Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Язвы на ногах

 

 

Advertising  

«Эта болезнь не убивает, но без лечения превращает жизнь больного в кошмар. Встречается она часто, а избавление от неё требует большого искусства.» - Сэр Бенджамин Броди (1846 г.)

Хотя о патогенезе язв на ногах сейчас известно значительно больше, чем во времена Броди, их лечение по-прежнему требует большого искусства. Каждый из многочисленных методов имеет своих приверженцев. Главное – понимание патогенеза язвы в каждом конкретном случае. Следует иметь в виду, что приблизительно 95% язв на ногах имеют в своей основе нарушение венозного оттока.

Патогенез трофических язв

Кожа

Язвы – следствие гипоксемии кожи и нарушения её питания. Отёк подкожной клетчатки, лимфостаз и застой на уровне капилляров приводят к выходу из сосудов и накоплению вокруг них фибринозного экссудата, который образует жесткие муфты вокруг капилляров, препятствующие диффузии кислорода и питательных веществ через эндотелий. В конце концов, наступает фиброз подкожной клетчатки.

Кровеносные сосуды

Артериальная перфузия тканей ног обычно нормальная и даже усилена, но имеется стаз в венулах вследствие несостоятельности клапанов между поверхностными и более крупными глубокими венами, оттоку из которых способствуют сокращения мышц голени. В норме в глубоких венах ног давление выше, чем в поверхностных. При изменении направления кровотока повышение давления в поверхностных венах приводит к стазу. При варикозном расширении вен обратное соотношение давления является причиной стаза и отека.

Несостоятельность клапанов

Несостоятельность венозных клапанов, приводящая к образованию язв, развивается вследствие:

  • Тромбоза глубоких вен как осложнения беременности и родов, реже хирургических вмешательств на ногах, иммобилизации, инфекций.
  • Первичной недостаточности большой подкожной вены.
  • рано проявившейся наследственной несостоятельности венозных клапанов – такая несостоятельность имеется в половине случаев язв ног.
  • Обструкции глубоких вен.

Предрасполагающие факторы

Более предрасположены к язвам ног женщины. После 80 лет у 2% из них возникают язвы как отдаленное последствие перечисленных выше нарушений. Кроме того, к язвам на ногах и их упорному течению предрасполагает ожирение.

Клиническая картина

Отёк и образование фибринозного экссудата часто приводят к фиброзу подкожной клетчатки с местной депигментацией и появлением видимых расширенных петель капилляров (атрофическая бледность). Подобные изменения в области лодыжек в сочетании с извитыми поверхностными венами на голени делают последнюю похожей на поставленную вниз горлышком бутылку (симптом «бутылочных ног»). Нередко язва появляются вскоре после мелкой травмы. Облитерация поверхностных лимфатических сосудов, обусловленная фиброзом, приводит к лимфедеме. Эпидермис гипертрофируется и приобретает «полипоидный» вид.

Эти изменения описывают как склероз кожи и подкожной клетчатки. Трофические язвы располагаются в области лодыжек, чаще медиальной, имеют чёткие отлогие края. Дно язвы часто покрыто струпом. Окружающая кожа нередко имеет экзематозные изменения. Трофические язвы, как правило, безболезненны, в отличие от ишемических. Следует обязательно проверять пульсацию артерий ног на всех уровнях, включая стопу, так как компрессионные повязки могут стать причиной ишемии и некроза.

Пациенты, проходящие лечение за рубежом и российские дерматологи, изучающие зарубежную медицинскую литературу, часто сталкиваются с терминами «венозные» и «артериальные» язвы. В отечественной практике им соответствуют термины «трофические» и «ишемические» язвы.

Лечение

Цель лечения – создание благоприятных условий для пролиферации эпидермиса. Это достигается:

1. Уменьшением отека

  • с помощью диуретиков;
  • возвышенным положением ног при сидении;
  • ограничением пребывания в стоячем положении;
  • легким сокращением икроножной мышцы время от времени для улучшения венозного оттока за счет «мышечного насоса»
  • наложением эластичного бинта для создания перепада давления на протяжении голени.

2. Удалением экссудата и струпа, для чего используют жидкие средства, очищающие раны, накладывают повязки с 0,9% раствором хлористого натрия или раствором гипохлорита натрия, 5% перекисью водорода или эусолом.

Однако, по некоторым данным, антисептические растворы, в частности раствор гипохлорита натрия и эусол, замедляют образование коллагена и вызывают воспаление. Для удаления струпа полезны ферментные препараты. Для предупреждения образования грануляций накладывают повязки с 0,25% раствором нитрата серебра. Разрастания грануляций прижигают карандашом из нитрата серебра. При необходимости производят выскабливание.

3. Наложением на язву:

  • марлевых повязок с вазелиновым маслом, исключающим их склеивание с поверхностью язв (повязки с антибактериальными препаратами могут вызвать сенсибилизацию);
  • при выраженной экссудации – влажных компрессов с 0,9% раствором хлористого натрия или раствором нитрата серебра или крема с сульфадиазином серебра или перекисью водорода;
  • при небольших язвах – всасывающих гидроколлоидных пленок или порошка.

4. Наложением повязок с пастами, пропитанными окисью цинка, антисептиками или ихтиолом, хорошо удерживающихся на язвах и обеспечивающих их защиту. Правда, они могут травмировать кожу и, изредка, вызывать сенсибилизацию.

5. В отдельных случаях – антибактериальной терапией. Поверхность язв всегда заселена бактериями, обычно сапрофитными стафилококками. Показанием к бактериологическому исследованию и антибактериальной терапии препаратами является гнойный экссудат. Отёк, гиперемия и болезненность вокруг язвы характерны для инфекции, вызванной в-гемолитическим стрептококком и также требующей антибактериальной терапии. В качестве антибактериальных средств может использоваться Банеоцин в виде мази и порошка, а также красители, которыми смазывают края язв для связывания с кожей и клеточной стенкой бактерий. Часто используют ярко-красный шотландский эозин. Во многих странах предпочитают метиленовый синий или генциановый фиолетовый. Системная антибактериальная терапия на течение язв особого влияния не оказывает. Она показана при флегмоне окружающей подкожной клетчатки. Посев с язвы определяет возможный её возбудитель и его чувствительность к антибактериальным препаратам.

6. Местной терапией кортикостероидами при экзематозных изменениях кожи вокруг язвы, в том числе комбинированными кортикостероидными препаратами (например, Тридермом). Попадания кортикостероидов на язву следует избегать. Как защитный слой используют 15% окись цинка, мягкий белый парафин или повязку с ихтиоловой пастой. Может потребоваться местная антибактериальная терапия. Компоненты многих препаратов для местного применения, в том числе кортикостероидных (неомицин, ланолин, формальдегид) вызывают сенсибилизацию.

7. Использованием для местного патогенетического лечения язв регенерирующих средств, например цинка гиалуронат (куриозин). Ассоциат цинка – гиалуронат – создает физиологические условия для оптимального заживления ран, активирует миграцию и деление клеток, участвующих в процессах регенерации тканей. Его наружное применение способствует очищению язвенной поверхности, ускорению пролиферации фибробластов и активизации синтеза ими коллагеновых волокон, что ускорят процесс заполнения кожного дефекта, а стимуляция миграции клеток эндотелия активизирует образование новых сосудов.

8. Трансплантацией кожи, которая весьма действенна. Трансплантат необходимо накладывать на чистую жизнеспособную поверхность с адекватным кровоснабжением. Естественная эпителизация краев язвы указывает на благоприятные условия для трансплантации. Применяют пластику малыми или расщепленными кожными лоскутами. Опасность представляют больничные инфекции, в частности, псевдомонадная.

9. Улучшением состояния здоровья (рациональное питание, снижением веса при ожирении).

10. Хирургическим лечением сопутствующих заболеваний вен.

Важные моменты в лечении трофических язв на ногах:

  • Устранение отека и избыточного веса (больной должен быть убежден в необходимости направленных на это мер)
  • Полный отказ от наложения кортикостероидных препаратов на язвы (больной должен твёрдо усвоить, что это опасно)
  • Предельная осторожность при использовании местных средств, вызывающих сенсибилизацию
  • Антибактериальная терапия только при симптомах инфекции окружающих язву тканей; (в отсутствие таких симптомов антибактериальная терапия не показана, независимо от результатов посева с язвы)
  • Сосудистые нарушения в области лодыжек и пятки (варикозное расширение вен, отёк, склероз) указывают на возможность образования язв
  • Следует убедиться в адекватной пульсации артерий ног, используя при необходимости доплеровское исследование

Ишемические язвы

Причины ишемических язв на ногах:

  • ишемия атеросклеротического генеза, в частности, у престарелых;
  • васкулит относительно крупных подкожных артерий;
  • обструкция артерий при макроглобулинемии, криоглобулинемии, полицитемии, коллагенозах, в частности, при ревматоидном артрите.

Ишемические язвы имеют чётко очерченные края и сопровождаются болями, иногда резкими, особенно ночью. Они обычно располагаются на голени, особенно на её передней поверхности, а не в области лодыжек. При гипертонической болезни очень болезненны язвы на задней поверхности голени (синдром Марторелла). Компрессионные повязки могут нарушить кровоснабжение ног и ухудшить течение артериальных язв.

Диагноз

Ишемические и трофические язвы имеют ряд особенностей, помогающих их различить. Однако трофические язвы нередко осложняются нарушением, в той или иной степени, артериального кровообращения.

Выявить несостоятельность вен или обструкцию артерий, которые в некоторых случаях удается устранить хирургическим путём, помогают флебография и допплеровское исследование. Язвы на ногах иногда представляют собой осложнение других заболеваний – инфекций, злокачественных новообразований, травм.

Вторичные язвы

Язвы на ногах осложняют диабет, узелковый периартериит, васкулит. Гангренозная пиодермия – хроническая некротическая язва с уплотнением окружающих тканей – наблюдается при неспецифическом язвенном колите и ревматоидном васкулите.

Инфекции

Язвы на ногах наблюдаются при стрептококковой и стафилококковой инфекции, кожной форме сибирской язвы, туберкулёзе.

Злокачественные новообразования

Язвой проявляется плоскоклеточный рак кожи. Изредка он развивается в предшествующей язве. В язве могут развиться базальноклеточный рак, меланома, саркома Капоши.

Травмы

Диабетическая и другие нейропатии предрасполагают к образованию трофических язв. Изредка язвы образуются в результате самоповреждения (патомимия при истерии или психопатии).

 


ГлавнаяКарта сайта → Язвы на ногах
ГлавнаяСтатьи о кожных заболеванияхМедицинские статьи → Язвы на ногах

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 30.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.