Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Причины неэффективности терапии ботулотоксином

 

 

Advertising  

Об эффективности коррекции морщин и успешном лечении широкого круга заболеваний с помощью инъекций Ботокса (ботулотоксина типа А) хорошо известно. Однако известны редкие случаи, когда ботулотоксин оказывался неэффективным.

Определение и классификация причин неэффективности терапии Ботоксом

При применении токсина ботулизма в лечении, например, цервикальной дистонии и блефароспазма суммарный положительный эффект составляет 70-100% и сохраняется на протяжении 2-4 месяцев. Неэффективность терапии может быть определена как ситуация, при которой данный ожидаемый эффект не наблюдает сам пациент, врач или они оба.

Неэффективность терапии может быть:

  • первичной,
  • вторичной,
  • частичной,
  • полной,
  • временной,
  • длительной,
  • субъективной,
  • объективной,
  • позитивной,
  • негативной (в соответствии с результатами электромиографического теста на грудинно-ключично-сосцевидной мышце).

Причины неэффективности Ботокса

Первичная неэффективность терапии может быть следствием определенных дифференциально-диагностических ошибок или наличия определенных подтипов заболевания, при которых эффективность терапии Ботоксом низка.

Оценка неэффективности терапии основывается на анализе анамнеза заболевания, клиническом исследовании, видеодокументировании, применении балльной оценки клинической картины по различным шкалам и шкалам самооценки, тестировании на наличие антител к токсину и электромиографическом тестировании действия токсина на грудинно-ключично-сосцевидную мышцу (ГКС-тест).

В связи с трудностью интерпретации результатов лечения и проблемами, связанными с недоступностью надежных тестов на выявление антител к ботулотоксину, наиболее ценным диагностическим тестом, пригодным для оценки эффективности ботулотоксина типа А, является ГКС-тест. При ведении пациентов с неэффективностью препарата основной акцент делается на выявление причин, лежащих в основе этого явления, большинство из которых возможно устранить.

В случаях, когда неэффективность ботулотоксина связана с выработкой к нему антител, необходимо применение традиционных стратегий лечения. Поэтому предотвращение образования антител к ботулотоксину является вопросом особой важности.

Технические проблемы могут быть следствием неправильного выбора мышц-мишеней, неправильного выбора дозы препарата и неполного соблюдения оптимальной техники инъекции. Редкой, но также возможной причиной неэффективности лечения является снижение силы токсина.

Заболевания, подлежащие дифференциальной диагностике ввиду низкой эффективности их лечения ботулотоксином:

  • Блефароспазм
  • Апраксия открывания глаз (ингибирование мышцы, поднимающей верхнее веко)
  • Парез мышцы, поднимающей верхнее веко
  • Миастения
  • Амимия
  • Цервикальная дистония Шейная апраксия/искажение схемы тела
  • Менингизм
  • Неневрологический тортиколлиз: окулярный, отогенный, ортопедический (острый/хронический), педиатрический

Вторичная неэффективность терапии Ботоксом (неэффективность ботулотоксина у больных, ранее проходивших этот тип лечения) может быть следствием колебания выраженности симптомов заболевания под влиянием эндогенных или экзогенных факторов. Эндогенные колебания редки, если дистония в течение некоторого времени была стабильной. Экзогенные колебания, вызванные, как правило, психологическим стрессом или физической активностью, обычно имеют преходящий характер.

К психологическим факторам, влияющим на восприятие пациентом его состояния, относятся эффекты "медового месяца" и отречения. При длительно текущем заболевании могут возникать вторичные осложнения, такие как артроз или контрактуры, которые могут быть причиной возникновения дополнительных функциональных нарушений и боли.

При образовании антител к ботулотоксину имеются типичные клинические черты. Иммунологические феномены (напр., гриппоподобные симптомы) возникают редко и имеют преходящий характер. Технические проблемы, вызывающие вторичную неэффективность, заключаются в неадекватности техники инъекции. Редкой, но возможной, причиной вторичной неэффективности терапии ботулотоксином является снижение силы препарата (как и в случае первичной неэффективности).

Клинические признаки вторичной неэффективности лечения Ботоксом, возникшей, возможно, вследствие выработки антител к ботулотоксину:

  • Субъективное полное отсутствие эффекта при двух или более попытках применения ботулотоксина («полная вторичная неэффективность терапии»)
  • Субъективная частичная неэффективность, предшествующая полной вторичной неэффективности («предшествующая частичная субъективная вторичная неэффективность терапии»)
  • Отсутствие других причин объективной или субъективной неэффективности терапии

Оценка неэффективности терапии

При подозрении на неэффективность применения Ботокса (субъективная неэффективность терапии) необходимо произвести объективизацию и классификацию неэффективности, основываясь на:

  • анамнезе заболевания,
  • шкале самооценки,
  • клиническом исследовании,
  • клинической оценке тяжести двигательного расстройства по шкалам балльной оценки.

Анамнез заболевания и шкала самооценки помогают классифицировать неэффективность по степени (частичная или полная) и длительности (временная или устойчивая). Этими методами можно также обнаружить черты, типичные для образования антител к ботулотоксину.

С помощью клинического исследования можно объективизировать неэффективность терапии (путем оценки мышечной слабости и атрофии мышц, в которые производились инъекции). Объективизировать и количественно оценить эффект терапии позволяет балльная оценка нарушений по шкалам, предъявляемым до и после лечения.

В оценке эффективности терапии ботулотоксином центральное место занимает ГКС-тест. Тест заключается в регистрации снижения ЭМГ-активности грудинно-ключично-сосцевидной мышцы после введения в нее ботулотоксина и сравнении степени этого снижения с таковым, наблюдаемым в аналогичных условиях (после инъекции в мышцу) в контрольной популяции. Этот тест является чувствительным, прямым и позволяет быстро и надежно количественно оценить наличие или отсутствие терапевтического действия ботулотоксина.

Если при данном тесте у пациента имеется сниженный ответ грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ЭМГ-негативный признак неэффективности терапии), следующим этапом установления причины неэффективности должно быть проведение тестирования силы токсина и тестирования на наличие антител к токсину. Силу токсина обычно проверяют, оценивая результаты лечения пациентов, получивших токсин из той же партии.

Если же остаются серьезные подозрения в том, что токсин все же не обладает должной силой, можно провести биологический тест (тест летальности мышей). Обнаружение антител к токсину возможно посредством постановки особого современного биологического теста на диафрагме мыши). Однако результаты тестов на антитела к токсину неоднозначны. Если ЭМГ-ответ грудинно-ключично-сосцевидной мышцы не снижен (ЭМГ-позитивный признак неэффективности терапии), необходимо произвести видеодокументирование, повторную оценку неврологического статуса, клиническое и психологическое исследование и оценить технику введения препарата.

Тактика ведения пациентов при неэффективности терапии Ботоксом основывается на выявлении причин такой неэффективности, большинство из которых можно устранить. Меньшая часть случаев неэффективности терапии обусловлена образованием антител, и в такой ситуации терапия токсином должна быть прекращена на длительный срок. Даже по истечении большого промежутка времени после прекращения терапии токсином чувствительность мышц к токсину не восстанавливается. Поэтому при образовании антител к токсину пациенту и врачу остается лишь выбирать из традиционных методов лечения, применяемых при этом заболевании. Для предотвращения образования антител важным является анализ факторов, способствующих образованию антител к ботулотоксину.

Результаты дальнейшего лечения пациента зависят от тщательности оценки неэффективности терапии ботулотоксином и ее причин.

 


ГлавнаяКарта сайта → Причины неэффективности Ботокса
ГлавнаяО кожных заболеванияхМедицинские статьи → Причины неэффективности Ботокса

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 14.01.2015           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.