Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Парапсориаз

Дифференциальная диагностика

 

«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей
под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина

 

Парапсориаз
Парапсориаз
 

Парапсориаз (parapsoriasis) - относительно нечасто встречающееся хроническое заболевание кожи, описанное L. Brocq в 1902 г. Под этим названием рассмотривают дерматоз, характеризующийся признаками псориаза, красного плоского лишая, себорейной экземы и розового лишая и в основном проявляющийся папулами и пятнисто-сквамозными элементами.

Этиология и патогенез этого заболевания не выявлены. Предположение о роли туберкулёзной и сифилитической инфекции в его развитии в настоящее время отвергается. Однако нельзя исключать возможность инфекционно-аллергического происхождения парапсориаза, которая является наиболее вероятной. Подтверждением этого являются результаты гистологических исследований, свидетельствующие о тесной связи парапсориаза, особенно острого, с аллергическим  васкулитом Руитера.

У больных парапсориазом выявлены выраженные изменения проницаемости и резистентности капилляров, подобные тем, которые наблюдаются при сыпном тифе, скарлатине и других инфекционных заболеваниях. Эти сосудистые нарушения более резко выражены у больных каплевидным парапсориазом. Установлено также, что возникновению острого парапсориаза предшествуют некоторые инфекционные заболевания: грипп, ангина, стептококковая инфекция, хронический тонзиллит. Большинство дерматологов и рассматривают парапсориаз как инфекционно-токсический капиллярит, нередко возникающий при фокальной инфекции.

Клинические проявления парапсориаза очень разнообразны. Различают четыре его формы:

  • каплевидный парапсориаз,
  • острый парапсориаз,
  • бляшечный парапсориаз
  • лихеноидный парапсориаз.

Общее состояние больных, как правило, не нарушается, отсутствует даже зуд. Однако при острой форме парапсориаза отмечаются нарушение общего самочувствия и повышение температуры тела. Очаги парапсориаза у многих больных могут существовать длительное время. Наблюдаются (чаще всего в летнее время) периоды ремиссий, которые в дальнейшем сменяются рецидивами. У некоторых больных на месте регрессирования элементов остается псевдолейкодерма.

Каплевидный парапсориаз

Каплевидный парапсориаз (parapsoriasis guttata) проявляется довольно типичными узелковыми высыпаниями круглой или овальной формы величиной 2-5 мм. Цвет их светло-розовый или более тёмный, иногда буровато-красный. Поверхность узелков покрыта довольно характерной чешуйкой, которая напоминает облатку - плотную, сухую чешуйку, прикрепленную в центре и отстающую по периферии. При осторожном поскабливании чешуйка снимается, не ломаясь. Могут образоваться папулы, не покрытые чешуйками.

При поскабливании таких папул наблюдается отрубевидное шелушение. Это явление получило название «феномен скрытого шелушения», его можно использовать как диагностический признак. При более интенсивном поскабливании на поверхности высыпания и вблизи него на видимо здоровой коже появляются точечные кровоизлияния - симптом пурпуры, впервые описанный L. Brocq. Инфильтрат в основании папул очень незначительный и прощупывается с трудом. Зуд, как правило, отсутствует.

Высыпания обычно локализуются на боковых поверхностях туловища и конечностях, очень редко - на волосистой части головы, ладонях и подошвах.

При разрешении папул нередко остаются депигментированные пятна. Одновременно с папулами иногда возникают розеолезные пятна, нередко покрытые пластинчатыми чешуйками. Эти пятна имеют, большое сходство с сифилитической розеолой.

Высыпания на слизистых оболочках встречаются редко и выглядят в виде точечных возвышающихся белых папул величиной с булавочную головк. Описаны редкие формы каплевидного парапсориаза - везикулёзная, пурпурозная и атрофическая.

Дети болеют каплевидным парапсориазом значительно реже, чем взрослые. У женщин каплевидный парапсориаз встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Гистологическая картина при каплевидном парапсориазе характеризуется паракератозом и местами гиперкератозом, вакуолизацией клеток базального слоя, нередко выраженным акантозом. В сосочковом слое дермы отмечаются расширение сосудов, кровоизлияния  (в небольшом количестве), лимфоидная инфильтрация.

Дифференциальная диагностика. Каплевидный парапсориаз следует дифференцировать от псориаза, папулёзного сифилида, розового лишая.

Псориаз отличается от каплевидного парапсориаза наличием эпидермальных папул разной величины, покрытых серебристыми чешуйками. Для псориаза характерны феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения.

При парапсориазе высыпания имеют более или менее одинаковую величину. Характерны феномены облатки и скрытого шелушения, а также симптомы пурпуры. Высыпания при псориазе нередко локализуются на волосистой части головы, иногда на лице, часто на разгибательных поверхностях конечностей. При парапсориазе волосистая часть головы и лицо поражаются редко, разгибательные поверхности конечностей в области локтевых и коленных суставов - в единичных случаях.

Значительно чаще приходится дифференцировать парапсориаз от папулёзного сифилида. Цвет парапсориатических папул более светлый, чем сифилитических (медно-красный). Инфильтрация в основании сифилитической папулы значительно более выраженная, чем в парапсориатической.

Характер шелушения также различен. Чешуйки покрывают всю поверхность парапсориатической папулы, в то время как для сифилитической папулы характерно шелушение в виде воротничка - по периферии папулы (воротничок Биетта). При сифилисе, особенно вторичном свежем, развивается специфический полиаденит, при парапсориазе специфический полиаденит и другие признаки вторичного сифилиса не наблюдаются. Лейкодерма, обычно свойственная вторичному рецидивному сифилису, чаще локализуется на шее, реже - на верхней части груди и состоит из обесцвеченных пятен округлой формы, одинаковой величины. Парапсориатическая лейкодерма является вторичной, имеет иную локализацию и менее правильные очертания.

Все же, в ряде случаев, трудных для диагностики, необходимо провести серологическое исследование, результаты которого позволяют исключить сифилитическую инфекцию.

Острый парапсориаз

Острый парапсориаз (parapsoriasis acuta; синонимы: острый лихеноидный и вариолиформный лишай, болезнь Мухи-Габерманна) представляет собой разновидность каплевидного парапсориаза, протекающего остро.

Заболевание нередко начинается с повышения температуры тела. Увеличиваются лимфатические узлы, внезапно появляются множественные высыпания, отличающиеся истинным и ложным полиморфизмом. Наряду с обычными для каплевидного парапсориаза папулами и пятнами с феноменами облатки, скрытого шелушения и точечного кровоизлияния возникают папулёзные элементы, в центре которых имеются геморрагические пузырьки, напоминающие варицелеподобные элементы, быстро подсыхающие в буро-чёрные корки. Эти элементы обычно появляются в начале болезни. После отпадения корочек остаются пигментации и мелкие оспенноподобные рубчики, обычно на месте некротических изменений. Может поражаться и слизистая оболочка полости рта в виде беловатых папул на щеках, нёбе, языке. Заболевание продолжается 5-6 недель и дольше, иногда переходит в хроническую форму, что в известной степени подтверждает мнение многих дерматологов, согласно которому вариолиформный парапсориаз является разновидностью каплевидного парапсориаза.

Острый парапсориаз возникает в любом возрасте у лиц обоего пола, несколько чаще у юношей, иногда после различных инфекций (грипп, ангина и др). Дети редко болеют острым парапсориазом.

Гистологическая картина: в сосочковом слое дермы выявляют инфильтрат вокруг сосудов, состоящий из лимфоцитов и нейтрофилов, кровоизлияния, в эпидермисе - вакуольную дегенерацию клеток росткового слоя, очаги некроза.

Дифференциальная диагностика острого парапсориаза. Заболевание следует дифференцировать от ветряной оспы, хотя обычно картина острого парапсориаза настолько своеобразна и типична, что диагностика не вызывает затруднений.

Отличительным признаком острого парапсориаза от ветряной оспы является отсутствие высыпаний на волосистой части головы и лице при парапсориазе, в то время как при ветряной оспе высыпания появляются в первую очередь на этих местах. У больных острым парапсориазом обычно отсутствуют продромальные явления, редко встречаются высыпания на слизистых оболочках; имеются отдельные типичные для каплевидного псориаза высыпания. У больных ветряной оспой уже после 5-го дня заболевания новые высыпания не появляются и начинается отпадение корок.

Бляшечный парапсориаз

Бляшечный парапсориаз (parapsoriasis en plaques Brocq). Клиническая картина отличается от проявлений описанных ранее форм парапсориаза. За исключением редких форм, при которых одновременно возникают элементы каплевидного и бляшечного парапсориаза, последний проявляется в виде пятен желтовато-буроватого или коричневого цвета, с чёткими границами, иногда неправильных очертаний. Пятна покрыты мелкими плотно сидящими чешуйками, часто незаметными, особенно на поверхности свежих очагов, однако при поскабливании можно вызвать небольшое шелушение, напоминающее симптом скрытого шелушения при каплевидном парапсориазе. Феномен точечного кровоизлияния не наблюдается. Эти пятна или бляшки почти не инфильтрированы. Величина их различная: от 2-копеечной монеты до ладони взрослого человека. В результате слияния мелких элементов возникают крупные очаги с фестончатыми очертаниями. Пятна могут существовать долго, исчезая временно летом и снова появляясь осенью. На месте регрессировавших элементов иногда остается лейкодерма, хотя это явление наблюдается реже, чем при каплевидном парапсориазе. Атрофических изменений обычно не остается, хотя в отдельных случаях отмечаются атрофия и расширенные поверхностные сосуды, что обусловливает некоторое сходство бляшечного парапсориаза с атрофической сосудистой пойкилодермией Якоби. Высыпания бляшек обычно наблюдаются на туловище и нижних, реже верхних конечностях. Редко поражается волосистая часть головы, где может возникнуть алопеция.

Бляшечный парапсориаз значительно чаще встречается у мужчин в возрасте от 25 до 50 лет. Зуд отсутствует. Общее состояние не нарушено.

Описаны отдельные случаи трансформации бляшечного парапсориаза в премикотическую стадию грибовидного микоза [Сыч Л. И., Касумбейли X. Г., 1959; Lapiere S., 1953, и др. ]. При этом усиливаются зуд и покраснение в очагах поражения, более выраженными становятся атрофические изменения.

Гистологическая картина характеризуется наличием умеренного акантоза и гиперкератоза в эпидермисе; в дерме вокруг сосудов инфильтрат, состоящий из лимфоцитов. При длительном течении заболевания очаги инфильтрации напоминают таковые при ретикулоэндотелиозе.

Дифференциальная диагностика. Бляшечный парапсориаз дифференцируют от себорейной экземы, грибовидного микоза, хронической трихофитии гладкой кожи, розового лишая, первичного ретикулеза.

От себорейной экземы бляшечный парапсориаз отличается локализацией высыпаний. При себорейной экземе они располагаются преимущественно на волосистой части головы, лице, туловище в области грудины и межлопаточной области. При бляшечном парапсориазе эти участки поражаются редко. Зуд характерен для себорейной экземы и отсутствует при бляшечном парапсориазе. Шелушение и воспалительные явления более выражены при себорейной экземе. Разнообразие окраски высыпаний характерно для бляшечного парапсориаза.

От премикотической стадии грибовидного микоза бляшечный парапсориаз отличается отсутствием зуда, более светлой окраской высыпаний. В случае затруднений следует производить гистологическое исследование и осуществлять длительное наблюдение за больным.

Хроническая трихофития гладкой кожи отличается от бляшечного парапсориаза тем, что наблюдается значительно чаще у женщин. Очаги поражения нерезко ограничены, имеются своеобразные поражения волос. При бактериоскопическом исследовании выявляют патогенный гриб.

Лихеноидный парапсориаз

Лихеноидный парапсориаз (parapsoriasis lichenoides) является редкой разновидностью парапсориаза. Имеются сообщения, основанные на результатах обстоятельных клинико-патологических исследований [Разнатовский И. М., 1980], в которых предлагается выделить эту форму парапсориаза как самостоятельную нозологическую единицу.

Лихеноидный парапсориаз характеризуется высыпаниями мелких лихеноидных элементов. Узелки буровато-красноватого цвета, плоские, блестящие, величиной с булавочную головку. Поверхность их покрыта отрубевидными чешуйками. Иногда наблюдается вдавление в центре элемента. Узелки могут сливаться, образуя сетки и отдельные тёмные бляшки. При поскабливании появляется незначительная пурпура. Высыпания в определенной степени напоминают таковые при красном плоском лишае. Зуд отсутствует. При рассасывании высыпаний остаются буроватая пигментация, телеангиэктазии, иногда поверхностная атрофия, напоминающие проявления атрофической пойкилодермии.

Заболевание наблюдается у лиц обоего пола в возрасте от 20 До 40 лет, редко у детей, продолжается длительно, резистентно к терапии. Иногда происходит трансформация в грибовидный микоз.

Описаны случаи одновременного появления у одного больного высыпаний каплевидного и лихеноидного или лихеноидного и бляшечного парапсориаза. Этот факт подтверждает взгляд на лихеноидный парапсориаз как на одну из разновидностей парапсориаза.

Гистологическая картина: в эпидермисе незначительный акантоз и паракератоз, иногда гиперкератоз, межклеточный и внутриклеточный отёк росткового слоя, микроабсцессы; в дерме расширение сосудов, экстравазаты, вокруг сосудов инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов.

Дифференциальная диагностика. Заболевание дифференцируют от красного плоского лишая, атрофической сосудистой пойкилодермии Якоби, премикотической стадии грибовидного микоза.

В отличие от красного плоского лишая при лихеноидном парапсориазе отсутствует зуд, как правило, не поражаются слизистые оболочки, наблюдается сетевидное расположение элементов сыпи и более длительное течение заболевания с резистентностью к терапии. Узелки при красном плоском лишае имеют более выраженные блестящую поверхность, пупковидное вдавливание в центре и своеобразную сиреневую окраску. Редкость лихеноидного парапсориаза и недостаточное знакомство врачей с его клинической картиной ещё более затрудняют установление правильного диагноза.

Отличить лихеноидный парапсориаз от пойкилодермии Якоби позволяет отсутствие выраженных атрофических изменений. Для пойкилодермии Якоби характерны атрофические пятна, окруженные узким красноватым ободком, множественные телеангиэктазии и петехии, что создает картину сетчатости, напоминающую «рентгеновскую» кожу. В очагах поражения кожа легко собирается в складку, пушковые волосы отсутствуют. Эти признаки наряду с нарушением общего состояния (боли в суставах, субфебрильная температура тела), нередко возникающим у больных пойкилодермией, позволяют отличить пойкилодермию от лихеноидного парапсориаза. В трудных случаях необходимо гистологическое исследование.

 

Вернуться к списку статей о болезнях кожи

Другие статьи по теме «псориаз, парапсориаз»:

Псориаз
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Парапсориаз
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Консультация дерматолога»

Псориаз. Клиника, диагностика, лечение.
Конспект лекции
Кафедра дерматовенерологии СПбГМА

Современные подходы к лечению псориаза
Олисова О. Ю.
«Русский медицинский журнал»

Псориаз
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 06.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.