Импетиго и эктима

Т. Фицпатрик, Т. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд.
«Дерматология» атлас-справочник.

Импетиго

Эктимы

Стрептококки группы А и Staphylococcus aureus вызывают импетиго - поверхностную инфекцию кожи с поражением эпидермиса и эктиму - глубокую инфекцию, захватывающую дерму и представляющую собой покрытую коркой эрозию или язву. Импетиго и эктима могут возникнуть как первичная инфекция - на месте небольшого повреждения кожи - и как вторичная инфекция - на фоне другого дерматоза (этот процесс называют импетигинизацией).

Синонимы: impetigo; ecthyma

Этиология импетиго и эктимы

В 90-х годах самым частым возбудителем пиодермии стал Staphylococcus aureus, несколько реже встречаются Streptococcus pyogenes (стрептококки группы А), а также смешанная инфекция с участием этих двух возбудителей. Буллезное импетиго в 80% случаев вызывают стафилококки фагогруппы II (из них 60% принадлежит к фаготипу 71). Эти бактерии вырабатывают экзотоксины и служат причиной синдрома ошпаренной кожи.

Возраст пациентов, страдающих импетиго и эктимами

Первичные инфекции чаще возникают у детей; вторичные — с одинаковой частотой встречаются у людей всех возрастов. Буллезным импетиго чаще болеют дети и молодые люди.

Частота обращений к врачу по поводу импетиго и эктим

Каждый десятый больной, обращающийся к дерматологу, страдает импетиго.

Факторы риска возникновения импетиго и эктим

Высокая температура и высокая влажность окружающей среды, болезни кожи (особенно диффузный нейродермит), детский возраст, лечение антибиотиками, пренебрежение личной гигиеной, мелкие травмы, скученность и антисанитария — все эти факторы облегчают обсеменение кожи стрептококками группы А и Staphylococcus aureus.
Кортикостероиды для наружного применения мало влияют на микрофлору кожи: исключением является диффузный нейродермит, при котором эти препараты снижают обсемененность стафилококками. Вторичная инфекция нередко осложняет течение зудящих дерматитов и чесотки. Эктима часто бывает результатом необработанных ссадин и укусов насекомых.
У больных сахарным диабетом, алкоголизмом, у пожилых людей и у солдат причиной эктимы может послужить малейшая травма кожи.

Ворота инфекции для импетиго и эктим

Первичная инфекция.

Малейшие повреждения кожи.

Вторичная инфекция.

Возникает на фоне другого дерматоза или травмы с нарушением целости эпидермиса.

Дерматозы

• Воспалительные заболевания:
  • диффузный нейродермит,
  • контактный дерматит,
  • варикозная экзема,
  • псориаз,
  • дискоидная красная волчанка,
  • гангренозная пиодермия.
• Пузырные дерматозы:
  • пузырчатка,
  • буллезный пемфигоид,
  • поздняя кожная порфирия,
  • солнечный ожог.
• Язвы:
  • пролежни,
  • трофические язвы.
• Лимфедема.
• Пупочная ранка у новорожденных.
• Герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай.
• Дерматофитии:
  • стоп,
  • волосистой части головы.

Травмы

• Ссадины.
• Раны.
• Уколы.
• Укусы: человека, млекопитающих, насекомых.
• Ожоги.

Анамнез при импетиго и эктимах

Течение заболевания

Импетиго: от нескольких дней до нескольких недель.

Эктима: от нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы при импетиго и эктимах

Импетиго: зуд, особенно если заболевание возникло на фоне диффузного нейродермита.

Эктима: боль, болезненность при надавливании.

Физикальное исследование при импетиго и эктимах

Кожа

Элементы сыпи

Импетиго.

Мелкие поверхностные везикулы или пустулы быстро вскрываются с образованием эрозий, которые в свою очередь покрываются корками.

Буллезное импетиго.

Везикулы или пузыри: содержат желтую, прозрачную или слегка мутную, жидкость, не окружены эритемой, выступают над поверхностью неизмененной кожи. Лопнувшие пузыри спадаются. Если удалить покрышку пузыря, образуется влажная эрозия.

Эктима.

Язва с толстой, плотно прилегающей коркой.

Цвет кожной сыпи.

Импетиго: золотисто-желтые корки.

Буллезное импетиго: корки различных оттенков от серого до бурого, кровянистые; иногда элементы окружены красным венчиком.

Размеры и форма.

Импетиго: диаметр 1-3 см; форма круглая или овальная; заживление начинается с центра.

Эктима: форма круглая или овальная, размеры значительно больше.

Пальпация.

Эктима: болезненность, уплотнение.

Расположение.

Беспорядочно расположенные обособленные элементы. Иногда высыпания сливаются. Дочерние элементы появляются в результате аутоинокуляции.

Локализация.

Импетиго: лицо, предплечья, голени, ягодицы.

Буллезное импетиго: туловище, лицо, кисти, кожные складки.

Эктима: лодыжки, тыльная поверхность стоп, бедра, ягодицы.

Другие органы

Возможно увеличение регионарных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз импетиго и эктим

Импетиго

• экскориации,
• околоротовой дерматит,
• себорейный дерматит,
• аллергический контактный дерматит,
• герпес,
• дерматофития лица,
• дерматофития туловища,
• дерматофития волосистой части головы,
• чесотка.

Буллезное импетиго

• аллергический контактный дерматит,
• опоясывающий лишай,
• герпес,
• бактериальные фолликулиты,
• термический ожог,
• буллезный пемфигоид,
• герпетиформный дерматит.

Эктима

• хронический язвенный герпес,
• укусы насекомых (расчесы),
• невротические экскориации,
• дифтерия кожи,
• поздняя кожная порфирия (тыльная поверхность кистей),
• варикозные и ишемические язвы (голени).

Дополнительные исследования при импетиго и эктимах

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму. Грамположительные кокки, образуют цепочки или гроздевидные скопления, располагаются свободно или в цитоплазме нейтрофилов.

Посев Чаще всего обнаруживают Staphylococcus aureus; несколько реже — стрептококков группы А, особенно в старых высыпаниях. Если антибиотики неэффективны, инфекция, скорее всего, вызвана штаммом Staphylococcus aureus, устойчивым к метициллину.

Общий анализ крови. Возможен лейкоцитоз. Серологические реакции Определение титра антител против дезоксирибонуклеазы В (стрептодорназы) позволяет подтвердить недавнюю стрептококковую инфекцию.

Патоморфология кожи

Импетиго: образование везикул под роговым слоем и в зернистом слое эпидермиса, акантолитические клетки, спонгиоз (межклеточный отек); в дерме — периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов и нейтрофилов; грамположительные кокки в содержимом пузырей и везикул и в цитоплазме нейтрофилов.

Диагноз импетиго и эктим

Обычно достаточно клинической картины.

При необходимости диагноз подтверждают с помощью окраски мазка по Граму или посева.

Патогенез импетиго и эктим

20-40% взрослых являются носителями Staphylococcus aureus, которых находят на слизистой носа, а у 20% - в промежности и подмышечных впадинах. У 90% больных диффузным нейродермитом стафилококки обсеменяют пораженную кожу, а у 70% - и здоровую кожу.
Стрептококки группы А сначала обсеменяют кожу и только потом - носоглотку. Главный барьер на пути распространения бактерий - неповрежденный роговой слой эпидермиса. Клеточная стенка стафилококков и стрептококков группы А содержит тейхоевые кислоты, которые при повреждении эпидермиса связываются с фибронектином - белком клеточных мембран человека.

Течение и прогноз при импетиго и эктимах

Без лечения заболевание развивается в течение нескольких недель и обычно заканчивается выздоровлением. Иногда образуется эктима, это чаще происходит при несоблюдении гигиены — например, у бездомных или у солдат во время учений. При правильном лечении выздоровление наступает быстро.

Осложнения — лимфангиит, гнойный лимфаденит, рожа, флегмона, бактериемия, сепсис. Осложнения стрептококковых инфекций — каплевидный псориаз, скарлатина и гломерулонефрит.

Рецидивы обусловлены повторным заражением (от члена семьи) либо сохранившимися на коже во время лечения возбудителями.

Эктима обычно заживает с образованием рубца.

Лечение и профилактика импетиго и эктим

Профилактика

Для мытья используют мыло, содержащее бензоилпероксид. Исключают импетиго у всех членов семьи.

Местное лечение

Мупироцин (2% мазь) наносят на пораженные участки, а также в ноздри, 3 раза в сутки в течение 7-10 сут. Антибиотик активен в отношении стрептококков группы А и Staphylococcus aureus (включая штаммы, устойчивые к метициллину).

Общее лечение

Стрептококки группы А

• Феноксиметилпенициллин: 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут. Если есть сомнения в том, что больной будет выполнять предписания врача, назначают бензатинбензилпенициллин: детям младше 7 лет - 0,6 млн ед, детям старше 7 лет и взрослым - 1,2 млн ед, в/м однократно.
• Эритромицин: взрослым по 250-500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.
• Цефалексин: взрослым по 250-500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут. Staphylococcus aureus
• Диклоксациллин: взрослым по 250-500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.
• Цефалексин: взрослым по 250-500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 40-50 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут.
• Амоксициллин/клавуланат: 20 мг/кг/сут внутрь каждые 8 ч в течение 10 сут (клавулановая кислота — ингибитор в-лактамаз).
• Макролиды назначают при аллергии к пенициллинам, если Staphylococcus aureus к ним чувствителен: — эритромицина этилсукцинат: взрослым 1-2 г/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут; детям 40 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут; — кларитромицин: по 250-500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут; — азитромицин: по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5-7 сут; — клиндамицин: взрослым по 150-300мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 15 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут.
   
  

Штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину:

• Миноциклин: по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут.
• Триметоприм/сульфаметоксазол: внутрь по 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.
• Ципрофлоксацин: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут.

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Статьи о микробных заболеваниях кожи

Статьи об импетиго:

Импетиго
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Импетиго Клинические разновидности, принципы терапии.
Конспект лекции
Кафедра дерматологии СПбГМА

Стафилококковое импетиго
Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Стрептококковое импетиго
Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин
«Дифференциальная диагностика кожных болезней»

Импетиго
«Кожные и венерические болезни»
Иванов О.Л.

Импетиго герпетиформное Гебры
О.Л. Иванов, А.Н. Львов
«Консультация дерматолога»