Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Предрак, дисплазия и рак

онкология

 

 

Advertising  

Предопухолевым заболеванием (состоянием), или предраком, принято считать врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований.

С клинической точки зрения различают облигатные и факультативные предопухолевые состояния. Для многих опухолей такие состояния не определены, что создаёт определённые трудности в организации профилактических мероприятий.

Облигатный предрак, как правило, обусловлен генетическими или врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак.
К таким заболеваниям относят семейный полипоз толстой кишки, пигментную ксеродерму, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка. Истинно доброкачественные опухоли, в основном, не малигнизируются.

Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Факультативный рак чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается.
К факультативному предраку относят дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы, атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, неспецифический язвенный колит, эрозию шейки матки, кожный рог, кератоакантому, и др.

Представления о предраковых заболеваниях получили широкое распространение как в теоретической, так и в практической онкологии. На них строится важнейшее направление в онкологии – профилактика злокачественных новообразований.

С точки зрения патоморфологического подхода, облигатным предраком считают участки ткани с явлениями тяжёлой дисплазии, факультативным – все длительно существующие дефекты ткани. К предраковым заболеваниям относят очень широкий круг состояний: неспецифические изменения тканей воспалительной, дистрофической, дисгормональной природы, доброкачественные опухоли, пороки развития, возрастные изменения и др. Утвердилось представление о том, что опухоли не возникают без предопухолевых изменений, т. е. раку всегда предшествует предрак.

В 1979 г. Л. М. Шабад предложил следующую формулировку: предрак – микроскопические мультицентрические множественные очаги невоспалительного атипического разрастания незрелого эпителия со склонностью к инфильтративному росту, но ещё без разрушения ткани. Им же были выделены 4 стадии бластомогенеза:

  1. неравномерная диффузная гиперплазия:
  2. очаговые пролифераты;
  3. доброкачественные опухоли;
  4. злокачественные опухоли.

При этом подчёркивается, что одна из указанных стадий, чаще 3-я, может отсутствовать (в таких случаях очаговые пролифераты непосредственно трансформируются в злокачественные опухоли).

Тем не менее наряду с гипотезой о предраковых изменениях как непременной стадии процесса малигнизации существует точка зрения о возможности возникновения злокачественных новообразований без предраковой стадии. Категорически отвергать подобную точку зрения нельзя, поскольку хорошо известны случаи возникновения злокачественных опухолей из морфологически неизменённых тканей. С другой стороны, возможно, что «отсутствие» стадии малигнизации может быть связано с быстрым прогрессированием опухоли и отсутствием динамического наблюдения за этапами канцерогенеза.

Стремление придать более конкретные черты предопухолевому периоду привело к тому, что одним из важнейших морфологических критериев, а сейчас едва ли не главным, стала дисплазия.

Очевидно, что ставить знак равенства между понятиями «предрак» и «дисплазия» нельзя: первое – широкое биологическое понятие, а второе отражает только морфологические изменения, нередко при этом наблюдаемые. С другой стороны, изменения ткани в предопухолевом периоде нельзя сводить только к дисплазии.

Все изменения клеток и формирующихся из них структур связаны с
нарушением дифференцировки клеток-предшественниц. Существует 3 основных варианта нарушений тканевой дифференцировки.

  1. Врождённые пороки развития (врождённые уродства, гетеротопии, гетероплазии, гамартомы).
  2. Метаплазия – замещение одного типа дифференцированных клеточных элементов другим вследствие хронического воспаления, эндокринного воздействия и нарушений питания. Например, переходный эпителий мочевого пузыря при хроническом воспалении может превращаться в многослойный плоский или железистый призматический; при длительном дефиците витамина А развивается плоскоэпителиальная метаплазия эпителия дыхательных путей; островки многослойного плоского ороговевающего эпителия обнаруживают в молочной, щитовидной и предстательной железах при хронических воспалительных процессах и гормональных нарушениях. Явления метаплазии крайне разнообразны. Они возможны не только в эпителии, но и в соединительной ткани (например, появление кости и хряща в посттравматических рубцах).
  3. Дисплазия характеризуется появлением клеток с внешними характеристиками злокачественных новообразований. Диспластические изменения нередко возникают на фоне метаплазии. В широком смысле понятие «дисплазия» должно включать в себя не только весь спектр предраковых изменений, но и инвазивный рак.

Однако на практике дисплазией обозначают только контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток-предшественниц, стволовых клеток) с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением структуры при отсутствии инвазии базальной мембраны. Дисплазия чаще развивается в эпителиальных тканях и проявляется нарушениями не только клеточного состава, но и архитектоники. Клетки утрачивают мономорфность, широко варьируя по величине и форме. Ядра становятся гиперхромными, слишком крупными по отношению к размерам нормальных ядер и клеток. Увеличивается количество митозов, причём их обнаруживают в необычных местах эпителиальной выстилки. В диспластическом многослойном плоском эпителии митозы выявляют на любом уровне пласта, включая не только базальные клетки, как в норме, но и поверхностные отделы.

Нарушения архитектоники характеризуются изменением обычной структуры эпителия, потерей полярности, а иногда и гистотипи ческой или органотипической характеристики. Дисплазия многослойного плоского эпителия проявляется утратой вертикальной анизоморфности пласта с последующим замещением клетками базального типа вместо прогрессирующего вызревания базальных элементов по направлению к покровным роговым.

Таким образом, в многослойном плоском эпителии диспластичес кие изменения проявляются очаговыми пролифератами с нарушением вертикальной анизоморфности эпителиального пласта, базально-клеточной гиперплазией, полиморфизмом, гиперхромией и укрупнением ядер, нарастанием ядерно-цитоплазматического отношения, явлениями гиперкератоза и паракератоза, увеличением митотической активности, изредка с появлением атипических митозов. При этом патологические элементы в той или иной степени замещают толщу эпителиального пласта.

Дисплазия железистого эпителия характеризуется дезорганизацией структур железистых ходов, атипией и тесным расположением желёз с усилением их ветвистости или, напротив, уплощённой формой, почкованием; иногда сосочковыми разрастаниями, плеоморфизмом, слоистостью и гиперхромией ядер, изменением тинкториальных свойств цитоплазмы чаще по базофильному типу, возрастанием ядерно-цитоплазматического коэффициента, нарушением полярности клеток и ядер, многоядерностью и изменением функциональной активности клеточных элементов – патологическим ороговением, слизеобразованием и др.

Различают три степени дисплазии:

  1. слабая (малая);
  2. умеренная (средняя);
  3. выраженная (тяжёлая);
  4. атипическая эпителиальная гиперплазия.

От степени к степени нарастает полиморфизм и гиперхромия ядер, увеличивается пролиферация клеток, сокращается продолжительность их жизни, что ведёт к быстрому сокращению клеточной популяции. Вместе с тем нарушается полярность клеток эпителия, его гистоархитектоника. IV степень дисплазии многие склонны расценивать как неинвазивный (внутриэпителиальный) рак.
Вероятность злокачественного превращения регенераторного, гиперплазированного или метаплазированного эпителия достаточно низка.  Опасность малигнизации возрастает при появлении дисплазии, причём наибольшим риском отличается тяжёлая степень диспла зии, когда клеточные нарушения практически соответствуют таковым при раке. Высокая митотическая активность клеток при дисплазии III степени несомненно увеличивает вероятность мутаций и появления клеток с реактивацией генетических программ репликации, в норме находящихся в репрессированном состоянии. В клинической онкологии тяжёлую степень дисплазии и рак in situобъединяют в понятие «интраэпителиальная неоплазия» (цервикальная интраэпителиальная неоплазия, простатическая интраэпителиальная неоплазия и др.), что обусловлено однотипным подходом к лечению этих групп больных.

Термин «cancer in situ» предложил Бродерс в 1932 г. Эта стадия развития опухоли характеризуется полным замещением эпителиального пласта анаплазированными элементами, которые по своим цитологическим, светооптическим, электронно-микроскопическим, биохимическим и другим характеристикам идентичны опухолевым клеткам. Единственный достоверный критерий, отличающий неинвазивный рак от инвазивного, – видимая сохранность базальной мембраны. Кроме того, как отражение изменившихся паренхиматозно-стромаль ных взаимоотношений возникает лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация в субэпителиальной основе, резко убывающая при появлении микроинвазивного роста и при переходе опухоли в стадию инфильтрирующей карциномы.

Несмотря на продолжающуюся оживлённую дискуссию вокруг понятия «неинвазивный (прединвазивный) рак», этот термин получает всё большее признание. Представления о плоскоэпителиальном раке in situ практически не вызывают возражений, споры касаются главным образом признаков неинвазивного рака для железистого эпителия. Уточнение этих критериев позволяет для каждой локализации злокачественной опухоли предполагать особенности клинического течения рака in situ молочной железы, желудка, ободочной и прямой кишки, эндометрия, простаты и др.

В целом цепь последовательных изменений тканей в процессе бластомогенеза можно представить следующим образом:

  1. неравномерная диффузная гиперплазия
  2. очаговые пролифераты, включая регенерацию  и метаплазию,
  3. доброкачественные опухоли
  4. дисплазия I степени
  5. дисплазия II степени
  6. дисплазия III степени
  7. неинвазивный рак
  8. инвазивный рак.

Прохождение всех этапов формирования злокачественной опухоли необязательно – любое звено может выпадать.

Развитие опухоли занимает длительный период. Злокачественное новообразование может латентно существовать в течение нескольких лет, адиспластические изменения – десятилетиями. Прогрессирование диспластических изменений не обязательно приводит к трансформации в опухоль. Дисплазия может остановиться в своём развитии или исчезнуть совсем. Тем не менее в клинических условиях ждать нормализации (регрессии) очага неинвазивного рака нет оснований.

Диспластические изменения, возникая в равной мере в неизменённой слизистой оболочке, зонах гиперплазии и метаплазии или очаге аденомы (папилломы), в случаях дальнейшего развития (дисплазия lll степени) с высокой частотой эволюционируют в направлении рака in situ и злокачественных опухолей. В этой связи дисплазию I и II степени, равно как и доброкачественные опухоли без признаков выраженной дисплазии, следует относить к факультативному предраку, а дисплазию III степени – к облигатному.

Что же касается доброкачественных опухолей, то оценка опасности их малигнизации отличается широкой вариабельностью в зависимости от тканевой и органной принадлежности. Вероятность малигнизации, например, тубулярных аденом желудка или толстой кишки достаточно высока, в то время как риск озлокачествления гидроаденом кожи практически равен нулю.

Вместе с тем обнаружение диспластических изменений в доброкачественных новообразованиях следует рассматривать по аналогии с любым другим очагом дисплазии как показатель риска возможной малигнизации.


«Онкология» учебник
под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой
2007

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 11.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.