Схема обследования больного с поражением кожи

Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд.
«Дерматология» атлас-справочник.

Клиническая ситуация

Поражение кожи может быть обнаружено случайно при профилактическом осмотре или быть причиной обращения к врачу.

I. Поражение кожи случайно обнаружено при профилактическом осмотре

А. Высыпания, которые больной замечает, но не обращается по их поводу к врачу.

Б. Высыпания, которые больной не замечает, но которые не должен упустить из вида врач.

Диспластический невус.

Гиперпигментированные пятна диаметром более 1,5 см (не меланома и не диспластический невус; возможно - врожденный невоклеточный невус).

Меланома (на ранних стадиях).

Ксантомы.

Базальноклеточный рак кожи.

Плоскоклеточный рак кожи.

Пятна цвета кофе с молоком (признак нейрофиброматоза).

II. Поражение кожи — причина обращения к врачу

А. Легкие случаи

Локализованные зудящие высыпания, бородавки, пигментные невусы, старческая кератома, анальный зуд и т. п.

Б. Тяжелые случаи

Требуется полное обследование для исключения внутренних болезней: анамнез, физикальное исследование, анализы крови и мочи, биопсия, иногда с иммуно-флюоресцентным окрашиванием, лучевая диагностика.

1.   Генерализованная красная сыпь плюс лихорадка

а.   Корь.

б.  Краснуха.

в.   Пятнистая лихорадка Скалистых гор (сыпь появляется сначала на ладонях и подошвах).

г.   Вирусные инфекции.

2.   Генерализованная красная сыпь плюс буллезная сыпь плюс поражение слизистой рта

а.  Синдром Стивенса-Джонсона.

б.  Синдром Лайелла.

в.  Пузырчатка.

г.   Буллезный пемфигоид.

д.  Лекарственная токсидермия.

3.   Генерализованная красная сыпь плюс пустулы

а.  Генерализованный пустулезный псориаз.

б.  Лекарственная токсидермия.

4.   Генерализованная везикулярная сыпь

а.  Генерализованный герпес.

б.  Опоясывающий лишай с диссеминированным поражением кожи.

в.  Ветряная оспа.

г.   Лекарственная токсидермия.

5.   Буллезная сыпь плюс поражение слизистой рта

а.   Пузырчатка.

б.  Лекарственная токсидермия.

6.   Генерализованная пустулезная сыпь

а.  Лекарственная токсидермия.

б.  Генерализованный пустулезный псориаз.

7.   Генерализованная эритема

а. Эксфолиативная эритродермия.

8.   Воспаление и отек лица плюс лихорадка

а.   Рожа.

б.  Красная волчанка.

9.   Генерализованная геморрагическая сыпь

а.  Тромбоцитопеническая пурпура.

б.  ДВС-синдром (молниеносная пурпура).

в.  Лекарственная токсидермия.

10.   Пальпируемая пурпура

а.   Васкулит.

б.  Инфекционный эндокардит.

11.   Множественные инфаркты кожи

а.  Менингококковый сепсис.

б.  Диссеминированная гонококковая инфекция.

в.  ДВС-синдром.

12.  Генерализованный некроз кожи

а. ДВС-синдром.

13.   Генерализованная крапивница или отек Квинке

а. Лекарственная токсидермия.

План обследования

I.   Эпидемиология и этиология

Возраст, раса, пол, род занятий.

II.  Анамнез

A.  Течение болезни, давность высыпаний: дни, недели, месяцы, годы.

Б. Провоцирующие факторы: время года, тепло, холод, поездки и путешествия, лекарственные средства, менструация, беременность; факторы, обусловленные профессией и хобби.

B.  Жалобы: зуд, боль, парестезии.

Г. Общее состояние

При остром заболевании: головная боль, озноб, лихорадка, слабость.

При хроническом заболевании: утомляемость, слабость, потеря аппетита, похудание, недомогание.

Д. Сопутствующие заболевания.

III. Физикальное исследование

A. Внешний вид: признаки недомогания, интоксикации.

Б. Основные физиологические показатели: АД, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела.

B.   Кожа: (1) элементы сыпи, (2) форма, (3) взаимное расположение и (4) локализация высыпаний.

1. Элементы сыпи

а. Первичные

Пятно.
Папула и бляшка.
Волдырь.
Узел.
Киста.
Везикула и пузырь.
Пустула.
Язва (относится и к вторичным элементам).
Ороговение (относится и к вторичным элементам).
Склероз.
Атрофия (относится и к вторичным элементам).
Телеангиэктазия.
Некроз.
Петехия и экхимоз (геморрагическая сыпь, или пурпура).

б.  Вторичные

Чешуйка.
Ороговение.
Корка.
Мокнутие.
Эрозия.
Язва.
Рубец.
Лихенизация.
Атрофия.

в.  Цвет элементов сыпи, а при обширном поражении — цвет кожи: не изменен, белый (лейкодерма), красный (эритема), розовый, сиреневый, коричневый (меланоз или гемосидероз), черный, синий, серый, оранжевый, желтый. Красные и фиолетовые элементы, не бледнеющие при диаскопии (надавливание предметным стеклом), представляют собой геморрагическую сыпь.

г.   Пальпация

1) Консистенция (мягкая, плотная, твердая, жесткая, флюктуация).

2) Температура (повышена, понижена).

3) Подвижность.

4) Болезненность.

5) Глубина залегания (дерма, подкожная клетчатка).

2.   Форма элементов сыпи: круглая, овальная, многоугольная, полициклическая, кольцевидная, мишеневидная, извилистая, кратерообразная (с пупковидным вдавлением).

Границы: четкие (можно обвести фломастером), расплывчатые.

3.   Расположение элементов сыпи

а.   Беспорядочно расположенные обособленные элементы.

б.  Сгруппированные высыпания: герпетиформные, дугообразные, кольцевидные, сетчатые, линейные, извилистые, локализованные в пределах дерматома.

в.   Диффузные очаги поражения: сливающиеся между собой элементы, границы которых не определяются.

4.   Локализация сыпи: симметричная, на открытых участках, в местах сдавления, в кожных складках, вокруг волосяных фолликулов, случайная (отсутствие закономерности).

а.  Характерная локализация сыпи встречается при следующих болезнях: вторичный сифилис, диффузный нейродермит, обыкновенные угри, полиморфная экссудативная эритема, кандидоз, красная волчанка, пузырчатка, буллезный пемфигоид, поздняя кожная порфирия, ксантоматоз, аллергические васкулиты, пятнистая лихорадка Скалистых гор, лаймская болезнь, краснуха, корь, ВИЧ-инфекция (острая лихорадочная фаза), скарлатина, токсический шок, брюшной тиф, болезнь Кавасаки, опоясывающий лишай, ветряная оспа, синдром ошпаренной кожи, синдром Лайелла, саркома Капоши (эпидемическая форма).

б.  Распространенность поражения: одиночный очаг, локализованное, регионарное, генерализованное, универсальное.

в. Волосы и ногти.

г. Слизистые.

д. Другие органы.

Дифференциальный диагноз

Дополнительные исследования

А. Патоморфология кожи

1. Световая микроскопия: локализация и характер патологического процесса, типы клеток.

2. Иммунофлюоресцентное окрашивание.

 3. Специальные методы окраски, электронная микроскопия, другие исследования.

Б. Микробиологическое исследование: чешуек, корок, экссудата, биопсийного материала.

1.   Микроскопия соскоба с пораженного участка (см. приложение Б)

а.   Грибы: препарат, обработанный 10% гидроксидом калия.

б.   Бактерии: мазок, окрашенный по Граму.

в.   Вирусы: проба Цанка (мазок со дна везикулы).

г.   Спирохеты: микроскопия в темном поле.

д.   Паразиты: клещ в соскобе с чесоточного хода.

2.   Посев на среды для:

а.  Бактерий.

б.  Простейших.

в.  Грибов.

Если имеется гранулема, для посева используют измельченный биопсийный материал.

3.   Выделение вирусов в культуре клеток.

В. Исследование крови

1. Посев крови.

2. Серологические реакции: антинуклеарные антитела, отборочные реакции на сифилис, другие исследования.

3. Общий анализ крови: гематокрит, гемоглобин, подсчет форменных элементов, лейкоцитарная формула.

4. Биохимический анализ крови: глюкоза плазмы натощак, азот мочевины крови, креатинин сыворотки, биохимические показатели функции печени.

5. Исследование функции щитовидной железы (при необходимости)

Г. Лучевая диагностика: рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ.

Д. Анализ мочи.

Е. Анализ кала: на скрытую кровь (например, при васкулитах); на гельминтов и их яйца; на порфирины.

Ж. Осмотр под лампой Вуда

а. Моча (добавляют 1,0 мл 5,0% соляной кислоты): оранжево-красное свечение при поздней кожной порфирии.

б. Волосы (in vivo): зеленое свечение стержней волос при дерматофитий волосистой части головы.

3. Кожа (in vivo):

а.   Эритразма: кораллово-красное свечение.

б.  Гипопигментированные пятна: становятся более светлыми.

в.   Коричневые гиперпигментированные пятна: становятся более темными.

г.   Синие гиперпигментированные пятна (отложение меланина в дерме): цвет не меняется.

И. Аппликационные пробы.

К. Проба с уксусной кислотой: позволяет выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии — после нанесения 5% уксусной кислоты появляются мелкие белые папулы.

VI.  Диагноз

Диагноз ставят на основании анамнеза, физикального исследования и результатов лабораторных исследований.

VII.      Патогенез

VIII. Течение и прогноз

IX. Лечение

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Другие статьи по теме "Общие вопросы дерматологии":

Главы из атласа-справочника «Дерматология» Т. Фицпатрик.

Дерматологический диагноз

Указатель болезней по типичной локализации элементов сыпи

Главы из учебника "Кожные болезни":

Гистология кожи
Биохимия кожи
Функции кожи
Патоморфология кожи
Первичные морфологические элементы кожной сыпи
Вторичные морфологические элементы кожной сыпи
Принципы диагностики заболеваний кожи
Локальный статус
Дополнительные методы исследования кожи
Общие и лабораторные исследования
Принципы лечения кожных болезней
Режим при кожных заболеваниях
Диета при кожных заболеваниях