Крапивница и отек Квинке
Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд.
«Дерматология» атлас-справочник.
В развитии лекарственной крапивницы и отека Квинке могут участвовать несколько механизмов. Крапивница проявляется волдырями, которые быстро появляются и быстро исчезают, отек Квинке - обширным отеком кожи и подкожной клетчатки.
Иногда крапивница и отек Квинке сопровождаются дыхательной недостаточностью, артериальной гипотонией, анафилактическим шоком.
Эпидемиология и этиология крапивницы и отёка Квинке
Классификация и механизмы развития заболевания:
Иммунные (аллергические реакции)
- Аллергические реакции немедленного типа. Опосредованы IgE. Возникают на антибиотики (особенно - пенициллины) и на рентгеноконтрастные средства.
- Иммунокомплексные аллергические реакции. Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, вызывающих дегрануляцию тучных клеток. Наблюдаются при сывороточной болезни, переливании цельной крови, введении иммуноглобулинов, пенициллинов.
Неиммунные (псевдоаллергические или анафилактоидные реакции)
- Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Частично или полностью подавляют активность циклооксигеназы, участвующей в синтезе простагландинов. Помимо крапивницы и отека Квинке вызывают риносинусит и бронхиальную астму.
- Рентгеноконтрастные средства. Подавляющее большинство реакций на рентгеноконтрастные средства - анафилактоидные; изредка бывают аллергические реакции.
- Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ у 0,1-0,2% больных вызывают быстро нарастающий отек слизистой носа, глотки, гортани, голосовых складок, губ, слизистой рта и языка. Эта реакция почти всегда возникает в первую неделю лечения, обычно через несколько часов после первой дозы. Отек, по-видимому, обусловлен нарушением метаболизма кининов. Его степень не зависит от дозы препарата. У больных, которые находятся на гемодиализе с использованием высокопроницаемых мембран, риск побочного действия ингибиторов АПФ значительно выше (до 35%), что обусловлено ускоренным синтезом брадикинина.
- Антагонисты кальция. При лечении нифедипином у 10-30% больных возникают отеки голеней и стоп, обусловленные, по-видимому, дилатацией артериол и капилляров, а не задержкой жидкости в организме.
Препараты, вызывающие крапивницу, отек Квинке и анафилактический шок
- Антибиотики и другие антимикробные средства.
Пенициллины: ампициллин, амоксициллин, диклоксациллин, мезлоциллин, бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин. тикарциллин. Цефалоспорины, в том числе третьего поколения. Препараты, содержащие сульфонамидную группу.
- Антиаритмические средства. Амиодарон, прокаинамид.
- Иммуномодуляторы, вакцины. Антилимфоцитарный иммуноглобулин, левамизол, лошадиная сыворотка.
- Цитостатики. Аспарагиназа, блеомицин, цисплатин, данорубицин, фторурацил, прокарбазин, тиоТЭФ.
- Ингибиторы АПФ. Каптоприл, эналаприл, лизиноприл.
- Антагонисты кальция. Нифедипин, дилтиазем, верапамил.
- Лекарственные средства, высвобождающие гистамин.
- Средства, действующие на ЦНС (нетидин, атропин, морфин, кодеин, папаверин, пропанидид, альфаксолон); миорелаксанты (тубокурарина хлорид, суксаметония хлорид); симпатомиметики (амфетамины, тирамин); гипотензивные средства (гидралазин, толазолин, триметафана камсилат); антимикробные средства (пентамидин, пропамидин, стилбамидин, хинин, ванкомицин); рентгеноконтрастные средства.
Частота возникновения отёка Квинке
Пенициллины вызывают отек Квинке у 1 из 10 000 больных, причем у 1-5 из 100000 - со смертельным исходом. При первом приеме ингибиторов АПФ отек Квинке развивается у 2-10 из 10000 больных.
Анамнез при крапивнице и отёке Квинке
Время от назначения лекарственного препарата до появления высыпаний.
Аллергические реакции немедленного типа. Сенсибилизация обычно развивается в течение 7-14 сут; крапивница может возникнуть как во время лечения, так и после отмены препарата. У сенсибилизированных больных крапивница появляется через несколько минут или часов.
Иммунокомплексные аллергические реакции. Сенсибилизация развивается обычно в течение 7-10 сут (до 28 сут). У сенсибилизированных больных аллергическая реакция проявляется через 12-36 ч после начала лечения.
Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Реакция развивается через 20-30 мин (до 4 ч) после введения препарата.
Реакции на применение препарата в прошлом
Если ранее у больного была анафилактоидная реакция на рентгеноконтрастный препарат, вероятность ее повторения - 25-35%.
Течение заболевания при крапивнице и отёке Квинке
Высыпания держатся несколько часов.
Жалобы
Зуд, жжение ладоней, стоп, слуховых проходов. При отеке слизистой дыхательных путей - одышка, удушье. Артралгия.
Общее состояние
При аллергических реакциях немедленного типа: приливы, внезапная слабость, зевота, головная боль, головокружение, онемение языка, чиханье, бронхоспазм, давящая боль за грудиной, сердцебиение, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, понос.
Физикальное исследование при крапивнице и отёке Квинке
Кожа
Элементы сыпи при крапивнице и отёке Квинке
• Крупные волдыри, которые возникают и разрешаются за несколько часов, самостоятельно или под действием лекарственных средств. Могут появиться вновь на том же месте.
• Отек Квинке: обширный отек кожи и подкожной клетчатки. Часто - поражение лица, значительное увеличение век, губ, языка.
Цвет кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.
Розовый. У крупных элементов - светлый центр и красный ободок по периферии. При отеке Квинке цвет кожи может быть не изменен.
Форма кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.
Овальная, дугообразная, кольцевидная, полициклическая, линейная, мишеневидная.
Расположение кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.
Элементам свойственен периферический рост и разрешение в центре. Иногда они сливаются между собой и образуют причудливые узоры.
Время существования кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.
Высыпания скоротечны. Держатся всего несколько часов.
Локализация кожных высыпаний при крапивнице и отёке Квинке.
Поражен один участок или вся кожа.
Отек Квинке: лицо, наружные половые органы, другие участки тела.
Поражение слизистых оболочек при крапивнице и отёке Квинке.
Отек верхних дыхательных путей вплоть до
обструкции.
Поражение других органов при крапивнице и отёке Квинке.
Аллергические реакции немедленного типа. Артериальная гипотония. Бронхоспазм, отек гортани.
Дифференциальный диагноз крапивницы и отёка Квинке
Зудящие красные волдыри
Патоморфология кожи
Отек дермы и подкожной клетчатки, дилатация венул, дегрануляция тучных клеток, слабая периваскулярная инфильтрация.
Исследование комплемента
При сывороточной болезни уровень компонентов комплемента снижен.
УЗИ
Показано при боли в животе, позволяет быстро выявить отек слизистой кишечника.
Диагноз крапивницы и отёка Квинке
Обычно достаточно анамнеза и клинической картины. При необходимости проводят биопсию кожи.
Патогенез крапивницы и отёка Квинке
Аллергические реакции немедленного типа: взаимодействие антигена с IgE-антителами, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток, приводит к активации этих клеток и выбросу гистамина, лейкотриенов и простагландинов. Эти вещества увеличивают проницаемость венул и вызывают освобождение биологически активных веществ из других клеток. У сенсибилизированных больных даже небольшая доза лекарственного средства может вызвать тяжелую аллергическую реакцию (анафилактический шок), особенно при парентеральном введении. Крапивница бывает немедленной или отсроченной - в зависимости от того, присутствовали ли IgE-антитела до введения препарата или их образование началось после начала лечения.
Иммунокомплексные аллергические реакции: иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, вызывающих дегрануляцию тучных клеток.
Реакции на салицилаты, по-видимому, обусловлены нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты.
Течение и прогноз при крапивнице и отёке Квинке
Лекарственная крапивница и отек Квинке обычно сохраняются несколько часов или суток (реже - недель) после отмены препарата.
Лечение и профилактика крапивницы и отёка Квинке
Необходимо выявить препарат, вызвавший аллергическую реакцию, и немедленно его отменить.
Профилактика крапивницы и отёка Квинке
Сенсибилизированные больные. Больному рекомендуют всегда иметь при себе список препаратов, вызывающих аллергическую реакцию (карточка в бумажнике или опознавательный браслет).
Рентгеноконтрастные средства. Препарат, вызывавший ранее побочную аллергическую реакцию, стараются не использовать. Если без него обойтись нельзя, за 30-60 мин до исследования назначают Н1-блокатор и преднизон в дозе 1 мг/кг.
Лечение тяжелой крапивницы и анафилактического шока
Поддерживают проходимость дыхательных путей и устанавливают венозный катетер. Может потребоваться искусственная вентиляция легких и инфузионная терапия. Адреналин. Назначают по 0,3-0,5 мл (в разведении 1:1000) п/к каждые 15-20 мин.
Лекарственные средства с антигистаминной активностью:
Н1-блокаторы, Н2-блокаторы или их сочетание.
Кортикостероиды:
• При тяжелом состоянии назначают в/в гидрокортизон или метилпреднизолон.
• Преднизон, 70 мг/сут внутрь, с последующим снижением дозы на 5-10 мг/сут в течение 1-2 недель.
Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях
Другие статьи по теме "Аллергические болезни кожи "
Статьи о крапивнице и других токсидермиях:
Крапивница
Вельтищев Ю. Е. Комаров Ф.И.
«Справочник практического врача»
Крапивница
Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин
«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.
Квинке отёк
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Крапивница
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Крапивница пигментная
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Токсикодермия
А.А. Студницин, Б.А. Беренбейн
«Диагностика болезней кожи» Руководство для дерматологов.
Токсидермия
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»
Токсидермии. Этиология, патогенез, классификация, клиника.
Лекция для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматологии СПбГМА
Экзематозные реакции кожи.
Дерматология. Лекция для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматологии СПбГМА
|
Ваш дерматолог