Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Эрозивно-язвенные поражения кожи
Васкулиты

 

д. м. н. Дворянкова Е. В., к. м. н. Тамразова О. Б., д. м. н. Корсунская И. М.
Центр теоретических проблем Физико-химической фармакологии РАН,
Кожно-венерологический диспансер № 15, г. Москва

 

Васкулит
Васкулит

Нарушение целостности кожных покровов нередко осложняет течение ряда терапевтических и дерматологических заболеваний. Наиболее тяжелое поражение кожи, торпидное к проведению традиционной терапии, связано с первичным поражением артериальных сосудов, т. е. развитием васкулитов и последующим нарушением трофики кожных покровов.

Васкулиты – это гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации поражённых сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений.

Учитывая разнообразие клинической картины, наблюдаемое при васкулитах, а также недостаточную изученность данной проблемы, больными с этой патологией вынуждены заниматься врачи самых разных специальностей: терапевты, ревматологи, кардиологи, дерматологи, инфекционисты, а также хирурги.

В клинической практике наиболее удобно условное деление васкулитов на две группы: «больших» и «малых» васкулитов. При «больших» васкулитах поражаются сосуды крупного диаметра, локализованные в основном во внутренних органах, и клинически преобладают системные нарушения. При «малых» васкулитах, или ангиитах, воспаление происходит в сосудах малого и среднего диаметра, локализованных в коже (дермальном и гиподермальном слоях кожи), и в клинической картине преобладают признаки поражения кожного покрова нередко сопровождающиеся трофическими нарушениями. В хирургической и дерматологической практике наиболее часто встречаются пациенты с «малыми» формами васкулитов.

Предполагается, что провоцирующими факторами в развитии васкулитов являются:

1. Инфекционные факторы, которые являются наиболее значимыми в развитии васкулитов. Особое внимание уделяется очагам хронической инфекции (тонзиллиты, синуситы, флебиты, аднекситы, хронические инфекционные поражения кожи). Среди инфекционных агентов важнейшее значение имеют стрептококки (до 60% васкулитов провоцируются именно стрептококковой инфекцией). Подтверждением наличия стрептококковой инфекцией у больных с васкулитами является выделение гемолитического стрептококка из очагов хронической инфекции, обнаружение в крови высоких титров антистрептолизина-О, наличие антител против стрептококков в крови, а также положительные внутрикожные пробы со стрептококковым антигеном. Одним из важнейших факторов в провокации стрептококком васкулитов является наличие у данных микроорганизмов общих антигенов с компонентами сосудистой стенки, благодаря чему возможно развитие перекрестной реакции сенсибилизированных к стрептококкам лимфоцитов на эндотелий сосудистой стенки.

Также, важную роль в формировании различных аллергических васкулитов играют стафилококки, сальмонелла, микобактерии туберкулёза и другие бактериальные агенты. Из вирусных инфекций в развитии васкулитов значимыми являются вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, парвовирусы.

2. Повышенная чувствительность к лекарственным средствам, в частности к антибиотикам, противотуберкулёзным и антивирусным препаратам, сульфаниламидам и т. д. Нередко васкулиты развиваются после вакцинации или специфической десенсибилизации. Полагают, что лекарственная гиперчувствительность может индуцировать не только доброкачественный кожный, но и системный некротизирующий васкулит.

3. Также к провоцирующим факторам в развитии васкулитов относятся эндокринопатии (сахарный диабет, гиперкортицизм), хронические интоксикации, фотосенсебилизация, а также длительные переохлаждения или перегрев, длительное стояние на ногах, лимфостаз.

Отдельно выделяют васкулиты, являющиеся синдромами разнообразных заболеваний:

  • Паранеопластические васкулиты, развивающиеся при миело- и лимфопролиферативных заболеваниях, раке почек, опухолях надпочечников.
  • Васкулиты при диффузных заболеваниях соединительной ткани: системная красная волчанка (в 70% случаев), ревматоидный артрит (в 20% случаев), сидром Шегрена (от 5-30%), дерматомиозит (100%).
  • Васкулиты, развивающиеся на фоне специфических инфекционных процессов: туберкулёз, лепра, сифилис, менингит и др.
  • Васкулиты, развивающиеся при болезнях крови: криоглобулинемия, парапротеинемия, гамма-глобулинемия и др.

Пустулёзно-язвенный васкулит

Пустулёзно-язвенный васкулит относится к часто встречающимся поражениям и протекает с выраженными трофическими нарушениями целостности кожи. Начинается патологический процесс на неизменённой коже с появления небольших (единичных или множественных) везикуло-пустул, напоминающих фолликулиты, которые быстро в течение 1-3 дней трансформируются в глубокие пустулы, окруженные венчиком гиперемии, с обильным гнойным отделяемым. Больные отмечают выраженную болезненность в очагах поражения. Через некоторое время формируются язвенные очаги (от 1-5 см в диаметре) с тенденцией к неуклонному эксцентрическому росту за счет распада отёчного синюшно-красного периферического валика. Поражение может локализоваться на любом участке кожи, но чаще всего высыпания встречаются на голенях (в области нижней трети, передней поверхности, в области медиальной и латеральной лодыжек), а также на пальцах рук, нижней половины живота. Высыпания обычно сопровождаются болями, общим нарушением состояния больных. Язвы сохраняются достаточно долго, после себя оставляют рубцы или рубцовую атрофию кожи.

Язвы и пустулы, формирующиеся при данном пустулёзно-язвенном типе васкулита, по клинической картине напоминают трофические язвы, возникающие при хронической венозной недостаточности. В отличие от язв при васкулитах, трофические язвы чаще встречаются у лиц пожилого возраста на фоне отеков нижних конечностей, варикозных узлов, застойного дерматита, выраженной пигментации нижней трети голени, варикозной экземы.

Язвенно-некротический васкулит

Сходным по клинической картине с пустулёзно-язвенным васкулитом является язвенно-некротический тип, который является наиболее тяжёлым вариантом поражения сосудов дермы. В литературе данный тип васкулита хорошо известен под названием гангренозная пиодермия.

Начинается язвенно-некротичесий васкулит обычно остро, иногда молниеносно и далее характеризуется затяжным течением (если процесс не заканчивается быстрым летальным исходом).

В основе патогенеза лежит острый тромбоз воспаленных кровеносных сосудов, вследствие чего развивается инфаркт того или иного участка кожи, проявляющийся некрозом в виде обширного чёрного струпа. Образованию струпа может предшествовать обширное геморрагическое пятно или пузырь. Элементы обычно быстро распадаются или вскрываются с образованием ширящихся по периферии язв. Язвы имеют округлые, неправильные или полициклические очертания, достигают размера ладони и более. Очаг поражения представляет собой обширную язвенную поверхность с неровными подрытыми краями синюшно-розового цвета с нависающими обрывками эпидермиса. Края язв обычно приподняты в виде валика (шириной 1-1,5 см), окруженного зоной гиперемии. Дно язв неровное, выполнено сочными и легко кровоточащими грануляциями. Отделяемое язв обильное, гнойно-геморрагического характера с примесью распадающихся тканей, с неприятным гнилостным запахом. Язвы увеличиваются в раз-мерах путём эксцентрического роста. Патогномоничным признаком язвенно-некротического васкулита является серпингирование процесса: т. е. формирование некрозов с одной стороны очага при наличии рубцевания другой стороны очага.

У половины больных наблюдается только один очаг поражения, у остальных имеются множественные очаги, расположенные чаще всего на нижних конечностях, реже на туловище, верхних конечностях, лице.

Содержимое начальных пустул может быть стерильным. В отделяемом язв обнаруживают разнообразную кокковую и бактериальную флору. Общее состояние больных страдает мало. Течение заболевания хроническое, имеется склонность к рецидивам. Прогноз при язвенно-некротическом типе васкулита в значительной степени зависит от имеющихся системных заболеваний, на фоне которых (или в сочетании с которыми) развивается данный васкулит. У большинства больных отмечается язвенный колит, болезнь Крона, артриты, злокачественные лимфомы и другие онкологические заболевания.

Нередко при язвенно-некротическом и пустулёзно-язвенном типах васкулитов наблюдается хроническое течение, и данные клинические формы приобретают сходные черты с хроническими глубокими язвенно-вегетирующими пиодермиями. Для данных дерматозов характерно формирование изъязвленных бляшек синевато-красного цвета мягкой консистенции, резко отграниченных от окружающей здоровой кожи, а также появление на поверхностях этих бляшек папилломатозных разрастаний с веррукозными корковыми наслоениями. При сдавливании бляшек из межсосочковых щелей и свищевых ходов выделяется гнойное или геморрагически-гнойное отделяемое. Для очагов характерен эксцентрический рост, в результате чего происходит слияние уже имеющихся очагов и формирование больших очагов поражения размером до 20 см в диаметре. При регрессе некротического процесса центральная часть бляшки западает, вегетации уплощаются, ороговевают, отделение гноя прекращается. Заживление происходит с образованием рубцов. Рубцы неровные, «лохматые», с эпителиальными сосочковыми возвышениями и мостиками. Течение хронической язвенно-вегетирующей пиодермии очень длительное (месяцы и даже годы) с периодами улучшения и обострения процесса.

Папулонекротический васкулит

Папулонекротический васкулит (узелково-некротический тип артериолита кожи Руитера) проявляется небольшими плоскими или полушаровидными узелками, большая часть которых некротизируется (в центральной части формируется сухой некротический струп обычно в виде чёрной корочки). На месте некрозов формируются округлые язвы размером до 1 см, после разрешения, которых остаются «штампованные» (одинаковые по размеру и форме) рубчики. Высыпания симметричны, локализуются на разгибательных поверхностях голенях, бедрах, ягодицах. Зуда и болей, как правило, нет. Течение болезни хроническое, с периодическими обострениями.

Данный васкулит клинически сходен с папуло-некротическим туберкулёзом, поэтому в обязательном порядке требуется детальное обследование больных на туберкулёз (сбор анамнеза, рентгеновское исследование органов грудной клетки, постановка туберкулиновых проб и т. д.)

Узловато-язвенный васкулит.

Данный васкулит характеризуется поражением сосудов подкожно-жировой клетчатки и относится к глубоким кожным васкулитам. Основываясь на характере течения кожного процесса, принято выделять острую и хроническую узловатую эритему.

Острая узловатая эритема является классическим, хотя и не самым частым вариантом заболевания. Данный васкулит характеризуется появлением на коже голеней болезненных, островоспалительных узлов ярко-красного цвета, размером с орех. Заболевание сопровождается отёком голеней и стоп, повышением температуры до 38-39С, артралгиями. При острой узловатой эритеме узлы исчезают бесследно в течение 2-3 недель, последовательно меняя свою окраску – наблюдается «цветение синяка».

Более тяжелой формой хронического узловатого ангиита является узловато-язвенный ангиит, протекающий с выраженными нарушениями трофики кожи. В данном случае процесс с самого начала имеет торпидное течение и проявляется крупными плотными малоболезненными синюшно-красными узлами. С течением времени узлы распадаются и изъязвляются с образованием вяло рубцующихся язв. Кожа над свежими узлами может иметь нормальную окраску, но иногда процесс может начаться с синюшного пятна, трансформирующегося со временем в узловатое уплотнение и язву. После заживления язв остаются твёрдые или втянутые рубцы, которые при обострениях могут вновь уплотняться и изъязвляться. Отмечается типичная локализация высыпаний – задняя поверхность голеней (икроножная область), однако, возможно расположение узлов и на других участках. Характерна стойкая пастозность и выраженная пигментация голеней.

Процесс имеет хроническое рецидивирующее течение, чаще наблюдается у женщин среднего возраста, реже мужчин. У большинства пациентов отмечаются заболевания органов малого таза (хронические аднекситы, септические аборты, переломы костей таза, миомы матки, аппендэктомии и др.).

Клиническая картина хронического узловато-язвенного ангиита сходна с клиническими проявлениями индуративной эритемы Базена, которая является одной из форм туберкуллёза кожи. В данном случае должно производиться тщательное обследование больного на предмет тубинфицированности.

Трофические язвы нижних конечностей.

Язвы, развивающиеся на нижних конечностях при нарушении венозного оттока, на фоне лимфостаза.

Важнейшей медико-социальной проблемой является лечение трофических язв различной этиологии. Больных с данной патологией можно встретить как в хирургических и дерматологических стационарах, а также в терапевтических стационарах. Наибольшую группу составляют больные с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (95%), которая развивается как следствие варикозной болезни нижних конечностей, а также посттромботического синдрома. До 1-2% взрослого населения страдают трофическими язвами венозного генеза, у пожилых людей частота встречаемости доходит до 5%.

В основе генеза подавляющего большинства трофических язв лежат глубокие гемодинамические расстройства в венозном русле и, прежде всего стойкая венозная гипертензия в определенных сегментах сосудов нижних конечностей, которая первоначально возникает в магистральных сосудах, а затем распространяется на коммуникантные вены и венулы.

Самая высокая степень гипертензии в поверхностной венозной системе (система v.Saphena Magna) развивается при несостоятельности перфорантных вен голени, особенно в нижней её трети. На этом уровне отсутствуют мышцы, перфорантные вены сравнительно короткие, имеют прямой ход и под прямым углом впадают в поверхностную вену. В результате нарушения венозной гемодинамики развиваются дистрофические процессы в тканях, приводящие к образованию трофических язв. Процесс возникновения язв складывается из комплекса патофизиологических и морфологических изменениях в венах, артериях, микроциркуляторных структурах, нервной системе, лимфатических путях и тканях поражённой конечности. Доказано, что наиболее постоянные и выраженные изменения претерпевают коммуникантные вены голени, извращение кровотока в которых следует считать главной причиной как посттромботических, так и варикозных язв. В основе расстройства кровообращения в нижних конечностях лежит образование артериовенозных анастомозов, кровь движется маятникообразно. В результате сокращения мышц голени кровь из глубоких вен поступает в коммуникантные, создавая у их истоков высокое давление. При этом резко повышается давление и в мелких венах и венулах, в связи с чем открываются артериоловенулярные анастомозы. Артериальная кровь частично сбрасывается через них в венулы, минуя капилляры. Гипертензия, стаз и извращенный кровоток ведут к отёку межтканевого пространства и выходу в интерстициальные ткани белка. Нарушения обменных процессов в этих условиях проявляется органическими и функциональными изменениями нервных элементов, атрофией кожи и мышц, периоститами.

Все эти поражения кожи очень часто осложняются экзематозным процессом, который протекает торпидно с медленной эпителизацией поверхностных эрозий.

Под нашим наблюдением находилось 28 пациентов в возрасте от 37 до 78 лет с диагнозами: гипостатическая экзема на фоне ХВН и варикозной болезни, трофические язвы, преимущественно на фоне сахарного диабета (10 пациентов), язвенно-некротический васкулит.

В комплексную терапию язвенно-некротических поражений кожи в качестве топического препарата был включен гель ДИА-b.

В состав геля ДИА-b (Диабета) в качестве активных веществ входят гиалуроновая кислота и Д-пантенол.

Гиалуроновая кислота, являясь биополимером, входящим в состав межклеточного вещества большинства тканей человека, взаимодействуя с белками, молекулами воды и других веществ, образует дисперсный внеклеточный матрикс, что способствует поддержанию нормального тонуса и эластичности кожи.

Д-пантенол - производное пантотеновой кислоты. Пантотеновая кислота - водорастворимый витамин комплекса В - является составной частью кофермента А. Повышение потребности в пантотеновой кислоте наблюдается при повреждении кожного покрова или тканей, а её недостаток в коже можно восполнить местным применением Д-пантенола. Оптимальная молекулярная масса, гидрофильность и низкая полярность делают возможным его проникновение во все слои кожи. При местном применении быстро абсорбируется и превращается в пантотеновую кислоту, связывается с белками плазмы (главным образом с бета-глобулином и альбумином). Оказывает регенерирующее, слабое противовоспалительное действие.

Все пациенты получали системную терапию по поводу основного заболевания.

Нами гель ДИА-b назначался 1 раз в день на язвенную поверхность обработанную физиологическим раствором. При глубоких и обширных язвенных дефектах на втором этапе целесообразно назначение препаратов обеспечивающих усиленную регенерацию тканей.

В виде монотерапии препарат применялся у больных с гипостатической экземой в течение 7-10 дней, в остальных случаях применялась комплексная терапия - гель ДИА-b от 10 до 15 дней, затем препараты усиливающие регенерацию (солкосерил, актовегин).

Динамика обратного развития язвенных дефектов в группе при терапии гелем ДИА-b по сравнению с группой контроля болевой синдром, отёчность и инфильтрация в группе применявших гель ДИА-b снижались более интенсивно, а проявления грануляции были выше на 20%.

Переносимость геля ДИА-b была хорошей, побочных эффектов при его применении у больных отмечено не было.

Таким образом, использование геля ДИА-b как в монотерапии, так и в комплексной терапии язвенных дефектов кожи различного генеза является целесообразным и высоко эффективным.

 

 

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Другие статьи по теме «Васкулиты кожи»:

Ангииты кожи
О. Л. Иванов, А. Н. Львов «Справочник дерматолога»

Васкулиты кожи
Лекция для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматологии СПбГМА

 

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 05.12.2010           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.