Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Меланома кожи

«Практическая дерматокосметология»
С. Н. Ахтямов, А. М.
Вавилов, Ю. С. Бутов

 

Advertising  

Меланома – злокачественная опухоль из меланоцитов и клеток невусов, первично возникающая в эпидермисе, является наиболее опасной из всех новообразований кожи. Увеличение числа больных с меланомой в последнее время многие исследователи связывают с чрезмерным УФ-излучением вследствие образования в атмосфере «озоновых дыр».

Эпидемиология

В европейских странах меланому обнаруживают приблизительно у 10, а в США – у 14 человек на 100 000 населения в год. Заболеваемость увеличивается ежегодно на 7% и удваивается каждое десятилетие. Меланома поражает людей с любым цветом кожи, но наиболее часто представителей европеоидной расы, живущих в странах, близко расположенных к экватору.

Меланома – заболевание в основном зрелых людей (средний возраст около 45 лет) и людей со светлой кожей. У лиц в возрастной группе от 20 до 60 лет нередко наблюдаются поверхностно распространяющаяся и узловая формы меланомы, в то время как лентигинозная форма опухоли поражает лиц старше 60 лет. Следует отметить, что женщины болеют вдвое чаще, чем мужчины, при этом у мужчин меланома обычно локализуется в области туловища, а у женщин – на голенях (приблизительно у половины пациентов).

Этиология меланомы ещё точно не установлена. Тем не менее, среди основных факторов риска особо обращает на себя внимание связь между интенсивной инсоляцией, солнечными ожогами, а также большим количеством атипичных меланоцитарных невусов и возникновением меланомы.

Кроме того, любое из указанных ниже изменений невусов или других пигментных образований также может стать предвестником их трансформации в меланому.

Признаки перерождения невуса в меланому:

  • несимметричность (asymmetry) формы и распределения пигмента;
  • края (borders) приобретают неправильную форму и нередко кровоточат (bleed);
  • меланома может иметь различный цвет: кроме типичного коричневого, её поверхность может приобрести оттенки голубого, серого, розового, красного или белого цвета. При любом изменении (change) образование должно быть осмотрено заново;
  • диаметр (diameter) большинства меланом превышает 6 мм, но маленький размер образования не исключает возможности злокачественного характера.

Таким образом, признаки возникновения меланомы представлены аббревиатурой ABCD по начальным буквам английских слов (Asymmetry, Borders, Bleed, Change, Diameter).

Клинические проявления меланомы

Различают четыре основных клинических варианта меланомы.

Поверхностно распространяющаяся меланома составляет примерно 39-75% всех меланом кожи и имеет две фазы развития: горизонтальную и вертикальную. Поверхностно распространяющаяся меланома представляет собой опухоль в виде плоского или приподнятого пятна, которое может развиться из ранее существующего на этом месте невуса и медленно прогрессировать в течение нескольких лет. Опухоль имеет чёткие контуры и плотную консистенцию. В дальнейшем на поверхности новообразования могут появляться быстро растущие узелки или гипопигментированные участки. Самая распространённая локализация поверхностной меланомы – спина. Нередко у мужчин опухоли наблюдаются также на коже головы, шеи, грудной клетки, живота, а у женщин – в области бедер и голеней. Летальность при этой форме меланомы достигает 31%.

Узловая меланома составляет до 15-30% всех случаев меланом кожи, встречается она в основном у мужчин, и локализуется часто в области туловища. Развитие узловой формы начинается сразу с вертикального роста, поэтому её называют глубоко проникающей меланомой (в отличие от поверхностно распространяющейся). Клинически эта форма меланомы представляет собой узел или полип на ножке тёмно-синего или чёрного цвета, нередко изъязвляющийся и кровоточащий. Летальность при узловой меланоме достигает 56%.

Лентигинозная злокачественная меланома. Малигнизированное лентиго, существующее длительное время, может трансформироваться в лентигинозную злокачественную меланому. Такой вариант меланомы встречается у 10-13% больных. Лентигинозная меланома чаще поражает кожу лица у пожилых людей, долгие годы подвергавшихся инсоляции. Для нее характерны две стадии развития – горизонтальная продолжительностью 10, 20 и более лет и вертикальная, при которой происходит инвазия в дерму.

Клинически лентигинозная меланома представляет собой плоское пятно с размытыми краями неплотной консистенции коричневого или чёрного цвета.

Опухоль отличается медленным ростом, однако в фазе вертикального роста на поверхности образуются быстро растущие узлы и одновременно происходит быстрое метастазирование. Летальность при лентигинозной меланоме достигает 10%.

Акральная лентигинозная меланома составляет примерно 10% от всех меланом. Излюбленной локализацией акральной меланомы являются подошвы, ладони и ногтевые ложа. В последнем случае наблюдается пигментация проксимальной части ногтя – симптом Хатчинсона, типичный для меланомы. Эта форма нередко поздно диагностируется и поэтому имеет плохой прогноз.

Фазы развития меланомы

Течение большинства форм меланом обычно имеет две стадии – горизонтальную и вертикальную. Горизонтальная стадия характеризуется пролиферацией злокачественных меланоцитов в пределах эпидермиса. Позднее злокачественные клетки проникают в дерму, и процесс переходит в стадию вертикального роста.

Локальную инвазию опухолевыми клетками оценивают с помощью метода Бреслоу, основанного на измерении расстояния (в миллиметрах) между зернистым слоем эпидермиса и наиболее глубоко расположенной идентифицированной клеткой меланомы.

Другим методом оценки инвазии меланомы является классификация уровней Кларка.

I - Ограничена эпидермисом

II Распространяется до сосочкового слоя дермы

III Захватывает весь сосочковый слой дермы

IV Начинает распространяться в сетчатый слой дермы

V Захватывает весь сетчатый слой, вовлекает подкожный жировой слой

Так как меланома склонна к рецидивам, все участки кожи следует тщательно осматривать, включая кожу ладоней, подошв, промежности и в/ч головы. При наличии подозрительных новообразований на коже, похожих на рецидив меланомы, подкожные метастазы или атипичный невус необходима биопсия. Увеличенные лимфатические узлы биопсируют либо иссечением, либо аспирацией тонкой иглой с дальнейшим гистологическим или цитологическим исследованием.

Минимальный объём обследования пациента с меланомой также включает рентгенографию грудной клетки (при необходимости проводят компьютерную томографию для поиска возможных опухолевых узлов) и определение уровня ферментов печени в крови. При обнаружении объемного образования в брюшной полости или наличии симптомов метастатического поражения внутренних органов может потребоваться компьютерная томография органов брюшной полости/таза.

Дифференциальная диагностика

Клинический диагноз меланомы достаточно сложен для врача любой специальности. Ошибочные диагнозы составляют 10-20%. Поэтому укажем новообразования на коже, напоминающие меланому:

Меланоцитарные новообразования: меланоцитарный невус, особенно диспластический и рецидивирующий; невус Спитц; голубой невус.

♦ Сосудистые новообразования: ангиокератома; тромбированная или травмированная гемангиома; пиогенная гранулёма; венозные гемангиомы; саркома Капоши; гломусная опухоль.

♦ Эпителиальные новообразования: пигментная базалиома; себорейные кератомы, особенно воспаленные; обыкновенные бородавки с геморрагиями; пигментная гидроцистома; пигментные актинические кератомы; пигментные опухоли придатков кожи.

♦ Другие новообразования: дерматофиброма.

Сложность диагностики заключается не только в клиническом, но и в гистологическом сходстве опухоли с другими образованиями, например с:

  • диспластическим невусом,
  • невусом Спитц,
  • комбинированным невусом,
  • рецидивирующим невусом,
  • галоневусом,
  • меланоцитарным невусом с частичной регрессией,
  • акральным невусом,
  • генитальным юношеским невусом,
  • врождённым невусом,
  • глубоким проникающим невусом,
  • застарелым меланоцитарным невусом,
  • травмированным меланоцитарным невусом,
  • меланоцитарной пролиферацией в эпидермисе.

Прогноз при меланоме

Прогноз при меланоме зависит от глубины проникновения опухоли и её толщины. Он может быть хорошим (при толщине опухоли менее 1,5 мм), сомнительным (1,5-3,5 мм) и плохим (более 3,5 мм). Ниже приведены показатели 5-летней выживаемости больных в зависимости от глубины проникновения меланомы.

Глубина меланомы по Бреслоу Пятилетняя выживаемость больных
Меньше 0,85 98%
От 0,85 до 1,69 90%
От 1,7 до 3,59 70%
Более 3,6 45%

Кроме того, для оценки прогноза используют так называемый прогностический индекс, выявляющий соотношение митотического индекса к толщине опухоли и отражающий вероятность риска метастазов меланомы средней толщины. При оценке митотического индекса подсчитывают количество митозов на 1 мм2.

Существуют также другие прогностические факторы, наиболее важные из которых следующие.

  • Толщина опухоли. Оценка толщины опухоли по Бреслоу является наиболее важным прогностическим фактором, но требует участия высококвалифицированных гистологов. Следует отметить, что для меланомы, локализующейся только в эпидермисе, метастазы не характерны.
  • Пол. У мужчин прогноз хуже, чем у женщин.
  • Локализация опухоли. При меланомах, расположенных на спине, плечах, шее и волосистой части головы, прогноз хуже, чем при других локализациях.
  • Тип меланомы. При узловой и акральной меланомах прогноз хуже, чем при поверхностно распространяющейся и лентигинозной меланоме, даже в тех случаях, когда опухоли имеют одинаковую толщину.
  • Образование язв. Некоторые онкологи расценивают изъязвление меланомы как неблагоприятный прогностический фактор.

Лечение меланом

Основным методом лечения является полное иссечение меланомы только в условиях онкологического стационара, поэтому, не рассматривая детали проведения операции, отметим только общие моменты терапии.

При удалении меланомы толщиной 1 мм или менее иссекают не только саму опухоль, но и видимо здоровые ткани, отступив на 1 см от опухоли. При толщине опухоли более 1 мм иссечение производят с захватом 2-3 см от края опухоли, в случае рецидива или при длительно существующей меланоме – 5 см. Большое значение имеет и локализация опухоли. Меланому на лице невозможно иссечь в таком объеме, как это делается на туловище.

Если лимфатические узлы вовлечены в опухолевый процесс, то их иссечение может приостановить развитие метастазирования, но не приведет к увеличению продолжительности жизни больного. Профилактическое иссечение локальных лимфатических узлов производят в некоторых онкологических центрах при лечении промежуточных или толстых опухолей, однако полученные результаты достаточно противоречивы.

В случае иссечения меланомы с высокой степенью малигнизации без метастазов применяют различные схемы химио- и иммунотерапии. Основанием для иммунотерапии является то, что меланома относится к иммуногенным опухолям и имеет более высокую вероятность спонтанной ремиссии, чем другие опухоли.

Появление Т-клеточных инфильтратов может указывать на регрессию меланомы. Кроме того, появление витилиго у пациентов с меланомой является хорошим прогностическим признаком, указывающим на начало развития иммунного ответа на меланоциты, в том числе малигнизированные. Предложен ряд методик, заставляющих иммунные клетки бороться со злокачественными меланоцитами. Например, показано, что неспецифическая иммуностимуляция вакцинами БЦЖ или из Corinebacterium parvum приводит к некоторому регрессу опухолевого процесса. Однако в целом эта методика не увеличивает продолжительности жизни больных и не приводит к удлинению ремиссии заболевания.

Другим методом является комбинация лучевой терапии или хирургического иссечения с локальной СВЧ-гипертермией. Этот метод хотя и уменьшает частоту рецидивов, но не увеличивает выживаемость.

Очень высокие дозы препаратов рекомбинантного ИФН-а-2b у пациентов с тяжёлым течением меланомы увеличивают показатели 5-летней выживаемости с 37 до 46%. Интерферон применяют внутривенно ежедневно в течение 4 недель из расчета 20 млн ЕД на 1 м2 поверхности кожи, а затем подкожно 3 раза в неделю в течение года из расчета 10 млн ЕД на 1 м2. Недостатками этой методики являются высокая стоимость и возможность системных токсических эффектов. Другая модификация иммунотерапии – лечение активированными лимфоцитами (лимфокинактивированными Т-лимфоцитами инфильтрируют опухоль) – находится в стадии изучения.

В случае обнаружения метастазов проводят интенсивную лучевую терапию, полихимиотерапию, регионарную перфузионную химиотерапию, иммунотерапию, гипертермию.

Следует отметить, что на сегодняшний день ни одна из методик и схем цитостатической терапии не может полностью излечить заболевание, а носит исключительно паллиативный характер. Тем не менее, в ряде случаев иссечение изолированных метастазов во внутренних органах в комбинации с полихимиотерапией может приводить к уменьшению рецидивов.

Наиболее предсказуемая особенность меланомы – это её непредсказуемость. Несмотря даже на, казалось бы, успешно проведённую терапию, следует иметь в виду, что меланома может рецидивировать даже через 8 и 10 лет. Поэтому пациенты, оперированные по поводу меланомы, должны регулярно посещать онколога, чтобы не пропустить рецидива заболевания. М. Вуд рекомендует пациентам проходить обследование каждые полгода в течение первых 2 лет после выявления заболевания. При более высоком риске развития рецидивов осмотры следует проводить каждые 3-4 месяца. При каждом осмотре необходимо обследовать все органы и системы, а лабораторные и рентгенологические исследования следует проводить 1-2 раза в год или по показаниям.

Профилактика меланомы

При своевременно начатом лечении меланомы больного нередко удается полностью излечить. В то же время даже в случае адекватной терапии, но при наличии утолщенных опухолевых высыпаний в большинстве случаев прогноз для жизни неблагоприятный.

Учитывая тот факт, что меланома нередко развивается из меланоцитарных невусов, их удаление можно расценивать как профилактическую меру. В этом контексте практически всегда следует иссекать врождённые меланоцитарные невусы, особенно больших размеров. Пациентов, которые по разным причинам опасаются удалять мелкие врождённые меланоцитарные невусы, следует предупредить о риске опухолевой трансформации этих элементов при избыточной инсоляции.

Относительно иссечения множественных диспластических невусов определенных рекомендаций нет. У отдельных пациентов может наблюдаться огромное количество образований, многие из которых трудно удалить. В этом случае целесообразно иссечь только те из них, которые часто подвергаются травматизации (на ладонях или подошвах, на шее, в районе пояса или бюстгальтера), или имеющие очень крупные размеры.

Важным моментом в профилактике меланомы является изменение общественного сознания в сторону настороженного отношения к частым посещениям соляриев или загару под солнцем. Особенно это касается людей с меланоцитарными невусами. Более того, при любых изменениях пигментных высыпаний следует сразу же посетить врача-дерматолога или онколога.

 


ГлавнаяКарта сайта → Меланома кожи
ГлавнаяСтатьи о кожных заболеванияхМедицинские статьи → Меланома кожи

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 06.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.