Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Базалиома

«Практическая дерматокосметология»
С. Н. Ахтямов, А. М.
Вавилов, Ю. С. Бутов

 

Advertising  

Базальноклеточный рак (базалиома, базальноклеточная эпителиома) может возникать в любом возрасте, но чаще всего регистрируется у пациентов старше 60 лет.

Эпидемиология

В регионах с высокой солнечной активностью, населенных людьми со светлой кожей, базальноклеточный рак составляет 75% от всех злокачественных новообразований кожи. Так, в Западной Европе частота регистрации различных форм базалиомы (на 100 000 населения) составляет 40-80, в России – 20,3 у мужчин и 27,3 у женщин, на юге США – 300, а в Австралии – более 1600, причем за последние 15 лет показатели заболеваемости в этих странах удвоились. Только в США ежегодно базалиомы обнаруживают более чем у 500 000 человек.

Этиология

Существует множество гипотез происхождения базалиомы.

Генетическая гипотеза. В последние годы с помощью методов молекулярной биологии и эмбриологии найден ген невоидного базальноклеточного синдрома, расположенный в хромосоме 9q22.3. Этот ген во многом аналогичен патч-гену дрозофилы. Последний принимает участие в сегментарном развитии насекомого, контролирует его рост и регулирует форму. У ряда больных с базалиомой были обнаружены мутации в этом гене. Из других генетических факторов важное значение имеет цвет кожи: базалиома развивается прежде всего у пациентов со светлой кожей.

УФ-излучение. Установлено, что повышенная инсоляция кожи может провоцировать развитие базальноклеточного рака. Не случайно большинство опухолевых элементов локализовано на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук).

Ионизирующая радиация. Доза излучения приблизительно 10 Гр достоверно повышает риск развития базальноклеточного рака. В среднем латентный период может длиться до 25-35 лет, а в некоторых случаях опухоли могут развиваться намного быстрее.

Канцерогенные вещества. Длительный приём пищи или лекарств, содержащих неорганические соли мышьяка, может привести к развитию базалиомы и других опухолей.

Хронические заболевания кожи. Базалиома может развиться на фоне хронических заболеваний кожи, длительно не заживающих язв, в области травмируемых рубцов или на местах соприкосновения кожи с протезом. В то же время указанные факторы чаще провоцируют появление плоскоклеточного рака.

Удивительно, но в течение многих лет основная причина возникновения базалиомы – наиболее часто встречающейся опухоли человека – остается загадкой.

Ряд авторов считает, что развитие базалиомы обусловлено малигнизацией базальных клеток эпидермиса. Действительно, при микроскопическом исследовании опухолевые клетки выглядят мелкими, имеют округлую форму, базофильные, напоминают базальные клетки, которые в виде островков, долек или тяжей внедряются в дерму из эпидермиса. Тем не менее, с помощью иммуногистохимических исследований показано, что базалиома развивается из полипотентных эпидермальных клеток либо базального слоя, либо внутреннего корневого слоя волосяного фолликула. При этом большинство базалиом экспрессирует кератин типов 5 и 14, характерных для базальных клеток эпидермиса и волосяного фолликула. Одновременно резко снижается экспрессия кератинов типов 1 и 10, характерных для эпителиоцитов шиповатого слоя. Базалиома также экспрессирует кератины, связанные с дифференцировкой фолликула. Учитывая полученные результаты, некоторые исследователи расценивают базалиому как опухоль придатков кожи. В то же время W. Lever и G. Schaumberg-Lever полагают, что базалиома является невоидной опухолью.

Клинические проявления

Большая часть базалиом локализуется на лице. Приблизительно у 80% пациентов опухоль находится выше линии, соединяющей углы рта с мочками ушей. В нижней части лица, на волосистой части головы и в верхней части туловища базалиомы наблюдаются значительно реже. Обычно базалиома возникает на видимо здоровой коже и не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями.

Начальные симптомы базалиомы – появление мелкого элемента, нередко в виде крошечной плотной «жемчужной» папулы с телеангиэктазиями на поверхности. При локализации узелка на щеке или спинке носа его можно ошибочно расценить как раздражение кожи от очков. Тем не менее, даже случайная травма, например, во время бритья или использование полотенца при умывании способствуют выявлению поверхностных эрозий, которые дают незначительное кровотечение и обычно покрыты сукровичными корочками. Поэтому любое новообразование на лице, особенно у пожилых людей, которое плохо заживает и кровоточит, должно подвергаться гистологическому исследованию.

Различают следующие разновидности базалиомы:

Опухолевая форма базалиомы – наиболее распространённый тип базальноклеточного рака. Вначале появляется узелок, диаметр которого в течение нескольких лет достигает 2-3 см. Такая опухоль имеет жемчужный или восковой цвет, выраженные телеангиэктазии на поверхности и иногда центральное западение или эрозию, покрытую коркой. При удалении корки язва кровоточит.

 Язвенная форма базалиомы может развиться первично или в результате изъязвления других форм базальноклеточного рака. При этом язвы могут иметь настолько рваные края, что создается впечатление раны от зубов грызуна, откуда и пошло старое название ulcus rodens – грызущая язва. Такие язвы часто обнаруживают в носогубных складках, в средней части красной каймы губ и около ушных раковин.

В случае дальнейшего распространения язвы вглубь и по периферии базалиома может разрушать не только кожу, но и подлежащие структуры: мягкие ткани, носовые проходы, пазухи, кости черепа, нервы, крупные сосуды и даже головной мозг. В этом случае используют термин ulcus terebrans – сверлящая язва. Несмотря на большие размеры опухоли и значительное разрушение тканей, метастазы базалиомы встречаются очень редко.

Язвенная форма базалиомы в области нижней трети голени очень похожа на варикозную язву, но в отличие от последней не причиняет особой боли, часто кровоточит, и к тому же её края имеют характерный жемчужный блеск. Точный диагноз язвенной формы базалиомы можно, поставить только после гистологического исследования. При этом биоптат следует брать из края язвы, так как в её центральной части злокачественные клетки могут не обнаруживаться.

Пигментная форма базалиомы характерна для лиц с тёмным цветом кожи (типы кожи III, IV и V по шкале Фитцпатрика), несмотря на то, что в целом базальноклеточный рак у этих людей встречается редко. Вначале опухоль имеет вид пятна, папулы или узла тёмно-серого или чёрного цвета. При осмотре обнаруживают характерные жемчужные границы и телеангиэктазии.

Склеродермоподобная форма базалиомы (иногда её называют морфеаподобной или фиброзной) является наиболее злокачественной и поэтому нуждается в своевременной диагностике и более интенсивной терапии.

Клинически склероподобная форма базалиомы проявляется в виде атрофического рубца или плотной белесоватой бляшки с приподнятыми краями и телеангиэктазиями на поверхности. Чаще такие образования локализуются в области носа, лба или щек. В случае её возвышения над поверхностью кожи опухоль может напоминать келоидный рубец. Поэтому при появлении любого атрофического или келоидного рубца, не связанного с предшествующей травмой, необходимо исключать склеродермоподобную форму базалиомы.

Кистозная форма базалиомы представляет собой папулу с полупрозрачной стенкой мягкоэластической консистенции, часто локализованную на веках, реже на носу. Клинически её очень сложно отличить от эккринной цистаденомы, поскольку последняя также имеет широкое основание, тонкие телеангиэктазии и синеватый оттенок. Поэтому при любых кистах или других воспалительных элементах на веках следует проводить динамическое наблюдение и при необходимости гистологическое исследование.

Поверхностная форма базалиомы (мультицентрическая, педжетоидная, экзематоидная) настолько отличается от других форм базальноклеточного рака, что её часто вовремя не диагностируют. Типичным элементом является медленно растущее бурое шелушащееся пятно диаметром от 3-5 мм до 3-5 см), с нитевидным краем из мелких блестящих узелков, которое часто расценивают как проявление экземы или псориаза. Похожую клиническую картину наблюдают при болезни Боуэна и экстрамаммарных проявлениях болезни Педжета. Изъязвление наблюдается только по мере достижения опухолью очень крупных размеров, в случае мелких элементов его не происходит. Излюбленной локализацией этой формы базалиомы являются лицо, конечности и туловище. В большинстве случаев отмечаются множественные элементы. Наиболее сложно диагностировать поверхностную форму базальноклеточного рака у пациентов с псориазом, ранее подвергавшихся УФ-облучению (в том числе ПУВА-терапии, селективной фототерапии, наружной терапии каменноугольной смолой или её производными). В этих случаях с помощью лупы можно обнаружить характерные жемчужные папулы или тонкую полоску гипопигментации по периферии.

Метатипическая форма базалиомы занимает промежуточное положение между базалиомой и плоскоклеточным раком. Клинически эта форма характеризуется появлением солитарного узла, который быстро изъязвляется. Вокруг опухоли нередко появляется зона гиперемии. В отличие от других форм базалиомы метатипический рак в 8% случаев метастазирует в регионарные лимфатические узлы, кожу, лёгкие, печень.

Дифференциальная диагностика

Плоскоклеточный рак отличается быстрым ростом, плотными шелушащимися папулами или узлами с отсутствием периферического валика и телеангиэктазий. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование.

Другие образования на коже также могут напоминать базалиому, например гиперплазия сальных желез, аденома сальных желез, кератоакантома, крупные комедоны, бородавки, невусы, мелкие кисты, псориаз, себорейный дерматит, болезнь Боуэна, а также рубцы после травм и лучевой терапии.

Лечение базалиом

Лечение базалиом должны проводить только онкологи или дерматоонкологи. Выбор терапии определяется количеством, размером, локализацией, типом опухоли, а также возрастом пациента. При этом необходимо помнить, что при любом методе лечения весьма высока вероятность рецидива (в среднем до 20%). Об этом нужно предупреждать пациента.

Иссечение. Большинство дерматоонкологов предпочитают именно такой подход к лечению. При этом полностью иссекают не только всю опухоль, но и участки видимо здоровой кожи, отступив от края новообразования на 5 мм, а при склеродермоподобной форме – на 1 см. Оптимально использовать микроскопический контроль краев хирургической раны, так как из-за зазубренного неправильного контура базалиомы можно пропустить разрастания опухоли в глубоких отделах кожи.

Микрографические методы иссечения новообразований (микрохирургия MOHS) более чем в 99% случаев приводят к положительным результатам. Этот метод используется прежде всего при рецидивирующих базалиомах, при хирургических ранах, которые должны быть закрыты откидным лоскутом или трансплантатом, при крупных базалиомах с инвазией в кости, при базалиомах, локализованных в зонах риска, например в носогубном треугольнике, в области глаз и ушей, при склерозирующей форме базалиомы, когда сложно определить границы опухоли. Микрохирургия MOHS вряд ли необходима при удалении единичных мелких опухолей, поскольку является весьма дорогостоящим методом.

Криодеструкция. Альтернативой хирургическому иссечению является глубокая криодеструкция, особенно при локализации опухоли на веках и носу, а также при поверхностной базалиоме. В опытных руках квалифицированного хирурга этот метод является оптимальным для лечения пожилых пациентов. Непосредственно после процедуры опухоль изъязвляется и часто кровоточит, но по мере заживления достигается приемлемый косметический результат.

Кюретаж и электродесикация. При локализации мелких (диаметром до 1 см) или поверхностных базалиом на туловище или верхних конечностях можно применить кюретаж с последующей каутеризацией или электродесикацией. Недостатком этого метода является невозможность гистологического контроля за краями опухоли, что делает его непригодным при удалении склеродермоподобной базалиомы. Процесс заживления также занимает большее время, а косметические результаты хуже, чем при применении других методов, поэтому электрохирургические методы лучше не применять в областях с высоким риском образования заметных рубцов (в носогубном треугольнике, около глаз и ушных раковин).

Лучевая терапия. При облучении базалиомы в дозе 3-5 Гр 4-5 раз в неделю в суммарной дозе 50-60 Гр достигают хороших терапевтических и косметических результатов. Лучевую терапию проводят фракционно, с захватом прилегающей видимо здоровой кожи на 0,5-1 см. Глубину необходимого проникновения оценивают по данным биопсии или ультрасонографии. Лучевая терапия особенно эффективна у больных старше 60 лет, когда риск спровоцированных излучением опухолей минимален или когда пациенты боятся хирургического вмешательства. В сложных случаях при крупных базалиомах дополнительно назначают проспидин внутримышечно или внутривенно по 100 мг ежедневно; на курс 3,0-3,5 г.

Аппликации 5-фторурацила иногда применяют при множественных поверхностных базалиомах, локализованных на туловище, но после этого нередко возникают рецидивы. В ряде исследований также показана эффективность 5-фторурацила с эпинефрином в виде геля, а также интерферона а-2Ь, вводимого внутрь опухоли. Фотодинамическая терапия базалиом ещё недостаточно изучена и пока не получила широкого распространения.

Профилактика рецидивов

После удаления базалиомы пациентов осматривают через 2, 6 и 12 месяцев, а затем один раз в год. Пациентам следует рекомендовать регулярно использовать фотозащитные кремы и избегать длительного пребывания на солнце.

 


ГлавнаяКарта сайта → Базалиома
ГлавнаяСтатьи о кожных заболеванияхМедицинские статьи → Базалиома

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 05.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.