Опоясывающий лишай
и постгерпетическая невралгия

Краткий протокол ведения пациентов в практике семейного врача.

Ассоциация врачей общей практики РФ
Подготовлен в рамках проекта
"Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача"
И. Н. Денисов, В. В. Власов, Т. Дедеу, Ж. Жене и др.

Герпес опоясывающий

Опоясывающий лишай развивается в результате реактивации вируса varicella-zoster, находящегося в спинномозговых ганглиях у тех, кто ранее перенес ветряную оспу. Причина реактивации вируса в большинстве случаев неизвестна, чаще наблюдается при иммунодефиците.

Заболеваемость составляет 34:10000 в год. Болеют люди любого возраста, но чаще - старше 50 лет.

Типичный пациент с опоясывающим лишаём.

Женщина 59 лет предъявляет жалобы на боли в правой поясничной области жгучего характера, слабость, повышение температуры до 38°C, плохой сон.

Симптомы опоясывающего лишая

Начало заболевания острое, начинается с корешковой боли и гиперестезии в зоне иннервации пораженного ганглия, лихорадка, симптомы интоксикации

Через несколько дней в зоне иннервации одного или двух соседних спинномозговых корешков появляется сыпь. Чаще сыпь локализуется в зоне иннервации межреберных и тройничного нервов.

Сыпь при опоясывающем лишае представлена папулами, расположенными на инфильтрированном и гиперемированном основании. Папулы быстро (18-24 ч) превращаются в болезненные везикулы и пузыри, ограниченные четкой демаркационной зоной, а они в свою очередь – в пустулы. Затем формируются корки, которые к 10-14 суткам болезни начинают отделяться, оставляя участки гипопигментации. В среднем высыпания исчезают в течении 2-4 недель, боль может сохраняться в течении недель и месяцев.

Поражение, как правило, одностороннее

Наблюдается увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов

Признаки наличия серьезных проблем

• Диссеминированное поражение кожи при наличии синдрома иммунодефицита
• Поражение тройничного (гассерова) узла, сопровождающееся высыпаниями на слизистых оболочках глаза, носа, коже лица, нередко с вовлечением глазного яблока (глазаная форма опоясывающего лишая)
• Наличие симптомов поражения периферических нервов (мышечная слабость, периферический парез мышц)
• Тяжелая постгерпетическая невралгия, особенно у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями
• Наличие симптомов менингоэнцефалита (наблюдается редко)

Ведение пациента с опоясывающим лишаём

Диагноз опоясывающего герпеса

Физикальное исследование – осмотр, локализация высыпаний, определение стадии процесса.

Диагностические тесты бывают необходимы редко. Такие исследования как:

• электронная микроскопия отделяемого везикул,
• выявление нарастающих титров АТ (в парных сыворотках) в РПГА (реакция пассивной гемаглюттинации) или реакции нейтрализации

могут подтвердить диагноз.

Дифференциальная диагностика опоясывающего лишая: синдром острой боли в груди (особенно в межреберных промежутках)

• инфаркт миокарда,
• плеврит,
• холецистит;
• первичное инфицирование вирусом простого герпеса

Желательна постановка диагноза на ранних стадиях заболевания во избежание необоснованных диагностических тестов

Контагиозность: возможна передача возбудителя опоясывающего герпеса в буллезную фазу; следует избегать контакта с детьми, получающими противоопухолевую терапию; при контакте с больным опоясывающим лишаем ребенку следует ввести varicella-zoster-Ig.

При наличии признаков серьезных проблем

• Срочная консультация соответствующего специалиста (невропатолог, инфекционист, офтальмолог и др.)

Абсолютные показания к назначению противовирусной терапии при опоясывающем лишае:

• всем пациентам с высыпаниями по ходу ветвей тройничного нерва;
• пациентам с симптомами средней тяжести и не позднее 3-х суток от начала заболевания;
• пациентам с иммунодефицитными состояниями назначать противовирусную терапию и по истечении 3-х дней с начала заболевания.

При отсутствии признаков серьезных проблем

Относительные показания к назначению противовирусной терапии:

• больные старше старше 60 лет в связи с более тяжелым течением заболевания;
• больные молодого возраста при тяжелом течении заболевания, наличии осложнений, требующем госпитализации;

Противовирусная терапия

• Ацикловир внутрь 800 мг 5 р/сут х 5 дн.
• Фамцикловир внутрь 250 мг 3р/сут (750 мг 1 р/сут) х 7 дн.
• Валацикловир внутрь 1 г 3 р/сут х 7 дн.
• Пациенты с сопутствующим иммунодефицитом – ацикловир 10 мг/кг каждые 8 ч х 10 дн. в/в медленно

Побочные эффекты: расстройства ЖКТ, сыпь, головная боль, преходящее повышение концентрации печеночных трансаминаз.

Местное применение ацикловира в виде крема или мази малоэффективно.

Постгерпетическая невралгия

У большинства больных после исчезновения высыпаний сохраняются локальные боли, которые у пожилых больных могут длиться годами.

Назначение противовирусной терапии в ранние сроки заболевания может предотвращать или уменьшать тяжесть постгерпетической невралгии (рекомендация уровня А).

Для облегчения болевого синдрома сначала назначают нестероидные противовоспалительные средства, а затем – при их неэффективности, назначают трициклические антидепрессанты:

• Амитриптилин внутрь 25-50 мг однократно вечером больным с кожной гиперестезией или с непрекращающейся болью (рекомендация уровня А)
• Карбамазепин внутрь 100 мг 2 р/сут при болях колющего характера; возможно увеличение дозы до 200 мг 3 р/сут в течение 2 нед (при отсутствии эффекта от максимальной дозы в течение недели, прием препарата следует прекратить).

Для пациентов с постгерпетической невралгией трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора.

Реже используют инъекции кортикостероидов и местных анальгетиков в пораженные участки, блокады нервов.

Литература

1. CD-ROM databases of EBM Guidelines. The Finnish Medical Society. Duodecim Medical Publications Ltd. Volume #2, 2002.
2. M. Longmore, I. Wilkinson, E. Torok. Oxford handbook of clinical medicine. 5th edition. Oxford Universuty Press, 2002, p. 570.
3. Формулярное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. М: «ЭХО», 2004.
4. Справочник путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я/ Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-МЕДб 2003, с. 572-773.

Первоисточник: www.fammed.ru

 

 

Вернуться к списку статей о болезнях кожи

Другие статьи по теме «герпес»:

Герпес простой
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Опоясывающий герпес
Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин
«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Герпес опоясывающий
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Простой герпес
«Кожные и венерические болезни»
проф. Иванов О.Л.

Простой герпес. Простой пузырьковый лишай.
Конспект лекции
Кафедра дерматологии СПбГМА

Простой герпес
Б.А. Беренбейн
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для дерматологов.

Генитальный герпес
Протокол ведения пациентов в практике семейного врача.

Опоясывающий лишай.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматологии СПбГМА

Герпес беременных
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Опоясывающий герпес
«Кожные и венерические болезни»
проф. Иванов О.Л.