Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Кольцевидная гранулёма

Дифференциальная диагностика

 

«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей
под ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студницина

 

Кольцевидная гранулёма
Кольцевидная гранулёма
 

Кольцевидная гранулёма  (granuloma anulare). Причина заболевания неизвестна. Возможно, в развитии заболевания играют роль инфекции, в первую очередь туберкулёз и ревматизм, эндокринопатии (диабет), аллергические реакции, длительный приём лекарственных средств (витамин D). Патогенетическое значение придают гиперчувствительности замедленного типа.

Сыпь при кольцевидной гранулёме мономорфная, состоит из множественных, резко ограниченных, довольно глубоко залегающих в дерме узелковых элементов плотноватой консистенции диаметром 3-4 мм. Форма их полушаровидная, очертания округлые или многоугольные. Элементы слегка блестящие, перламутровые, розоватые или цвета нормальной кожи, иногда напоминают келоиды. Предпочтительной локализацией является тыльная сторона кистей и стоп, реже высыпания располагаются на коже в области коленных и локтевых суставов, шеи, предплечий, ягодиц. У детей чаще, чем у взрослых, высыпания возникают в области суставов стоп. Вследствие тесного расположения элементов, их периферического роста с инволюцией в центре или слияния возникают очаги в виде замкнутых колец диаметром 4-5 см и более, овальных, округлых или полициклических серпигинозных очертаний. Центральная цианотичная часть их несколько западает, выглядит как бы слегка атрофичной.

Редко встречаются диссеминированные высыпания с наличием большого числа кольцевидных и изолированных элементов, возникающие обычно у людей с нарушением углеводного обмена. К атипичным вариантам относятся также эритематозные, перфорирующие, подкожные (глубокие), туберозные, лихеноидные формы.

Изъязвление наблюдается очень редко. Высыпания возникают неодновременно, в связи с чем может наблюдаться эволюционный полиморфизм. Субъективные ощущения отсутствуют. Болеют преимущественно дети; у взрослых заболевание чаще встречается у женщин. Течение длительное, возможен бесследный спонтанный регресс. Отмечаются рецидивы.

Гистологически в эпидермисе особых изменений не обнаруживают, за исключением перфорирующей формы, характеризующейся выведением через эпидермис некробиотических масс. В дерме наблюдаются незначительные изменения сосудов (эндотелиальная пролиферация), рядом с ними - очаги дегенерации коллагена с некрозом или некробиозом и отложением муцина, окруженные инфильтратами, состоящими из фибробластов, лимфоидных клеток, гистиоцитов, эпителиоидных клеток, единичных гигантских клеток (туберкулоидная структура встречается редко). В поздних стадиях отмечается фиброз.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо отличать от стойкой возвышающейся эритемы, туберкулоидной лепры, мелкоузелкового саркоидоза, бугоркового сифилиса, липоидного некробиоза, ревматических узелков, красного плоского лишая, центробежной кольцевидной эритемы, узелкового хондродерматита ушной раковины.

Существует мнение, что стойкая возвышающаяся эритема представляет собой одну из форм кольцевидной гранулёмы или занимает промежуточное положение между кольцевидной гранулёмой и многоформной экссудативной эритемой, однако можно отметить ряд признаков, позволяющих дифференцировать эти заболевания. Так, при стойкой возвышающейся эритеме высыпания чаще, чем при кольцевидной гранулёме, локализуются вокруг крупных суставов; они большего размера, носят более острый воспалительный характер. Типично изменение консистенции узелков от мягкой (в начале заболевания) до твёрдой (фиброзно-изменённые). Узелки обычно более многочисленные, чем высыпания при кольцевидной гранулёме, но с менее выраженной тенденцией к группировке в кольцевидные очаги и образованию западения в центре. Нередко вследствие периферического роста узелки сливаются в более или менее обширные бляшки неправильных очертаний с валикообразно приподнятыми краями. Описаны наблюдения, когда при возвышающейся эритеме появлялись изъязвления, пузыри, геморрагии, что, по-видимому, придавало заболеванию сходство с многоформной экссудативной эритемой. Сыпь отличается большей стойкостью, чем при кольцевидной гранулёме. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. В редких случаях наблюдается боль или жжение. Заболевание встречается у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста, что также нехарактерно для кольцевидной гранулёмы.

Отмечаются также значительные гистоморфологические различия. Если при кольцевидной гранулёме эпидермис практически не изменен, то при возвышающейся эритеме выявляют акантоз и гиперкератоз. В дерме при возвышающейся эритеме наблюдается гиалиновая дегенерация ретикулярных волокон вокруг капилляров и инфильтрация вокруг сосудов, которая носит более выраженный характер, чем при кольцевидной гранулёме (могут быть очаги, в которых преобладают нейтрофилы). Более значительны, чем при кольцевидной гранулёме, также изменения сосудов. Некроз и некробиоз, а также муцин, характерные для кольцевидной гранулёмы, не обнаруживают.

Клинически кольцевидная гранулёма (особенно её распространённые формы) может быть очень сходна с туберкулоидным типом лепры (хроническое течение лепры, склонность бугорков к периферическому росту, слиянию в полициклические кольцевидные очаги с западением в центре). Однако установить правильный диагноз помогают такие симптомы лепры, как расстройство чувствительности, потоотделения, выпадение пушковых волос в зоне поражения, меньшая плотность высыпаний, их многорядность (узелки при кольцевидной гранулёме, составляющие фигурные бляшки, располагаются в один ряд), утолщение и болезненность при надавливании на нервные стволы (чаще локтевой и большой ушной нерв), наличие других проявлений лепры. Гистологически выявляют туберкулоидную структуру, непостоянно обнаруживают лепрозные клетки и единичные бациллы Ганзена.

От мелкоузелковой формы саркоидоза кольцевидная гранулёма отличается предпочтительной локализацией (область мелких суставов кистей и стоп, в то время как при саркоидозе высыпания рассеянные, часто поражается кожа лица, в процесс могут вовлекаться слизистые оболочки рта и носа), цветом высыпаний (бледно-розовый при кольцевидной гранулёме, синюшный, буроватый при саркоидозе) и их меньшей плотностью, отчётливой тенденцией к группировке, отсутствием феномена запыленности при диаскопии (типа феномена яблочного желе при туберкулёзной волчанке), системностью поражения, развитием в раннем детском возрасте (саркоидоз чаще возникает у взрослых), отрицательной реакцией Квейма, гистологической картиной (отсутствие эпителиоидно-клеточных бугорков).

Не представляет значительных затруднений дифференциальная диагностика бугоркового сифилида и кольцевидной гранулёмы. Наличия таких характерных для сифилиса признаков, как тёмно-красный, буроватый, а не бледно-розовый цвет бугорков, их фокусное расположение, но в типичных случаях без тенденции к слиянию в фигурные очаги, рассеянная локализация с частым поражением кожи туловища и лица, частое изъязвление с последующим развитием фокусных мозаичных рубцов, нередко положительные специфические серологические реакции, вполне достаточно, для постановки правильного диагноза.

Значительно более сложной может оказаться дифференциальная диагностика кольцевидной гранулёмы и кольцевидной формы липоидного некробиоза. Клиническое сходство этих форм особенно значительно при отсутствии характерного для липоидного некробиоза склеродермоподобного уплотнения в очагах и атрофии или рубцевания. В этих случаях учитывают такие признаки, как преимущественное развитие липоидного некробиоза в среднем возрасте, нередко у лиц с нарушением углеводного обмена, предпочтительная локализация его на голенях. Гистологически выявляют выраженные сосудистые изменения, отложение липоидов, гигантские клетки типа инородных тел, отсутствие муцина.

Ревматические узелки в отличие от узелков при кольцевидной гранулёме чаще локализуются в области крупных суставов; они большей величины и залегают более глубоко, располагаются изолированно или группами, состоящими из нескольких узелков. В отличие от узелков при кольцевидной гранулёме, не сопровождающейся субъективными ощущениями, ревматические узелки болезненны при надавливании. Гистологически они характеризуются фибриноидными изменениями в сосудистых стенках, большими очагами дегенерации коллагена, расположенными глубоко в дерме или в подкожной жировой клетчатке, преимущественно гистиоцитарной и фибробластической клеточной инфильтрацией с примесью плазматических клеток и лимфоцитов. Однако эти различия не всегда выражены, поэтому при диагностике необходимо учитывать все клинические проявления.

 

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

Некоторые другие статьи о кожных болезнях:

Блестящий лишай
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Волосяной лишай
Б. А. Беренбейн
«Дифференциальная диагностика кожных болезней»

Гранулёма лица с эозинофилией
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Гранулёма кольцевидная
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Лишай красный плоский
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Лишай розовый
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Пузырчатка Хейли-Хейли
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

Саркоидоз кожи
Б. А. Беренбейн
«Диагностика кожных болезней»

Парапсориаз
Б. А. Беренбейн, А. А. Студницин
«Дифференциальная диагностика кожных болезней»
Руководство для врачей.

Эритема кольцевидная Дарье
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Консультация дерматолога»

Эритема стойкая возвышающаяся
О. Л. Иванов, А. Н. Львов
«Справочник дерматолога»

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 06.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.