Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Пигментные невусы

 

 

Advertising  

История настороженного и подчас мистического отношения людей к невусам тесно переплетена с историей разных цивилизаций. Например, в Германии невус называли muttermal (материнский признак), в Италии и во Франции – соответственно voglia и envie (признак будущего). В средние века, в эпоху Возрождения, трепетное отношение к невусам достигло апогея и их считали эталоном красоты. До сих пор в английском языке при обозначении обычных меланоцитарных невусов используют термины mole (родинка) или Beauty spot (пятно красоты), во Франции их называют grai beaute (зерно красоты), в Испании – lunar (знак луны).

Несмотря на длительный пристальный интерес к невусам, до настоящего времени общепринятого определения невусов нет. Термин «невус» часто используют при описании опухолевых и неопухолевых, врождённых и приобретённых, наследственных и ненаследственных дефектов кожи, сосудов и т. д.

Невусы являются следствием доброкачественной пролиферации одного или нескольких типов нормальных клеток: меланоцитов, эпителиоцитов, придатков кожи, сосудов, нервов, мышечных тканей, жировых клеток. За исключением меланоцитарных невусов, они увеличиваются только параллельно с ростом человека. Некоторые из меланоцитарных невусов могут перерождаться в меланому, а другие озлокачествляются исключительно редко. Большинство немеланоцитарных невусов являются врождёнными. В основном они распознаются в первые годы жизни.

Наиболее часто встречающиеся в практике дерматокосметолога встречаются:

  • Меланоцитарные невусы: врождённый, пограничный, внутридермальный, сложный, невус Спитц, голубой невус, галоневус, невус Беккера, невус Оты, невус Ито, диспластический невус.
  • Сосудистые невусы: капиллярная гемангиома, пламенеющий невус, старческая гемангиома, венозная гемангиома, паукообразная гемангиома, кавернозная гемангиома.
  • Эпидермальные: веррукозные невусы, комедоновый невус.
  • Соединительнотканные невусы: туберозный склероз.

Меланоцитарные невусы, называемые родинками, – наиболее распространённые новообразования на коже, особенно у людей европеоидной расы (в среднем у каждого взрослого человека их насчитывается около 20). Они довольно редко встречаются у пациентов, страдающих болезнью Дауна и темнокожих людей.

Этиология

Невоидные клетки в меланоцитарных невусах имеют двойное происхождение. Во-первых, при миграции в эпидермис из неврального валика во время эмбрионального развития меланоциты не достигают его и остаются в дерме. Во-вторых, меланоциты могут трансформироваться в невоидные клетки непосредственно в эпидермисе. Наиболее важное этиологическое значение в появлении меланоцитарных невусов имеют генетическая предрасположенность, гормональное воздействие и УФ-излучение. Положение невоидных клеток в пределах дермы определяет тип невуса, который обычно, пройдя несколько стадий развития, заканчивается инволюцией и фиброзом.

Пограничный тип меланоцитарных невусов характеризуется скоплением невоидных клеток на границе эпидермиса и дермы в районе дермо-эпидермального соединения.

Сложный тип меланоцитарных невусов сочетает признаки пограничных и внутридермальных невусов.

Внутридермальный тип меланоцитарных невусов характеризуют «гнезда» невоидных клеток в дерме. По мере углубления в дерму невоидные клетки теряют способность синтезировать меланин и меланоцитарный невус бледнеет.

Клинические проявления

Некоторые меланоцитарные невусы имеются уже при рождении ребенка, но большинство из них появляется в подростковом возрасте. В это время их количество достигает максимума; появление новых меланоцитарных невусов возможно и в зрелом возрасте, но бывает довольно редко. В этом случае особое внимание следует уделять невусам, появившимся после длительной инсоляции или во время беременности. По клиническим проявлениям меланоцитарные невусы подразделяются следующим образом.

Врождённые невусы обнаруживают у 1% новорожденных. Они имеют разный размер (от крошечных до гигантских), цвет от светло-коричневого до чёрного, в виде пятна, но часто становятся выпуклыми и покрываются волосами. Возникновение врождённых невусов, вероятно, связано с нарушением дифференцировки меланобластов. Существует три разновидности врождённых невусов: малые (диаметр менее 1,5 см), большие (от 1,5 до 20 см) и гигантские (более 20 см). Последние при локализации в области головы и шеи часто сочетаются с поражением оболочек мозга.

Риск возникновения меланомы зависит от размера невуса: чем он крупнее, тем больше вероятность малигнизации. Например, при крупных и гигантских врождённых невусах вероятность трансформации в меланому в течение жизни (особенно у детей в возрасте до 10 лет) составляет 5-15%, при мелких - 0,8-4,9%. Риск малигнизации также ассоциируется с локализацией врождённого невуса: наиболее высокий на туловище и минимальный на нижних и верхних конечностях.

Сложные невусы обычно бывают в виде папул или узлов диаметром менее 1 см, округлой или куполообразной формы с гладкой поверхностью и тёмной окраской. Крупные элементы напоминают бородавки или папилломы, значительно выступают над уровнем окружающей кожи и покрыты волосами. Сложные невусы не имеют излюбленной локализации.

Пограничные невусы представлены плоскими образованиями размером от 2 до 10 мм, различных оттенков коричневого цвета, овальной или округлой формы, с ровными, достаточно чёткими контурами. Они не имеют волосяного покрова и чаще всего локализуются на ладонях, подошвах, туловище и наружных половых органах. Изменение их размеров и цвета происходит очень медленно.

Внутридермальные невусы встречаются практически у всех людей, в норме их количество измеряется десятками. Отличительные признаки этих родинок – чёткие границы, мягкая консистенция, стойкий цвет и отсутствие каких-либо воспалительных явлений без внешних причин. Они обычно становятся заметными в возрасте от 10 до 30 лет и самостоятельно никогда не регрессируют. Со временем внутридермальные невусы могут приобрести бородавчатую форму, подвергнуться фиброзу и потерять пигментацию.

Невус Спитц (Spitz) представляет собой плотный узел красновато-коричневого цвета округлой формы, чаще всего располагающийся на лице у детей. Характерны доброкачественное течение и быстрый рост. Невус Spitz также называют доброкачественной ювенильной меланомой, поскольку при гистологическом исследовании невуса Spitz наблюдается картина, сходная с меланомой.

Голубой невус получил свое название из-за серо-голубых оттенков. Невус встречается в виде отдельного узла или папулы тёмно-синего, сине-серого или чёрного цвета, имеет плотную консистенцию с чёткими границами без волос. Голубой невус чаще всего локализуется на лице, ногах и подошвах стоп. Различают несколько клинических разновидностей: простой голубой невус, клеточный голубой невус, комбинированный голубой и невоклеточный невус..

Галоневус (невус Саттона) представляет собой элемент, окруженный депигментированным венчиком. Нередко одновременно может возникнуть множество галоневусов. У детей и подростков они располагаются в основном на туловище. Депигментация обусловлена разрушением невоидных клеток иммунными клетками. Галоневусы обычно рассасываются самопроизвольно. Причина развития галоневусов неизвестна, но, по-видимому, механизм их развития сходен с таковым при витилиго.

Невус Беккера – редкий вариант невусов – обычно развивается у юношей в виде унилатеральных образований на верхней части спины или груди. Вначале они становятся гиперпигментированными, позднее покрываются волосами.

Невус Оты также называют тёмно-синюшным глазнично-верхнечелюстным невусом. Типичное его расположение – лицо (область иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва). Невус Оты выглядит как одного большое тёмно-синюшное пятно (или множество сливающихся друг с другом таких пятен), локализующихся в области верхней челюсти или щеки, с распространением пигментации на склеру и внутреннюю поверхность слизистой щеки.

Невус Ито по гистологической картине совпадает с невусом Оты, но локализуется вдоль шеи и плеча.

Диспластические невусы могут быть спорадическими и наследственными, единичными и множественными, нередко имеют неравномерную пигментацию, диаметр более 7 мм, неправильную форму краёв. Диспластические невусы достаточно часто возникают в зрелом возрасте, локализуясь в основном на верхней половине туловища и конечностях. Считается, что около 5% людей имеют один или более диспластических невусов. У лиц, имеющих диспластические невусы, резко увеличен риск трансформации их в меланому.

В США было принято решение вместо термина «диспластический невус» использовать название «атипический невус».

Пациентам с диспластическими невусами следует избегать длительного пребывания на солнце и постоянно находиться под наблюдением у дерматолога или онколога.

Дифференциальная диагностика

Веснушки представлены пятнистыми высыпаниями коричневого цвета на участках кожи, подверженных солнечному облучению. Лентиго проявляется множественными, нередко сливающимися гиперпигментированными пятнами и возникают у людей старше 40 лет. Себорейные кератомы представляют собой плотно сидящие веррукозные элементы с кератиновыми корками. Гемангиома развивается из сосудов и иногда бывает пигментированной.

Дерматофиброма обычно располагается на нижних конечностях в виде узла плотной консистенции, нередко с пигментацией. Пигментная базалиома часто располагается на лице, имеет «жемчужные» вкрапления, быстро увеличивается в размерах, изъязвляется. Меланома имеет различный цвет и контуры, быстро увеличивается в размерах, может воспаляться, изъязвляться и кровоточить.

Эпидермальные невусы

Эпидермальные невусы являются пороком развития эпидермиса и обычно имеются уже при рождении ребенка или развиваются в грудном возрасте. Эпидермальные невусы, как правило, увеличиваются параллельно росту пациента без каких-либо изменений и регрессии. Выделяют несколько типов эпидермальных невусов.

Унилатеральный невус характеризуется односторонним поражением в виде веррукозных, часто пигментированных папул, которые при локализации на конечностях вытянуты по их длине, а на туловище могут занимать целый сегмент.

Линейный веррукозный эпидермальный невус, наиболее распространённый из группы эпидермальных невусов, проявляется линейными ограниченными сгруппированными бородавчатыми высыпаниями на поверхности кожи.

Невус ILVEN (английская аббревиатура, переводится как воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус) характеризуется красными, шелушащимися и зудящими папулами, расположенными в линию. Постоянное воспаление не связано с травмой или инфицированием.

Комедоновый невус характеризуется фолликулярными папулами, центральная часть которых расширена и содержит роговую пробку.

Эпидермолитический ихтиоз проявляется генерализованными, часто симметричными высыпаниями на туловище и конечностях.

Нередко эпидермальный невус имеет настолько крупные размеры, что занимает целую область тела. После их иссечения нередко наблюдаются рецидивы.

Эпидермальный невус, локализующийся на волосистой части головы называют невусом сальных желез. Он также может располагаться и на гладкой коже лица и шеи в виде желтой бляшки с шероховатой поверхностью, на которой отсутствуют волосы. Предпочтительность хирургического иссечения (с учетом размера и локализации) обусловлена, во-первых, тем, что полнослойное удаление гарантирует отсутствие вторичной себореи, которая может быть осложнением неполного удаления глубоко расположенных сальных желез при использовании метода дермабразии, а во-вторых, более благоприятным косметическим результатом.

Принципы лечения невусов

При выборе тактики ведения пациентов с невусами удобно придерживаться классификации невусов, предложенной Н. Н. Трапезниковым с соавторами. Эта классификация создана с учетом опасности их трансформации в меланому, в ней выделено две основные группы новообразований: меланомонеопасные невусы и неневоидные поражения кожи; меланомоопасные невусы и образования кожи.

В группу меланомоНЕопасных невусов входят внутридермальный меланоцитарный невус (обыкновенные родинки), сложный невус, галоневус, мелкий эпидермальный невус и некоторые другие новообразования кожи (например, себорейные кератомы, гемангиомы, дерматофибромы, гистиоцитомы и др.).

Большинство невусов, особенно у детей, не требует никакого вмешательства. Их иссечение показано при подозрении на малигнизацию, если они причиняют дискомфорт и по эстетическим причинам.

Кроме того, желательно иссекать невус Спитц, поскольку точная причина его возникновения все ещё остается неизвестной. Тактика лечения множественных галоневусов зависит от характера впервые появившегося центрального невуса: если он доброкачественный, то остальные не нуждаются в удалении. При подозрении на малигнизацию все галоневусы следует иссекать. Раньше удалять меланоцитарные невусы, располагающиеся на местах, подверженных травмам, в качестве профилактической меры не рекомендовалось, однако сейчас отношение к их иссечению кардинально изменилось.

К группе меланомоопасных невусов и образований кожи относятся пограничный пигментный невус, диспластический невус, голубой невус, гигантский врождённый невус, невусы Ота и Ито. Доказано, что невусы, относящиеся к меланомоопасным, встречаются намного реже, чем меланомонеопасные образования. Тем не менее, при их наличии необходимы регулярное наблюдение, тщательный сбор семейного анамнеза на наличие диспластических невусов или меланомы, пациентам дают рекомендации по защите от инсоляции; элементы обязательно фотографируют. При малейшем подозрении на малигнизацию следует выполнить биопсию невуса и гистологическое исследование материала.

Взятие биоптатов меланомоопасных образований тангенциальным иссечением или методом кюретажа не рекомендуется. Эксцизионная биопсия показана при небольших (диаметром до 1,5 см) образованиях и при расположении их в тех частях тела, где запас кожи позволяет легко стянуть рану, например на туловище. Инцизионное иссечение выполняют редко и только в тех случаях, когда по анатомическим причинам невозможна полноценная эксцизионная биопсия.

Терапия при меланомонеопасных меланоцитарных и эпидермальных невусах должна быть индивидуальной в каждом конкретном случае. С целью их удаления применяют хирургические, электрохирургические методы, лазерную терапию, криодеструкцию и дермабразию. При хирургическом лечении оптимальной границей иссечения является расстояние от невуса 0,2-0,3 см на туловище и 0,1-0,2 см на пальцах, лице и шее.

При эпидермальных невусах, кроме иссечения, иногда используют инъекции кортикостероидов непосредственно в элементы или применяют наружно 5-фторурацил в сочетании с третиноином.

Единственно правильный подход к лечению меланомоопасных невусов – их радикальное иссечение с адекватным захватом окружающих тканей. При их локализации на конечностях (кроме пальцев) и туловище разрез производят, отступая от края невуса во все стороны на 5-10 мм. При их локализации на пальцах, ушной раковине, лице этот отступ может быть уменьшен с косметическими целями до 2-3 мм. Гистологическое исследование удаленного невуса должно производится обязательно.

При невусах Ито и Оты пациенты целесообразно ограничиться диспансерным наблюдением (осмотр каждые 3 месяца). Хирургическое их иссечение, как правило, не производится.

Оптимальный подход к гигантскому врождённому меланоцитарному невусу – его удаление. Оно выполняется обычно в первые 2 недели жизни ребенка с помощью кюретажа или дермабразии либо серией резекций или иссечений с последующим закрытием раны кожным лоскутом.

При решении вопроса об удалении врождённого невуса малого или среднего размера вначале предварительно следует обсудить с пациентом или с его родителями риск малигнизации, технические детали операции и ожидаемый косметический эффект в каждом конкретном случае. Современный подход к лечению таких образований – полное иссечение.

Соединительнотканные невусы встречаются редко, имеют вид гладких множественных папул или бляшек телесного цвета. При преобладании коллагена соединительнотканные невусы имеют телесный цвет, в случае превалирования эластина становятся желтоватыми. Примером соединительнотканных невусов могут быть невусы в виде булыжников («шагреневые» пятна) при туберозном склерозе.

 


ГлавнаяКарта сайта → Пигментные невусы
ГлавнаяСтатьи о кожных заболеванияхМедицинские статьи → Пигментные невусы

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 07.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.