Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Крапивница

Дифференциальная диагностика

 

«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей
под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина

 

Крапивница
Крапивница
 

Крапивница (urticaria) – заболевание аллергического генеза, характеризующееся уртикарными высыпаниями на коже, реже они возникают на слизистых оболочках.

Различают экзогенные (физические – температурные, механические, химические – лекарственные препараты, пищевые продукты) и эндогенные (патологические процессы во внутренних органах, например желудочно-кишечном тракте, нарушения функций печени и нервной системы, очаги хронической инфекции) этиологические факторы, способствующие появлению крапивницы. Патогенетический механизм развития крапивницы при этом имеет много общих звеньев.

Этиологические факторы вызывают накопление химически активных веществ типа гистамина. Гистамин повышает проницаемость сосудистых стенок, расширяет капилляры, приводя к капилляриту, следствием чего является отёк сосочкового слоя дермы, обусловливающий появление на коже уртикарных элементов. Резервуаром гистамина являются лаброциты и базофилы, в которых он находится в связанном состоянии (в соединении с внутриклеточными тканевыми белками) и откуда может быть освобожден протеазами. Активация протеаз (трипсин) происходит в реакции антиген – антитело (соединение антигена с фиксированными на лаброцитах антителами), которая также способствует ускорению выделения серотонина, ацетилхолина, брадикинина, активирует медленно действующую субстанцию, потенцирующую действие гистамина.

Роль аллергена могут играть не полностью расщепленные белковые продукты, ещё не утратившие специфичности. Проникая в кровь, они, индуцируют выработку антител к определенному пищевому продукту. Аллергеном могут быть также токсины (испорченные, не полностью переваренные продукты), токсические вещества, образующиеся в толстой кишке при колитах, а также при недостаточной функции почек. Возможна бактериальная аллергия. Важную роль в патогенезе крапивницы играют функциональные нарушения нервной системы, особенно вегетативной, с её регуляторным центром - гипоталамусом, где вследствие наличия холинергических и адренергических центров происходит переключение нервных импульсов на гуморальные. В частности, холинергическая крапивница, развивающаяся при нервном возбуждении, обусловлена выделением ацетилхолина в тканях под влиянием раздражения холинергической (парасимпатической) системы. Ацетилхолин вызывает сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Возможна также аутосенсибилизация к ацетилхолину с развитием реакции аутоантиген – аутоантитело.

Клинические проявления крапивницы разнообразны, в связи с чем выделяют несколько разновидностей заболевания: острую, в том числе искусственную, крапивницу, острый ограниченный отёк Квинке, хроническую рецидивирующую, солнечную и контактную крапивницу. Стойкую папулёзную и детскую крапивницу в настоящее время большинство дерматологов рассматривают как разновидности почесухи, так как уртикарные элементы при них трансформируются в папулы и папуловезикулы.

Острая крапивница (urticaria acuta) характеризуется внезапным началом и появлением сильного зуда и уртикарных высыпаний различных размеров, бледно-красного цвета. Центр волдыря приобретает матовый оттенок, а по периферии обычно видна розовая кайма с нечёткими контурами. Форма волдырей чаще округлая, реже неправильно-удлиненная. Возможны слияние волдырей в обширные зоны и нарушение общего состояния организма (повышение температуры тела, недомогание, озноб - «крапивная лихорадка»). Наблюдаются высыпания на слизистых оболочках губ, языка, мягкого нёба, гортани. Очень редко возникают геморрагические волдыри, оставляющие после себя гиперпигментацию (urticaria cum pigmentosa), а также волдыри с пузырями, наполненными серозной или геморрагической жидкостью. Чаще острая крапивница развивается при лекарственной или пищевой аллергии, парентеральном введении сывороток, вакцин, при переливании крови и др.

Атипичной разновидностью острой крапивницы является искусственная крапивница (urticaria factitia), характеризующаяся возникновением волдырей, чаще линейной формы, в ответ на механическое раздражение, например, при выявлении дермографизма. В отличие от обычной крапивницы при искусственной нет зуда.

Острый ограниченный отёк Квинке (oedema angioneurotica Quincke; синоним: гигантская крапивница) характеризуется внезапным развитием ограниченного отека кожи (слизистой оболочки) и подкожной жировой клетчатки лица (губы, щеки, веки и др.) или половых органов. При этом кожа в указанных зонах плотноэластической консистенции, белого, реже розового цвета. Субъективные ощущения обычно отсутствуют, реже отмечаются жжение и зуд. Через несколько часов или 1-2 дня отёк спадает. Отёк Квинке может сочетаться с уртикарными элементами на коже, характерными для острой крапивницы. При такой патологии выявляют низкий уровень С4-компонента комплемента в сыворотке крови, что отчасти обусловлено генетически. При отеке, развивающемся в области гортани, могут развиться стеноз и асфиксия. В случае локализации отека в области глазниц возможны отклонение глазного яблока в медиальном направлении и снижение остроты зрения.

Гистологически для острой крапивницы характерны отёк сосочкового слоя дермы, расширение просвета лимфатических и кровеносных (капилляры) сосудов, незначительный периваскулярный   инфильтрат, состоящий   из   лимфоцитов, иногда   выявляют спонгиоз.

Хроническая рецидивирующая крапивница (urticaria chronica recidivans) обычно развивается на фоне продолжительной сенсибилизации организма, обусловленной наличием очагов хронической инфекции (тонзиллит, аднексит и др.), нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и др. Большое значение в патогенезе хронической крапивницы придают непереносимости аддитивных веществ, в частности салицилатов и бензоатов. У части больных выявляют непереносимость ацетилсалициловой кислоты, бензоата натрия, аскорбиновой кислоты, чем и объясняются выраженные аллергические реакции больных хронической крапивницей на пищевые добавки (ацетилсалициловая кислота, бензоат натрия и др. ), используемые при приготовлении и консервировании некоторых продуктов (карамель, шоколад, жевательная резинка, маргарин, торты, желатин, майонез, печенье, икра, консервы, сыр, вино, пиво, растворимый кофе, молоко, простокваша, масло). Натуральные салицилаты и бензоаты находятся в бананах, зеленом горошке. Исключение этих продуктов из рациона таких больных повышает эффективность лечения.

Рецидивы заболевания, характеризующиеся появлением волдырей на различных участках кожного покрова, сменяются ремиссиями различной длительности. Во время высыпания уртикарных элементов возможны головная боль, слабость, повышение температуры тела, артралгии, при отеке слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, понос. Мучительный зуд может обусловить развитие бессонницы и невротические расстройства. В крови выявляют эозинофилию и тромбоцитопению.

Гистологически при хронической крапивнице в отличие от острой более выражен периваскулярный инфильтрат, который состоит преимущественно из Т-лимфоцитов, В-лимфоциты и макрофаги встречаются редко. Большинство Т-лимфоцитов относится к Т-хелперам, Т-супрессоров немного. В эпидермисе могут возникнуть акантоз и гиперкератоз.

Солнечная крапивница (urticaria Solaris) развивается при заболеваниях печени и нарушении порфиринового обмена с выраженной сенсибилизацией к ультрафиолетовым лучам. Чаще болеют женщины. Заболевание характеризуется появлением уртикарных высыпаний на открытых участках кожного покрова (лицо, верхние конечности и др. ) после пребывания на солнце. Характерна сезонность заболевания (весна - лето). При длительном пребывании на солнце высыпания могут сопровождаться общей реакцией организма в виде нарушения дыхания и сердечной деятельности; возможен шок. Наличие фотосенсибилизации, локализация высыпаний на открытых участках кожного покрова позволяют дифференцировать солнечную крапивницу от других её форм.

Холодовая крапивница возникает от воздействия низких температур.

Контактная крапивница (kontact-urticaria) – особая форма аллергического дерматита. Заболевание обычно возникает через несколько минут после контакта с некоторыми антигенами и характеризуется появлением волдырей в зоне контакта, а иногда и генерализованной уртикарной сыпью. Контактную крапивницу могут вызвать ткани (шерсть, шелк), чешуйки и шерсть животных, косметические средства (лаки, аэрозоли для волос, дезодоранты), лекарственные средства (диметилсульфоксид, мази с антибиотиками и др.), растения (кактус, крапива, ядовитый плющ и др.), никель, синтетические материалы.

В течении контактной крапивницы различают четыре стадии:

1) локализованную контактную крапивницу (на месте контакта с антигеном);
2) контактную крапивницу и ангоотёк
3) контактную крапивницу и астму;
4) контактную крапивницу и анафилактическую реакцию

Наиболее   распространённым   вариантом   контактной   крапивницы является фитодерматит от примулы (первоцвет), обладающей выраженным аллергизирующим действием. Химический состав аллергена неизвестен, но установлено, что он сохраняет свойства даже при высушивании растений. Крапивница развивается через несколько часов или дней после контакта с растением, в зоне которого (чаще на кистях) появляется яркая, отёчная эритема, а на ближайших участках кожи (предплечья, плечи, лицо и др. ) - уртикарные, реже мелкопузырьковые высыпания, нередко, на эритематозном фоне. Больных беспокоят зуд и жжение.

В тропических странах наблюдается тяжёлый фитодерматит от растения Excoeraria agallocha («ослепляющее дерево»). На месте контакта с его листьями через несколько минут появляются волдыри, сливающиеся в обширные очаги. Отёк особенно выражен при локализации высыпаний на лице; возможны поражения конъюнктивы и радужки, в результате чего иногда отмечается значительная потеря зрения вплоть до полной слепоты.

При контакте человека с различными гусеницами может развиться гусеничный дерматит в результате воздействия веществ, выделяемых железистыми клетками гусениц и поступающих в полые волосики их покрова, внедряющихся в кожу человека. Дерматит возникает через несколько минут после контакта по ходу движения гусеницы по коже в виде отёчной уртикарной розовой полоски. При расчесах волоски могут быть перенесены на другие участки кожного покрова, где также появляются волдыри.

Очень редко встречается профессиональная крапивница, как правило, возникающая при ингаляции аллергена (соли платины, формальдегид, сульфид натрия, акриловые мономеры, аминотиазол и др.), реже - при контакте его с кожей.

Стойкая папулёзная крапивница (urticaria perstans papulosa) развивается в случае упорно сохраняющихся стойких уртикарных высыпаний, трансформирующихся в папулы в результате присоединения к стойкому ограниченному отёку клеточной инфильтрации в дерме, состоящей в основном из лимфоцитов, а также гиперкератоза и акантоза. Узелки красно-бурые, располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Заболевание чаще наблюдается у женщин. Многие дерматологи считают, что стойкую папулёзную крапивницу следует рассматривать как разновидность почесухи.

Детская крапивница (urticaria infantum; синонимы: строфулюс, папулёзная крапивница детей, детская почесуха) наблюдается у детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет. Заболевание обычно развивается на фоне экссудативного диатеза при повышенной чувствительности ребенка к некоторым продуктам (яйца, молоко, мясо, цитрусовые, сладости и др. ) на фоне нерационального питания и перекармливания. В отличие от обычной крапивницы детская крапивница клинически характеризуется высыпанием мелких волдырей, в центре которых через несколько часов, иногда дней образуется папуловезикула размером с булавочную головку, после чего волдырь исчезает, а на месте папуловезикулы в результате расчесов образуются кровянистые корочки. Сыпь, как правило, локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, туловище. Слизистые оболочки не поражаются.

Гистологически при папулёзной крапивнице, кроме отека сосочкового слоя дермы, выражены периваскулярная инфильтрация, акантоз, внутри- и межклеточный отёк, в результате чего в шиповатом слое эпидермиса образуются скопления серозного экссудата в виде небольших полос. Многие авторы считают, что правильнее относить это заболевание к почесухе, поскольку к 3-летнему возрасту процесс может трансформироваться в хроническую почесуху Гебры или нейродермит (почесуха Бенье).

Дифференциальную диагностику между различными видами крапивницы проводят на основании клинических и гистологических особенностей, изложенных при описании отдельных форм крапивницы. Ангионевротический отёк Квинке дифференцируют в ряде случаев от блефарохалазиса.

Крапивницу следует отличать от синдромов, при которых уртикарные высыпания являются одним из симптомов – синдромов Леффлера, Висслера-Фанкони, Шелли-Херли, Макла-Уэльса, флюороза, зерновой чесотки, линейного мигрирующего миаза, гельминтозов, а также от заболеваний, при которых волдыри являются непостоянным симптомом токсикодермии, геморрагического васкулита, герпетиформного дерматита Дюринга, недержания пигмента, гемобластозов, венерической лимфопатии, системной красной волчанки.

 

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Другие статьи по теме «Аллергические болезни кожи»

Статьи о крапивнице и других токсидермиях:

Крапивница
Вельтищев Ю. Е. Навашин С. М. и др.
«Справочник практического врача»

Крапивница и отёк Квинке
И. И. Павлов
«Дерматология» справочник.

Квинке отёк
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Крапивница
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Крапивница пигментная
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Токсикодермия
Б. А. Беренбейн
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Токсидермия
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Токсидермии. Этиология, патогенез, классификация, клиника.
Лекция
Кафедра дерматологии СПбГМА

Экзематозные реакции кожи.
Конспект лекции для студентов лечебного факультета.
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА

 

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 30.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.