Инфекции мягких тканей:
рожа и флегмона

Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд.
«Дерматология» атлас-справочник.

	Рожа: возбудитель - стрептококки группы А. Поражены нижние веки, нос и щеки. Кожа красная, блестящая, отечная, при пальпации — горячая и болезненная. У больной — лихорадка.

Рожа (рожистое воспаление) — острое воспаление кожи, флегмона — разлитое воспаление подкожной клетчатки. Пораженный участок красный, горячий, болезненный при пальпации. Рожу вызывают стрептококки группы А, она может распространиться на подкожную клетчатку (флегмонозная рожа). Флегмону чаще всего вызывают стрептококки группы А и Staphylococcus aureus.

Эпидемиология и этиология
рожистого воспаления и флегмоны

Возраст

Любой. Несколько чаще болеют дети младше 3 лет и пожилые люди.

Этиология

Распространенные возбудители

• Взрослые. Staphylococcus aureus, стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes).
• Дети. Haemophilus influenzae, стрептококки группы A, Staphylococcus aureus.

Редкие возбудители

• Взрослые. Haemophilus influenzae типа В, стрептококки группы В, пневмококки. У больных сахарным диабетом и при сниженном иммунитете: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida, Vibrio vulnificus, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium abscessus, Cryptococcus neoformans.
• Дети. Пневмококки, Neisseria meningitidis серогруппы В (флегмона глазницы).

Ворота инфекции

Любое повреждение кожи и слизистых (предшествующий дерматоз, травма и т. д.). Реже инфекция попадает в мягкие ткани гематогенным путем (Staphylococcus pneumoniae, Vibrio vulnificus и Cryptococcus neoformans).

Дерматозы

• Пузырные дерматозы: пузырчатка, буллезный пемфигоид, солнечный ожог, поздняя кожная порфирия.
• Лимфедема.
• Дерматофитии: стоп, волосистой части головы, бороды и усов.
• Вирусные инфекции: герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай.
• Дерматиты: контактный дерматит, диффузный нейродермит, варикозная экзема, псориаз, дискоидная красная волчанка, гангренозная пиодермия.
• Пиодермии: импетиго, фолликулит, фурункулез, карбункул, эктима.
• Язвы: варикозные, ишемические, нейро-трофические, пролежни.
• Пупочная ранка у новорожденных. Травмы
• Ссадины.
• Укусы: человека, млекопитающих, насекомых.
• Ожоги.
• Раны.
• Уколы. Хирургические раны
• Разрезы.
• Венозные катетеры.
• Инфекции слизистых ротоглотки, носоглотки, среднего уха.

Факторы риска возникновения рожистого воспаления и флегмоны

Алкоголизм и наркомания, злокачественные новообразования и химиотерапия, лимфедема (после мастэктомии, рожи или флегмоны, операций на подкожных венах ног, например взятия участков для шунтирования), цирроз печени, сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия (нейтропения), иммунодефицит, истощение, почечная недостаточность, атеросклероз.

Анамнез при рожистом воспалении и флегмоне

Инкубационный период

Несколько суток.

Продромальный период

Вопреки распространенному мнению, бывает далеко не всегда. Недомогание, потеря аппетита, лихорадка, ознобы. Сочетание высокой лихорадки (температура тела выше 38,5°С) с потрясающим ознобом характерно для инфекций, вызванных стрептококками группы А.

Инфекции мягких тканей в прошлом.

Рожа нередко возникает повторно на том же самом месте, что связано с нарушением лимфообращения.

Наркомания

в/в инъекции наркотиков

Состояние иммунитета

При иммунодефиците заболевание могут вызвать даже условно-патогенные микроорганизмы.

Жалобы при рожистом воспалении и флегмоне

Боль и болезненность при надавливании. Особенно сильная боль и тяжелое общее состояние характерны для гнилостной инфекции.

Физикальное исследование при рожистом воспалении и флегмоне

Кожа

Элементы сыпи

Ворота инфекции. Дефект кожи, язва, хронический дерматоз.

Пораженный участок. Красный, горячий на ощупь, отечный, блестящий, несколько приподнятый над уровнем здоровой кожи, чрезвычайно болезненный при пальпации. Размеры могут быть самыми разными, границы четкие, форма неправильная. Если возбудитель — Haemophilus influenzae, цвет багровый или фиолетовый. Возможно образование везикул, пузырей, эрозий; нагноение; нарушения кровообращения; некроз. Лимфангиит.

Локализация

Взрослые. Чаще всего — голени (осложнение межпальцевой дерматофитии стоп); руки (у мужчин — последствия в/в инъекций наркотиков, у женщин — мастэктомии); туловище (операционные раны); лицо (осложнения ринита и конъюнктивита).

Дети. Чаще всего — щеки, периорбитальная область, голова, шея (возбудитель — Haemophilus influenzae), конечности (возбудители — Staphylococcus aureus, стрептококки группы А).

Лимфоузлы при рожистом воспалении и флегмоне

Регионарные лимфоузлы нередко увеличены и болезненны.

Клинические формы

Стафилококковая флегмона. Развивается, как правило, в месте внедрения возбудителя (Staphylococcus aureus). Это самая частая форма флегмоны у инъекционных наркоманов. Из-за накопления токсинов стафилококковая флегмона иногда осложняется синдромом ошпаренной кожи и токсическим шоком. Бактериемия может привести к инфекционному эндокардиту.

Рожа. Возбудитель — стрептококки группы А. Рожа — самая частая инфекция мягких тканей у людей с нормальным иммунитетом. Ворота инфекции удается найти далеко не всегда. Поражаются преимущественно кожа и лимфатические сосуды (лимфангиит). Края пораженного участка приподняты, границы четкие. Пальпация болезненна. Излюбленная локализация: лицо, голени, пупочная область. Рожа очень часто развивается на фоне лимфедемы. Флегмона, вызванная стрептококками группы В. Стрептококки группы В — условно-патогенные микроорганизмы, обитающие во влагалище, заднепроходном канале и на коже промежности. Они вызывают флегмону промежности, которая может распространиться на всю тазовую клетчатку, а после родов — эндометрит и сепсис.

Пневмококковая флегмона. Возбудитель — Streptococcus pneumoniae. Поражает в основном больных системной красной волчанкой (сниженная активность комплемента), алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, а также принимающих кортикостероиды. Пораженный участок отечен, уплотнен, имеет фиолетовый оттенок, покрыт пузырями.

Эризипелоид. Возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae. Заболевание характеризуется поражением кистей, главным образом пальцев. Болеют люди, занятые переработкой морской рыбы и моллюсков, обработкой туш скота и птицы, выделкой шкур. Пораженная кожа красно-багровая; очаг медленно расширяется. Общее состояние больного обычно не ухудшается. Изредка возникает бактериемия и инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана.

Гангренозная эктима. Самый частый возбудитель — Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка). Заболевание обычно возникает на фоне нейтропении. В месте внедрения возбудителя сначала появляется везикула или пузырь, эпидермис слущивается и образуется чрезвычайно болезненная язва. Из-за поражения сосудов в центре начинается некроз. Язва быстро растет в ширину и в глубину и нередко приводит к бактериемии. Излюбленная локализация — промежность и подмышечные впадины.

Флегмона, вызванная Haemophilus influenzae. Болеют в основном дети младше 2 лет. Излюбленная локализация — щеки, периорбитальная область, голова и шея. Пораженные ткани отечны, кожа красно-багровая, с фиолетовым оттенком. Вакцинация против Наеmophilus influenzae типа В значительно снижает заболеваемость.

Флегмона, вызванная Vibrio vulnificus. Обычно возникает на фоне сахарного диабета, цирроза печени, иммунодефицита. Заболевание начинается после употребления в пищу сырых или непроваренных морских продуктов (гастроэнтерит -> бактериемия -> гематогенная диссеминация в кожу) либо развивается как раневая инфекция после купания в морской воде (значительно реже). Характерны образование пузырей и некротический васкулит. Локализация — конечности: как правило, обе ноги, реже — обе руки.

Флегмона, вызванная Aeromonas hydrophila. Возникает как раневая инфекция после попадания в рану пресной воды. Локализация — стопы и голени. Относится к гнилостным инфекциям. Флегмона, вызванная Capnocvtophaga canimorsus. Развивается после укуса собаки. При асплении и на фоне иммуносупрессивной терапии для заражения достаточно ослюнения.

Флегмона, вызванная Pasteurella multocida. Развивается после укуса кошки.

Газовая флегмона. Синоним: клостридиальная флегмона. Возбудитель — Clostridium spp. Возникает после травмы, если рана загрязнена землей или навозом, иногда — при прорастании стенки кишки злокачественной опухолью. Обычно сопровождается образованием пузырьков газа и тяжелой интоксикацией.

Флегмона, вызванная атипичными микобактериями. Возбудители — Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium abscessus. Развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений. Интоксикация нехарактерна. Флегмона, вызванная Cryptococcus neoformans. Обязательное условие — сниженный иммунитет. Пораженный участок красный, горячий, отечный, болезненный при пальпации. Локализация — конечности. Изредка возникает одновременно несколько очагов.

Гнилостные инфекции мягких тканей. Отличаются обширным некрозом тканей. Антимикробной терапии недостаточно, необходима хирургическая обработка с иссечением омертвевших тканей. Заболевание начинается с гиперемии, боли и отека мягких тканей, затем появляется участок некроза черного цвета. Омертвевшие ткани подвергаются гнилостному распаду, быстро превращаясь во влажную зловонную темно-бурую массу. В зависимости от глубины поражения различают гнилостную флегмону, некротический фасциит и некротический миозит. Однако на основании клинической картины их разграничить почти невозможно. Диагноз некротического фасциита ставят только после хирургической ревизии раны и гистологического исследования. Некротический фасциит полового члена и мошонки называют гангреной Фурнье.

Дифференциальный диагноз

Рожа и флегмона

• тромбофлебит,
• тромбоз глубоких вен,
• варикозная экзема,
• контактный дерматит,
• отек Квинке,
• фиксированная токсидермия,
• узловатая эритема,
• лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема),
• опоясывающий лишай (до появления высыпаний),
• синдром Уэллса (рецидивирующий эозинофильный дерматит),
• периодическая болезнь.
• васкулит,
• атероэмболия (инфаркт кожи),
• гнилостные инфекции мягких тканей,
• заболевания периферических сосудов,
• ДВС-синдром (молниеносная пурпура),
• кальцифилаксия,
• варфариновый некроз,
• травма,
• укус паука бурого отшельника.

  Дополнительные исследования при рожистом воспалении и флегмоне

Общий анализ крови. Возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Для исследования используют раневой экссудат, гной, содержимое пузырей, материал, полученный при аспирационной биопсии. Стрептококки группы А — цепочки грамположительных кокков; Staphylococcus aureus — гроздевидные скопления грамположительных кокков; клостридии — грамотрицательные палочки в окружении немногочисленных нейтрофилов.

Мазки-отпечатки. Предметным стеклом прикасаются к материалу, полученному при биопсии пораженной кожи. Затем добавляют каплю гидроксида калия, что позволяет увидеть дрожжевые клетки (Candida spp., Cryptococcus spp.) и мицелий грибов (Mucor spp.). Бактерии хорошо видны при окраске мазка-отпечатка по Граму.

Посев. Выделить возбудителя из крови или материала, полученного при биопсии, удается лишь в 25% случаев. При атипичном течении заболевания показан посев на специальные среды для грибов и микобактерий. Возбудителя легче выделить из материала, полученного при аспирационной биопсии.

Патоморфология при рожистом воспалении и флегмоне

С помощью гистологического исследования пораженных тканей можно исключить неинфекционные дерматиты, установить наличие и степень гнилостной инфекции, обнаружить Cryptococcus neoformans. Иммунофлюоресцентное окрашивание: с помощью моноклональных и поликлональных антител можно выявить микроорганизмы (например, стрептококков группы А в сетчатом слое дермы).
Лучевая диагностика МРТ позволяет различить миозит, фасциит и флегмону, выявить подкожные абсцессы.
Рентгенография позволяет выявить пузырьки газа в мягких тканях и установить границы очага инфекции.

Диагноз рожистого воспаления и флегмоны

Обычно достаточно клинической картины.
Выделить возбудителя удается лишь у 25% больных с нормальным иммунитетом. При подозрении на гнилостную инфекцию немедленно проводят биопсию глубоких отделов раны и исследование замороженных срезов.

Патогенез рожистого воспаления и флегмоны

Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам. Микроорганизмы вырабатывают целый ряд ферментов: гиалуронидазу, которая расщепляет гликозаминогликаны основного вещества соединительной ткани, стрептокиназу, растворяющую отложения фибрина, и фосфолипазы, разрушающие клеточные мембраны. Возникновению анаэробной инфекции обычно предшествует омертвение тканей, что имеет место при травме. Полагают, что тяжесть флегмоны определяется не количеством микроорганизмов, проникших в рану (оно обычно невелико), а реакцией организма на суперантигены бактерий.

Течение и прогноз при рожистом воспалении и флегмоне

Если лечение начато с опозданием, возможно гематогенное и лимфогенное распространение инфекции с образованием метастатических абсцессов в других органах. При этом часто страдают протезированные и измененные, деформированные клапаны сердца (инфекционный эндокардит).

До появления антибиотиков смертность при флегмонах была очень высокой. При некротическом фасциите консервативное лечение неэффективно, необходимо иссечение пораженных тканей. При нейтропении прогноз зависит от того, удастся ли восстановить число нейтрофилов.

Лечение и профилактика рожистого воспаления

Профилактика

Больные, перенесшие рожу или флегмону.
Ношение эластичных чулок, обработка кожи антисептиками, длительный прием антибиотиков (феноксиметилпенициллин, диклоксациллин или эритромицин, каждый по 500 мг/сут внутрь). Профилактика особенно необходима при лимфедеме. Больные, перенесшие операции на подкожных венах ног (взятие участков для шунтирования). Профилактика особенно необходима при дерматофитии стоп. Ежедневно обрабатывают кожу бензоилпероксидом и противогрибковым кремом.

Профилактика пневмококковой флегмоны. Группа риска — иммунизация пневмококковой вакциной.

Профилактика флегмоны, вызванной Haemophilus influenzae типа В. Неиммунизированным детям младше 4 лет, находящимся в тесном контакте с больным, назначают антибиотики.

Профилактика флегмоны, вызванной Vibrio vulnificus. Больные сахарным диабетом, циррозом печени, алкоголизмом не должны употреблять в пищу сырые и непроваренные морские продукты.

Лечение рожистого воспаления и флегмоны

Антимикробная терапия. Антибиотики, в зависимости от чувствительности возбудителя.

Хирургическое. Гнойные, гнилостные и газовые инфекции мягких тканей требуют хирургического вмешательства. Показаны вскрытие и дренирование очага инфекции, иссечение всех некротизированных тканей.

Другие мероприятия. Покой, иммобилизация и приподнятое положение пораженной конечности, согревающие компрессы, обезболивание.

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Некоторые другие статьи по теме "Микробные инфекции кожи"

Рожа
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Абсцесс, фурункул и карбункул
Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, М. Полано, Д. Сюрмонд.
«Дерматология» атлас-справочник.

Вульгарная эктима
Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей - дерматологов.

Гидраденит
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Импетиго
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Карбункул
«Кожные и венерические болезни»
под ред. проф. Иванова О.Л.

Пиодермии
Новосёлов В.С., Плиева Л.Р.
«Русский медицинский журнал»

Принципы лечения пиодермий.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА

Стафилококковое импетиго
Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей - дерматологов.

Стрептодермия диффузная хроническая
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА

Стрептококковое импетиго
Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей - дерматологов.

Сикоз стафилококковый
Конспект лекции
Кафедра дерматологии СПбГМА

Сухая стрептодермия
«Кожные и венерические болезни»
проф. Иванов О.Л.

Фолликулит
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»