или инкапсулируются. Некоторое распространение получила лишь пересадка свиной кожи на обширные раны, образующиеся после глубоких ожогов. Этот метод в известной мере конкурирует с аллодермопластикой.

Пересадка небиологических материалов – металла, органического стекла, синтетических тканей (эксплантация) получила широкое распространение при пластических операциях. Из них готовят различные протезы (например, сосудов, хрусталика) и аппараты (например; сустав Сиваша), создаются искусственные клапаны сердца и др.

Несвободная пересадка возможна только при аутопластике. Основным принципом несвободной пластики является перемещение трансплантата с сохранением питающих сосудов, т. е. на так наз. питающей ножке. Соблюдение этого принципа позволяет перемещать полнослойные лоскуты кожи вместе с подкожной клетчаткой или участки органов, что дает возможность производить сложную реконструкцию органов при различных их дефектах.

Простейшим методом несвободной кожной пластики является мобилизация и стягивание краев раны после нанесения послабляющих разрезов. А. А. Лимберг предложил методику выкраивания встречных треугольных кожных лоскутов, основанную на математическом расчете величины дефекта и запаса окружающих тканей вокруг него. Этот метод особенно эффективен при рубцовых контрактурах крупных суставов, рубцовых деформациях лица.

При недостатке тканей вокруг раны кожные лоскуты на ножке перемещаются из отдаленных участков {итальянская пластика). Важным этапом в развитии этого метода кожной пластики явилось предложение В. П. Филатова образовывать стебельчатый лоскут. Его с успехом применяют не только для пластики трофических язв, незаживающих культей, дефектов глотки и пищевода, но и для восстановления различных органов: носа, губ, щеки, полового члена.

Применяется также несвободная пластика костей (например, костно-пластическая ампутация стопы по Пирогову), мышц (например, заполнение мышечным лоскутом на ножке костных полостей, бронхиальных свищей), сухожилий и др. Несвободная пересадка мышц и сухожилий дает возможность добиться наиболее целесообразного распределения функционирующих тканей. Так, при операции Кофмана (перемещение сухожилий задней большеберцовой мышцы на внутреннюю лодыжку) компенсируется функция парализованных разгибателей стопы.

Сфера применения пластических операций с использованием различных методов пересадки весьма обширна.

В травматологии и ортопедии широко прибегают к пластическим операциям на костях, мышцах, сухожилиях, фасциях для исправления травматических дефектов, а также при вялых и спастических параличах и др. Пластические операции на суставах выполняются главным образом с целью восстановления их подвижности. При вялых параличах нижних конечностей предпринимают стабилизирующие операции, которые сочетают с пересадкой сухожилий; при этом нередко достигается значительное улучшение функций конечностей. Комбинированными пластическими операциями удается восстанавливать фаланги пальцев, производить несвободную пересадку пальцев со стопы на кисть.

Пластические операции на позвоночнике и ребрах показаны при врождённых уродствах (спинномозговые грыжи, не сращение дужек позвонков) и приобретённых деформациях (реберный горб, кифоз, сколиоз, спондилолистез и др.). В задачу пластики входит восстановление статики и функции позвоночника.

Пластические операции на сосудах и сердце получили значительное распространение. Они показаны для восстановления кровообращения в сердце и других органах (артериализация миокарда, шунтирование кровеносных сосудов) при врождённых и приобретённых пороках. Выполняются различные операции, начиная с артериотомии и удаления тромбов до замещения дуги аорты при сужениях и аневризмах. Благодаря применению микрохирургических методов сшивания сосудов получила распространение пересадка тканей на питающих сосудах с восстановлением их кровообращения с помощью сосудистого шва. Так, стала возможной реплантация пальцев и кисти.

Пластические операции на пищеводе, желудке и кишечнике чаще производят с целью восстановления этих органов, для чего обычно применяют кишечные трансплантаты. Так, при Рубцовых стриктурах пищевода, после резекции пищевода по поводу опухоли широко практикуется его восстановление из толстой или тонкой кишки, кишечную пластику применяют при реконструктивных операциях по поводу болезней оперированного желудка, а также при других нарушениях функции пищевого канала.

Пластические операции на дыхательных путях состоят в частичной или циркулярной резекции или пластике бронхов и трахеи, а также закрытии бронхиального свища.

В нейрохирургии пластические операции предпринимаются при врождённых уродствах (черепно-мозговые грыжи), посттравматических и послеоперационных костных дефектах, дефектах твёрдой оболочки головного и спинного мозга, дефектах нервных стволов и др. При параличах мышц производятся операции типа операции Шпитц – в парализованную мышцу имплантируется здоровый двигательный нерв, взятый по соседству.

В офтальмологии пластические операции осуществляют с целью исправления дефектов века, угла глаза и пересадки роговицы (блефаропластика, кантопластика, кератопластика). Внедрение микрохирургических методов позволило расширить показания к пластическим операциям на органах зрения и значительно улучшить их исходы. Получили распространение пластические операции, восстанавливающие проходимость слезных путей, устраняющие отслойку сетчатки и косоглазие, операции на радужке, кератопротезирование.

В оториноларингологии пластические операции предпринимают для исправления деформации или восстановления носа (ринопластика), восстановления гортани (ларингопластика), при параличах голосовых связок, пищеводно-гортанных свищах. Производят также пластические операции на звукопроводящих путях уха (отопластика, тимпанопластика, мирингопластика).

В стоматологии посредством пластических операций устраняются дефекты языка, челюстей, подбородка, щек, а также полости рта и губ. В задачу операций входит устранение функциональных и косметических недостатков.

В урологической практике пластические операции предпринимаются для ликвидации врождённых и посттравматических дефектов мочеполовых органов, при склерозированном или атоничном мочевом пузыре, обширных стриктурах мочеточников и уретры, отсутствии или уродствах полового члена.

Так, при эктопии мочевого пузыря и уродствах полового члена производится поэтапное восстановление органов. Вначале пересаживают мочеточники в ампулу прямой кишки или в кишечный трансплантат, а затем восстанавливают половой член филатовским стеблем с включенным в него хрящевым трансплантатом.

В гинекологии пластические операции эффективны на матке, влагалище, наружных половых органах и промежности (при выпадении матки, влагалища, мочеполовых свищах). Для замещения дефектов используются местные ткани и кишечные трансплантаты.

Косметические операции выполняют с целью устранения косметических дефектов, нередко сочетающихся с нарушением функции органа. Они отличаются разнообразием и спецификой оперирования. Так, например, липосакция может быть механической, ультразвуковой, лазерной и пр. При определении показаний к этим операциям учитывают важность не только медицинской, но и социально-психологической реабилитации, поскольку люди, имеющие косметические дефекты, часто считают себя неполноценными, становятся замкнутыми, стремятся к уединению, трудно социализируются.

Косметические операции чаще производятся на лице. С помощью их достигают снижения или поднятия уровня спинки носа, восстановления крыльев носа, полного восстановления разрушенного носа с помощью филатовского стебля и пересадки хряща. Пластические операции предпринимаются для исправления торчащих, широких и больших ушных раковин, а также для тотального восстановления ушной раковины, в частности из кожи заушно-затылочной области и аллогенного хряща. Пластические операции на губах, устраняя врождённые и приобретённые уродства, ликвидируют и функциональные расстройства (слюнотечение и др.). Широко применяются косметические операции при дефектах подбородка, щек, век, лба, в частности для ликвидации отвисания век, щек, преждевременно образовавшихся морщин (в тех случаях, когда ботокс и препараты для филинга неспособны обеспечить необходимый эффект).

На молочных железах косметические пластические операции выполняются при врождённом отсутствии молочных желёз, полимастии, аплазии, полителии, некоторых формах гипертрофии, при помощи протезирования можно увеличить грудь.

На других областях тела с помощью косметических операций устраняют татуировки, посттравматические и послеоперационные обезображивающие рубцы, кожно-жировые складки на животе и др.

При косметических операциях необходимо особенно бережно обращаться с тканями, избегая разрывов, которые могут вести к расстройству кровообращения и некрозу тканей. Разрез кожи проводят по возможности по врождённым складкам, ход которых часто не совпадает с направлением общепринятых в хирургии разрезов, основанных на топографо-анатомических особенностях доступа к тому или иному органу. Рассеченные ткани сшивают послойно с учетом их гистогенетического происхождения, расположения кожных складок, а при операциях на лице - и мимической мускулатуры. Для пластических операций нужен тонкий шовный материал с атравматическими иглами и тонкий не травмирующий инструментарий.

Пластические операции у детей производят с целью устранения врождённых аномалий и приобретённых уродств, что способствует улучшению роста и развития детского организма. Если дефекты мешают нормальному развитию ребенка, пластические операции выполняют в любом возрасте, иногда (в порядке неотложной помощи) в первые дни его жизни. Пластические операции в раннем детском возрасте предпринимают, в частности, для восстановления нормального сосания, (например, при незаращении верхней губы), глотания (например, при незаращении твёрдого неба), дыхания, дефекации (например, при атрезии заднего прохода), мочевыделения и др. Если обнаруженный дефект позволяет ребенку жить и удовлетворительно развиваться, пластические операции откладывается до более оптимального возрастного периода.

Пластические операции у детей имеют свои особенности, обусловленные возрастными факторами. Детские ткани сочные, нежные и тонкие, поэтому они легко разрываются и кровоточат; они неустойчивы к инфекции, особенно в первые 5 лет жизни. Поэтому при пластических операциях у детей необходимо особо нежное и бережное обращение с тканями, вдумчивое сопоставление степени риска операции с риском последствий, обусловленных тяжестью уродства.

Пластические операции у детей получили распространение при синдактилии, гемангиоме и др.

В настоящее время пластическая хирургия у взрослых и детей совершенствуется с помощью использования микрохирургии и аутотрансплантации.

 

Статья предоставлена
порталом о косметологии и пластической хирургии
www.plastic-club.ru

 


ГлавнаяКарта сайта → Пластические операции
ГлавнаяСтатьи о кожных заболеванияхМедицинские статьи → Пластические операции

Пластическая хирургия:

Последние публикации:

 

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 05.08.2015           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.