Дисхромии и дистрофии кожи

Дистрофии кожи наследственного генеза нередко сопровождаются дисхромиями, поэтому для дифференциальной диагностики удобнее рассматривать их в едином комплексе, состоящем из пяти основных групп генодерматозов, характеризующихся депигментацией, гиперпигментацией, пойкилодермией, геродермией и дистрофией соединительной ткани.

Генодерматозы, характеризующиеся депигментацией

Депигментации наследственного характера проявляются при альбинизме (тотальный, неполный, частичный) и синдромах, включающих частичный альбинизм как один из основных симптомов: синдроме Чедиака-Хигаси, синдроме Варденбурга-Клейна и синдроме Менде.

Наследственную депигментацию - альбинизм и связанные с ним наследственные синдромы - следует дифференцировать от приобретенных заболеваний: витилиго, синдрома Алеззандрини и синдрома Фогта-Коянаги.





Генодерматозы, характеризующиеся гиперпигментацией

Группа наследственных заболеваний, проявляющихся гиперпигментацией кожи, неоднородна. Гиперпигментация может иметь пятнистый, сетчатый, диффузный характер, а также сопровождаться изменениями в других органах и тканях. Для удобства проведения дифференциальной диагностики заболевания этой группы можно классифицировать следующим образом: 1) наследственный лентигиноз (системный, центролицевой, периорифициальный); 2) веснушки; 3) меланизм; 4) сетчатые гиперпигментации (симметричная акропигментация Дохи-Комая, сетчатая пигментная дерматопатия Хаусса-Оберста-Лена); 5) пигментные невусы; 6) синдромы и заболевания, включающие гиперпигментацию как один из основных симптомов: недержание пигмента, синдром Лешке, синдром Вербова, синдром Олбрайта.

Гиперпигментация может быть неосновным симптомом при следующих наследственных заболеваниях: синдроме Луи-Бар, экто-дермальной гидротической дисплазии, синдроме Фелти, синдроме Блума, нейрофиброматозе Реклингхаузена, детской прогерии, синдроме Берлина, синдроме Ван-Богарта-Озе.

В ряде случаев дифференциальную диагностику проводят с рядом приобретенных заболеваний: пигментной крапивницей, меланозом кожи, приобретенным лентигинозом, болезнью Аддисона.

Наследственный лентигиноз

(lentiginosis gereditaria)

Наследственный лентигиноз кожи может быть врожденным (системным), центролицевым и периорифициальным.

Врожденный (системный) лентигиноз наследуется аутосомно-доминантно. Клиническая картина характеризуется обильными высыпаниями в виде мелких (до 0,5 см в диаметре) округлых коричневых пятен, слегка приподнимающихся под кожей (лентиго), местами сливающихся, расположенных диссеминированно по всему кожному покрову (туловище, конечности), однако лицо обычно не поражается.

Описаны случаи сочетания системного лентигиноза. с олигофренией, врожденной глухотой, пороком сердца и умеренно выраженным status dysrhaphicus (частичная синдактилия, расщепление задних отростков нижних грудных и верхних поясничных позвонков - синдром Кейпюта-Римойна-Конигсмарка).

Центролицевой лентигиноз (син.: синдром Турена). Тип наследования аутосомно-доминантный. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Возможно, заболевание является абортивным вариантом врожденного системного лентигиноза. Клиническая картина развивается на первом году жизни, характеризуется высыпаниями типа лентиго на коже носа, щек, шеи. Слизистые оболочки не поражены. Характерно сочетание высыпаний со следующими стигмами: готическим небом, отсутствием резцов, костными дефектами (деформация черепа, spina bifida, вдавленная грудь), а также гипертрихозом, умственной отсталостью, эпилептиформными судорогами, энурезом и др. Выявление комплекса указанных стигм в совокупности с лентигинозом лица является основанием для установления диагноза этого заболевания.

Периорифициальный лентигиноз (син.: синдром Пейтца-Егерса). Тип наследования аутосомно-доминантный. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Клиническая картина характеризуется появлением сразу после рождения или несколько позже высыпаний типа лентиго, веснушек на слизистой оболочке полости рта (щеках, деснах, твердом небе), губах, а также на коже лица вокруг рта, в области заднепроходного отверстия, реже на кистях и стопах. Иногда наблюдается гиперпигментация ногтей. Позднее (в возрасте 10-30 лет) развивается полипоз кишечника (чаще тонкой кишки) и желудка в виде аденоматозных гамартом, склонных к озлокачествлению. Клинически отмечаются боли в кишечнике, кровь в кале, возможны кризисы с кишечной непроходимостью, вторичная анемия, кахексия. Возможна дистрофия волос и ногтей.

При гистологическом исследовании в эпидермисе обнаруживают увеличение количества меланоцитов и меланофоров.

Дифференциальная диагностика. Периорифициальный лентигиноз дифференцируют от центролицевого лентигиноза главным образом на основании свойственных ему поражений желудочно-кишечного тракта и наличия гиперпигментации на слизистых оболочках (на ранних стадиях), а также отсутствия характерных для центролицевого лентигиноза стигм в виде костных и других дефектов развития.

Наследственные формы лентигиноза, особенно системного, дифференцируют от мастоцитоза (пигментная крапивница), для которого характерны симптом Унны и скопление лаброцитов, выявляемое при гистологическом исследовании пораженной кожи, а также веснушек.

Приобретенный лентигиноз в отличие от наследственного развивается обычно на фоне нарушений функции печени в более позднем возрасте и, как правило, не сопровождается аномалиями развития.

Меланизм (melanism)

Меланизм наследуется аутосомно-доминантно. Проявляется с первых дней жизни в виде постепенно (с годами) усиливающейся, но все же умеренно выраженной диффузной гиперпигментации на участках кожи, подверженных давлению, натяжению, а также в складках кожи, аногенитальной области и др. Возможен меланоз твердой мозговой оболочки.

Дифференциальная диагностика. Меланизм дифференцируют от меланоза кожи приобретенного характера, основными отличительными признаками которого являются возникновение в более поздний период (у взрослых) и большая интенсивность гиперпигментации. Нередко в анамнезе имеются указания на контакт с углеводородами. Известную ценность при подозрении на меланизм представляют сведения об аналогичных изменениях кожи у родственников больного.

При дифференциации от болезни Аддисона (хроническая недостаточность надпочечников) следует иметь в виду, что, кроме гиперпигментации (бронзовая кожа), .захватывающей и слизистые оболочки, при болезни Аддисона наблюдаются слабость, утомляемость, адинамия, гипотония, снижение уровня сахара в крови, а также основного обмена и др., что не характерно для меланизма.


 Сетчатые гиперпигментации(hyperpigmentatio reticularis)

Очаги сетчатой гиперпигментации чаще локализуются на конечностях. Различают несколько заболеваний наследственного генеза, характеризующихся сетчатыми гиперпигментациями: 1) симметричную акропигментацию Дохи-Комая; 2) сетчатую дерматопатию Хаусса-Оберста-Лена, а также и более мелкие формы, являющиеся, по-видимому, их разновидностями.

Симметричная акропигментация Дохи-Комая (acropigmentatio symmetrica Dohie-Komaja) - врожденные, часто семейные особенности пигментации кожи, характеризующиеся гиперпигментациями точечного, сетчатого, реже линейного рисунка, расположенными главным образом на конечностях (чаще нижних). Заболевание может сочетаться с умственной отсталостью, расширением сосудов сетчатки. К этой форме как подвиды относятся сетчатая пигментная дистрофия Китамуры, точечная лейкопатия и ретикулярная симметричная лейкопатия Матцумото. Врожденную гиперпигментацию кожи лишь вокруг ногтевых пластин и под ними выделяют как особый вид - субунгвальную акропигментацию Турена.

Сетчатая пигментная дерматопатия Хаусса-Оберста-Лена (dermatopatis reticularis pigmentosa Hauss-Oberste-Lehn) - врожденное нарушение пигментации, проявляющееся на 1-м году жизни и характеризующееся появлением на коже туловища и проксимальных отделов конечностей сетчатой гиперпигментации коричневатого цвета. Клинически эта форма очень близка симметричной акропигментации Дохи-Комая, дифференциальную диагностику с которой проводят только на основании преимущественной локализации очагов гиперпигментации; иных отличий практически нет.

Дифференциальная диагностика. Сетчатые гиперпигментации отличают от одной из форм недержания пигмента - сетчатого пигментного дерматоза Ядассона-Франческетти на основании локализации изменений при последнем преимущественно на нижних конечностях, наличия кератодермии и аномалий зубов. Гистологически при сетчатых гиперпигментациях не обнаруживают скоплений меланина в сосочковом слое дермы, характерных для недержания пигмента.

От приобретенных гиперпигментаций при гемосидерозе, которые также могут иметь сетчатый рисунок, сетчатые гиперпигментации наследственного генеза отличаются цветом (охряно-желтый при гемосидерозе и коричневый при наследственных гиперпигментациях), признаками поражения мелких сосудов кожи, отложениями в коже гемосидерина, а не меланина, а также возрастом больных.

 

Недержание пигмента (incontinentia pigmenti)

Недержание пигмента (син.: синдром Блоха-Сульцбергера) отмечается преимущественно у женщин. Предполагают, что заболевание обусловлено мутантным доминантным геном в аутосоме, фенотипически проявляющимся только у женщин, либо мутантным геном, локализованным в Х-хромосоме и являющимся летальным для организма плода мужского пола.

Клиническая картина заболевания проявляется в первые дни или недели жизни ребенка и характеризуется последовательно сменяющими друг друга стадиями: 1) островоспалительной, проявляющейся в виде эритемы с везикулобуллезными, реже уртикарными элементами, которые имеют тенденцию к линейному расположению^ крови отмечаются лейкоцитоз, эозинофилия [Garney R. G., 1976]; 2) везикулолихеноидной (или бородавчатой), для которой характерны лентикулярные ороговевающие папулы, расположенные преимущественно линейно или беспорядочно, подчас напоминающие бородавчатый невус; 3) стадией гиперпигментации, при которой на коже туловища, реже лица появляются коричневато-желтые пятна неправильных очертаний («брызги грязи»). Иногда их рисунок может быть ветвистый, линейный (вдоль нервов). К периоду полового созревания гиперпигментация постепенно разрешается. Через несколько лет на участках гиперпигментации может развиться легкая атрофия. Характерны различные экто- и мезо-дермальные дефекты: дистрофия волос, ногтей, зубов, очаговая алопеция, косоглазие, возможны катаракта, атрофия зрительного нерва, отслойка сетчатки, спастические параличи, эпилепсия, олигофрения, врожденные пороки сердца.

Вариантом классического типа недержания пигмента является сетчатый пигментый дерматоз (син.: синдром Франческетти-Ядассона, пигментный ретикулярный дерматоз Негели), проявляющийся в более позднем возрасте (на 2-м году жизни) у лиц обоего пола. Тип наследования аутосомно-доминантный. При этом типе заболевания воспалительной стадии процесса не наблюдается. Сразу появляется гиперпигментация, имеющая вид сетки или пятен, рассеянных по коже груди, живота, шеи, в области кожных складок. Характерны также диффузная или точечная кератодермия, дистрофия ногтей, гипогидроз. Могут наблюдаться аномалии зубов. Поражения глаз не отмечено. Возможен также ахроматический вариант заболевания с развитием в завершающей стадии процесса очагов депигментации [Довжанский С. И., Павлова И. И., 1974; Kitamura М., 1969].

Выделяют особый (абортивный) тип недержания пигмента - синдром Асбо-Хансена (син.: буллезный кератогенный пигментный дерматит). При этом заболевании не отмечено каких-либо эктодермальных дефектов, кроме поражения кожи в виде папулезных, веррукозных, буллезных высыпаний, расположенных линейно, обычно на конечностях, наблюдающихся уже с первых дней жизни ребенка. В крови лейкоцитоз, эозинофилия. Гиперпигментация развивается в дальнейшем только в зоне бывших высыпаний. При этом зерна меланина выявляют при гистологическом исследовании только в базальном слое.

Гистологически в первой стадии выявляют спонгиоз, дискератоз, в полостях образовавшихся везикул много эозинофилов. В дерме инфильтраты из мононуклеаров и эозинофилов. Во второй стадии отмечаются акантоз (вплоть до явлений пвсевдокарциноматозной гиперплазии), папилломатоз, гиперкератоз, дискератоз. В дерме воспалительный инфильтрат с небольшим количеством меланофагов. Третья стадия характеризуется большими скоплениями меланина в меланофагах сосочкового отдела дермы. В базальном слое количество меланина уменьшено или он полностью отсутствует. В средних отделах эпидермиса меланин виден на границе между клетками.

Дифференциальная диагностика. При недержании пигмента заболевание дифференцируют от энтеропатического акродерматита, в стадии гиперпигментации - от синдрома Вербова, синдрома Олбрайта, лентигиноза, невусов и гидротической эктодермальной дисплазии, группы сетчатых гиперпигментаций.

Для синдрома Вербова, кроме гиперпигментации, характерны врожденная анонихия и воспалительная эритема ладоней, которые не наблюдаются при недержании пигмента. Синдрому Олбрайта свойственна выраженная костная патология. От лентигиноза и пигментных невусов недержание пигмента отличается неровными контурами участков гиперпигментации типа брызг грязи, нехарактерных для лентигиноза и невусов, а также наличием предшествующих воспалительных изменений кожи. Следует учитывать также, что ни один из перечисленных вариантов заболеваний не имеет такого гистологического признака, как миграция или недержание пигмента.

Гидротическая эктодермальная дисплазия отличается гистологическими особенностями, а также наличием участков гиперпигментации над суставами и в складках кожи, развивающейся без предшествующих воспалительных изменений кожи.

Синдром Лешке (syndromus Leshke)

Синдром Лешке (син.: синдром Вебера, пигментная дистрофия) - нейрокожный синдром, являющийся абортивным вариантом нейрофиброматоза Реклингхаузена. Клиническая картина заболевания характеризуется беспорядочно расположенными гиперпигментированными пятнами цвета кофе с молоком, с ровными очертаниями, округлой или вытянутой формы. Отмечаются соматический и психический инфантилизм, аномалии обмена различного характера, расстройства деятельности вегетативной нервной системы, эндокринопатии (гипофизарное ожирение, дисфункция надпочечников с гипотонией).

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо отличать от пигментного генерализованного невуса378.

Синдром Вербова (syndromus Verbov)

Тип наследования аутосомно-доминантный. Клиническая картина характеризуется врожденной анонихией, гиперпигментацией кожи в виде пятен причудливой формы, расположенных на сгибательных поверхностях конечностей, в паховых складках, подкрыльцовых впадинах. Кожа ладоней слегка воспаленная, сухая, с трещинами; возможна дистрофия волос.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо дифференцировать от недержания пигмента, пигментного невуса, для которого не характерны анонихия, поражение ладоней эритемато-сквамозного характера, наблюдающееся при синдроме Вербова; гидротической эктодермальной дисплазии, которой свойственны преимущественная локализация гиперпигментации в области суставов, кератодермии. При дифференциации от токсической меланодермии необходимо учитывать ее приобретенный характер, отсутствие анонихии и воспалительной эритемы ладоней.

Синдром Олбрайта (syndromus Albright)

Синдром Олбрайта - множественная фиброплазия костей с нарушением пигментации кожи и преждевременным половым созреванием. Этиология и патогенез заболевания неясны. Предполагается наличие порока развития гипоталамической области, следствием чего является гиперфункция гипофиза (повышение продукции гонадо- и соматотропных гормонов), что и определяет раннее половое созревание. Возможно врожденное нарушение функции костеобразовательной мезенхимы.

Клиническая картина характеризуется симптомокомплексом, в котором основное место занимает патология костной системы в виде множественных кистовидных очагов остеопороза с участками остеосклероза и гиперостоза (особенно в костях черепа). Это обусловливает патологическую ломкость костей, деформацию костных отверстий, неврологическую симптоматику, боли. Обычно наблюдается односторонний патологический процесс. Сразу после рождения или в первые годы жизни на коже появляются коричневые пятна различных размеров и очертаний типа географической карты, более выраженные на стороне поражения. Отмечаются также преждевременное половое созревание, наиболее выраженное у лиц женского пола (влагалищные кровотечения и вторичное оволосение в возрасте нескольких месяцев, начало менструаций с 5-6 лет).

Гистологически выявляют повышенное содержание меланина в клетках базального слоя. Содержание кальция и фосфора в крови , не нарушено, значительно увеличено количество щелочной фосфатазы. Выделение гормонов с мочой в норме. Возможен гипертрихоз.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо отличать от недержания пигмента, для которого нехарактерны указанная костная патология, преждевременное половое созревание, односторонность поражения, типичные для синдрома Олбрайта. При этом синдроме в отличие от недержания пигмента гиперпигментации не предшествует воспалительная стадия и гистологически отмечается увеличение содержания меланина в базальном слое.

Дифференциальная диагностика с пигментным невусом не представляет трудностей, так как патология костной и эндокринной системы для невуса нехарактерна.

При дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся гиперпигментацией, необходимо учитывать, что гиперпигментация может быть основным симптомом, но все-таки встречаться при ряде наследственных страданий, в частности синдроме Луи-Бар, гидротической экзодермальной дисплазии, синдроме Фелти, синдроме Блума, нейрофиброматозе Реклингхаузена, детской прогерии, синдроме Берлина, синдроме Ван-Богарта-Озе.

Синдром Луи-Бар - врожденное заболевание из группы ангиоматозных факоматозов, характеризующееся в первую очередь неврологическими симптомами (мозжечковая атаксия, экстрапирамидальные расстройства), склонностью к инфекционным заболеваниям. Поражения кожи в основном наблюдаются в виде телеангиэктазий и ее сухости. Очаги гиперпигментации в виде пятен от светло-коричневых до темно-коричневых, имеют сетевидное расположение, чередуясь с небольшими белыми участками кожи (пестрая кожа), обычно на лице (веки, щеки, нос).

При гидротической эктодермальной дисплазии гиперпигментация выражена главным образом над суставами и в области подкрыльцовых впадин вместе с явлениями пигментной сосочковой дистрофии. Однако основными симптомами являются поражения ногтей (вплоть до анонихии), дистрофия волос (вплоть до алопеции), диффузная кератодермия.

При синдроме Фелти - заболевании аутоиммунного генеза - наблюдается желтовато-коричневая гиперпигментация кожи на открытых участках, которая присоединяется уже в разгар заболевания, когда выражены основные симптомы - полиартрит, спленомегалия, лейкопения, полиаденит, анемия, кахексия.

Синдром Блума - наследственное системное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития больного и поражениями кожи на фоне повышенной чувствительности к солнечным лучам. Предполагают, что заболевание обусловлено наследственным нарушением обмена. У этих больных установлена повышенная ломкость хромосомного аппарата, выражена склонность к развитию лейкоза.

Клиническая картина характеризуется появлением на открытых участках кожи телеангиэктазий, поражений по типу дискоидной красной волчанки, актинического хейлита. На коже туловища и конечностей могут наблюдаться рассеянные гиперпигментированные пятна (необязательный признак), преждевременное образование морщин. Характерны также микросомия, задержка роста, недостаточная масса тела при рождении, гипогенитализм. Возможны костные аномалии.

При нейрофнброматозе Реклингхаузена, помимо очагов гиперпигментации (коричневые пятна, лентиго, пигментные невусы), наблюдаются типичные для этого заболевания нейрофибромы, патология костной системы.

Детская прогерия хотя и может сопровождаться гиперпигментацией. но основным ее признаком является геродермия.

Синдром Берлина - проявление эктодермальной дисплазии, в связи с чем, кроме пятнистой гиперпигментации, при этом состоянии выражены гипогидроз, истончение кожи, гипотрихоз, задержка прорезывания зубов, физическое и умственное надоразвитие.

Синдром Ван-Богарта-Озе - проявление эктодермальной дисплазии, кроме лентигиноза кожи лица и конечностей, для него характерны дистрофия ногтей, кератодермия, дисплазия костей черепа, остеолиз костей конечностей с их укорочением. Возможны дебильность, аномалии зубов, нарушение зрения.

Генодерматозы, характеризующиеся пойкилодермией

Пойкилодермия является характерным признаком таких наследственных заболеваний, как пигментная ксеродерма, врожденный дискератоз, врожденная пойкилодермия Томсона, синдром Ротмунда.

Пойкилодермия не является основным симптомом при синдроме очаговой гипоплазии кожи. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду следующие приобретенные заболевания: пойкилодерматомиозит, пойкилодермия Сиватта, склеропой-килодермия Арндта-Яффе.

Пигментная ксеродерма (xeroderma pigmentosum)

Тип наследования аутосомно-рецессивный. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно, однако отмечено, что оно возникает у детей, родители которых являются кровными родственниками. У больных пигментной ксеродермой выявлен дефект репаративных ферментов (отсутствуют или малоактивны) - эндо-и экзонуклеаз-полимераз, в результате чего не устраняются повреждения, возникающие в ДНК клеток кожи при ультрафиолетовом облучении [Cleaver J. Е.,1968], и кожа больных чрезвычайно чувствительна к солнечным лучам, а изменения, возникающие в ней, являются облигатным предраком.

В настоящее время выделены два генотипа при классической форме пигментной ксеродермы [Михельсон В. М., Смирнов В. С., 1975].

При одном из них наблюдается недостаточность фермента УФ-эндонуклеазы, вьицепляющего поврежденные ультрафиолетовыми лучами участки ДНК, при другом - дефект фермента ДНК - полимеразы-1, участвующей в процессе воссоединения разрывов ДНК. Больные пигментной ксеродермой со вторым генотипом отличаются повышенной чувствительностью не только к ультрафиолетовым лучам, но и к ионизирующему излучению.

Клиническая картина пигментной ксеродермы характеризуется появлением в детском возрасте (в 2-3 года, редко позже), обычно в весенее-летний период (после длительной инсоляции), воспалительных изменений кожи на открытых частях тела (лицо, шея, кисти и др.) в виде эритемы. Постепенно в очагах поражения появляются сухость кожи и гиперпигментация по типу лентиго, веснушек, телеангиэктазии и участки атрофии кожи (пойкилодермия). Возможны также бородавчатые разрастания различной формы, трещины экзематизация, изъязвления на отдельных участках. Атрофия кожи лица сопровождается истончением хрящей носа, ушных раковин, деформацией естественных отверстий (сужение носовых ходов, ротового отверстия), эктропионом, выпадением ресниц.

Сочетание пигментной ксеродермы с идиотией и карликовым ростом носит название «синдром Санктиса-Кокейна». При этом синдроме имеется особый, отличный от классической формы пигментной ксеродермы, генетический дефект.

Бородавчатые очаги на коже у больных пигментной ксеродермой обладают особенно выраженной тенденцией к озлокачествлению с метастазированием во внутренние органы, отчего 2/з больных умирают в возрасте до 15 лет.

Гистологически в ранних стадиях заболевания выражен гиперкератоз и истончением шиповатого слоя и массивным отложением меланина в базальном слое эпидермиса, а также увеличением его количества и меланоформах сосочкового слоя кожи, периваскулярный хронический инфильтрат. В поздних стадиях сильно выражены гиперкератоз и атрофия эпидермиса, местами акантоз, накопление меланина в базальном слое эпидермиса. В дерме преимущественно дистрофические изменения, характерны клеточная атипия и участки озлокачествления.

Дифференциальную диагностику проводят с наследственным лентигинозом, врожденным дискератозом, врожденной пойкилодермией Томсона.

Для наследственного лентигиноза характерна лишь гиперпигментация кожи без явлений атрофии, телеангиэктазий, гиперкератоза, т. е. пойкилодермии. Не свойственны лентигинозу также фотосенсибилизация, склонность к озлокачествлению изменений кожи; гистологически выявляются лишь отложения большого количества меланина. Труднее дифференциальная диагностика с другими наследственными заболеваниями, проявляющимися изменениями кожи по типу пойкилодермии, врожденным дискератозом и врожденной пойкилодермией Томсона.

Необходимо учитывать, чтд. врожденный дискератоз наблюдается только у лиц мужского пола. Для него не характерны фотосенсибилизация больных, локализация поражений на открытых участках кожного покрова. Заболевание проявляется в более позднем возрасте (5-12 лет), к которому большая часть больных пигментной ксеродермой уже умирают. Врожденному дискератозу свойственны также лейкокератоз языка, щек, неба, апластическая анемия, обычно не наблюдающиеся при пигментной ксеродерме. Гистологически при пигментной ксеродерме обнаруживают дистрофические изменения дермы, нехарактерные для врожденного дискератоза.

При врожденной пойкилодермии Томсона процесс, как правило, локализуется не только на открытых участках кожи. Повышенной чувствительности кожи к солнечным лучам не наблюдается. Атрофические изменения на коже не столь сильно выражены и обычно не приводят к деформациям естественных отверстий, хрящей носа, ушных раковин. Для особой разновидности - врожденной пойкилодермии с бородавчатым гиперкератозом, при которой также отмечается повышенная чувствительность к солнечным лучам, характерны кератодермия, микроцефалия, гипоплазия костей, что отличает это патологическое состояние от пигментной ксеродермы.

Врожденный дискератоз (diskeratosis congenita)

Врожденный дискератоз (син.: синдром Цинссера-Коула-Энгена) - заболевание с рецессивным, по-видимому, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования; наблюдается у лиц мужского пола. Проявляется в детском возрасте (5-12 лет) в виде сетчатой гиперпигментации кожи лица, шеи, конечностей и в меньшей степени туловища, дистрофическими изменениями ногтевых пластинок, которые могут отторгаться (что сопровождается паронихией), лейкоплакией слизистой оболочки полости рта. Постепенно заболевание прогрессирует: помимо сетевидной гиперпигментации, на коже появляются участки атрофии, телеангиэктазии. Развивается клиническая картина пойкилодермии. В очагах лейкоплакии на языке, щеках, небе образуются трещины, пузыри, эрозии.

Кроме того, часто наблюдаются ладонно-подошвенный кератоз с гипергидрозом, лейкокератоз заднего прохода, кишечника, мочеполового тракта, атрофия головки полового члена с сужением уретрального отверстия, конъюнктивит с явлениями лейкокератоза, дистрофия зубов, остеопороз мелких костей, отставание в физическом и психическом развитии, а также тромбопения, нейтропения с пурпурой, апластическая анемия - проявления панцитопении, снижение активности клеточного иммунитета. В возрасте 30-50 лет на месте очагов лейкоплакии нередко развивается рак. Возможны также летальные исходы от болезней крови.

При гистологическом исследовании выявляют атрофию эпидермиса, увеличение количества меланина в базальном слое. В дерме расширение сосудов, появляются меланофоры.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо отличать от пигментной ксеродермы, синдрома Ротмунда и врожденной пойкилодермии Томсона. В отличие от двух последних заболеваний у женщин врожденный дискератоз не развивается. Для дискератоза характерны изменения слизистых оболочек по типу лейкокератоза, а также апластическая анемия, которые не отмечаются при синдромах Ротмунда и Томсона и наблюдаются, как правило, при врожденном дискератозе.

Врожденная пойкилодермия Томсона

(poikilodermia congenita Tomson)

Врожденная пойкилодермия Томсона (син.: врожденная атрофическая сосудистая пойкилодермия, синдром Томсона) наследуется аутосомно-рецессивно. Заболевание близко (возможно, идентично) синдрому Ротмунда.

Клинически болезнь проявляется в первые годы (иногда месяцы) жизни. На коже лица, шеи, ягодиц, реже конечностей (кожа туловища почти не поражается) возникает разлитая или очаговая (петлистая) эритема, которая быстро сменяется сетчатой гиперпигментацией, участками атрофии кожи, телеангиэктазиями, шелушением и мелкими депигментированными пятнами (пойкилодермия). Волосы дистрофичные (тонкие, ломкие). Нередко развиваются алопеция, выпадают ресницы, брови, волосы в подкрыльцовых впадинах, на лобке, пушковые волосы на участках поражения кожи. Ногтевые пластинки не изменены. Поражение глаз не наблюдается.

Гистологическая картина: эпидермис и дерма атрофичны, дермальные сосочки сглажены, сосуды расширены, окружены периваскулярным лимфоцитарным инфильтратом. Соединительнотканные волокна истончены, в базальном слое скопления меланина. Различают два варианта течения этого заболевания.

1. Врожденная пойкилодермия, сопровождающаяся образованием пузырей (син.: синдром Брауна-Фалько-Маргеску). Этот вариант заболевания, описанный почти исключительно у женщин, проявляется практически в первые дни жизни в виде сетчатой эритемы на открытых участках кожи (больше на лице) и пузырей с прозрачным (реже геморрагическим) содержимым, образующихся спонтанно или после травмы. Постепенно (в течение 2-3-го года жизни) на участках поражения появляются мелкопятнистая гиперпигментация и сетевидная депигментация, телеангиэктазии, развивается диффузная, а также очаговая атрофия кожи на лице, разгибательных поверхностях конечностей, менее выраженная в области туловища. Склонность к образованию пузырей с возрастом уменьшается. Возможны склеродермоформные изменения пальцев с кератодермией (ладонно-подошвенной) и дистрофией ногтевых пластин (продольная исчерченность, аплазия), аномалии зубов, гипотрихоз. Лейкоплакий полости рта, катаракты и умственной отсталости не отмечено.

2. Врожденная пойкилодермия с бородавчатым гиперкератозом. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Заболевание развивается в раннем детстве. Кроме явлений пойкилодермии на коже лица, шеи, ягодиц, конечностей, на местах костных выступов образуются гиперкератотические участки (к 7-10 годам). Возможны также диффузная или очаговая кератодермия, ониходистрофия. Характерны треугольная форма лица, микроцефалия, гипоплазия костей, повышенная чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам.

Дифференциальный диагноз. Заболевание следует отличать от синдрома Ротмунда, пойкилодермии Якоби, пигментной ксеродермы, врожденного дискератоза .

При дифференциации пойкилодермии от синдрома Ротмунда необходимо учитывать, что кожные поражения при этих заболеваниях практически идентичны, однако при врожденной пойкилодермии Томсона не наблюдается катаракта, седловидный нос, укорочение верхних и нижних конечностей, аномалии ногтей (очень редко), характерные для синдрома Ротмунда, а также отсутствуют изменения сальных и потовых желез, обычно развивается ювенильный атеросклероз.

Приобретенная атрофическая сетчатая (сосудистая) пойкилодермия Якоби отличается от врожденной более поздним развитием, хотя и может наблюдаться в детстве, но не в раннем. При этом поражается и кожа туловища, что не характерно для врожденной формы. Заболеванию способствуют простудные заболевания, нервные расстройства и др. При пойкилодермии Якоби не наблюдаются дистрофия волос, зубов и другие признаки, характерные для врожденной пойкилодермии Томсона.

Синдром Ротмунда (syndromus Rotmund)

Синдром Ротмунда (син.: наследственный семейный атрофический дерматоз с телеангиэктазиями, пойкилосклеродермия типа Ротмунда) наследуется аутосомно-рецессивно. Заболевание является следствием поражения экто- и мезодермы, очень близко врожденной пойкилодермии Томсона (возможно, идентично).

Клиническая картина заболевания развивается на 1-м году жизни. Вначале выражена мраморность кожи в виде красноватых полос (до 1 мм ширины), сетевидно расположенных на коже лба, носа, ушных раковинах и захватывающих в дальнейшем все лицо, конечности. Постепенно полосы утолщаются, становятся коричневатыми, в их зонах возникают атрофические изменения кожи и дисхромия (сетевидная гиперпигментация в сочетании с точечными белесоватыми участками кожи), телеангиэктазии, т. е. развивается картина пойкилодермии. Кожа сухая, несколько атрофичная. Возможны недоразвитие потовых и сальных желез, дистрофия волос и ногтей. Характерны также акромикрия, короткопалость, гипогенитализм, седловидный нос, двусторонняя ювенильная катаракта (развивается в возрасте 2-6 лет, хотя в некоторых случаях ее может не быть), ювенильный атеросклероз, задержка роста.

При гистологическом исследовании выявляют атрофию эпидермиса, придатков кожи, истончение коллагеновых волокон. Просветы сосудов расширены, по ходу их в сосочковом слое расположены меланофоры.

Дифференциальная д иагностика. Заболевание необходимо дифференцировать от синдрома Вернера, врожденного дискератоза, врожденной пойкилодермии Томсона , синдрома Иценко-Кушинга.

От синдрома Вернера синдром Ротмунда отличают на основании более позднего развития клинической картины при синдроме Вернера (в 20-30 лет). Последний характеризуется склеродермоформными изменениями кожи с преждевременным ее старением (геродермия), а не пойкилодермией, как синдром Ротмунда. При синдроме Вернера выражены трофические нарушения с образованием трофических язв, генерализованный остеопороз, преждевременное поседение и алопеция, а также такие расстройства эндокринной системы, как инсулиноустойчивые диабет, нарушение функции щитовидной и паращитовидной желез, высокая частота злокачественных заболеваний внутренних органов. Все эти признаки нехарактерны для синдрома Ротмунда.

При дифференциальной диагностике заболеваний этой группы необходимо также учитывать патологическое состояние, для которого изменения кожи по типу пойкилодермии не являются основными, - синдром очаговой гипоплазии кожи, который отличается линейным расположением участков поражения, чередующихся с опухолевидными мягкими выпячиваниями кожи, папилломатозом слизистых оболочек, аномалиями скелета (синдактилия, олигодактилия), аномалиями глаз, внутренних органов. Характерна гистологическая картина: жировые отложения, расположенные под эпидермисом, атрофия дермы. Все это отличает данный синдром от заболеваний из группы пойкилодермий.

Наследственные заболевания, характеризующиеся пойкилодермией, в ряде случаев дифференцируют от некоторых приобретенных заболеваний, например, пойкилодермии Сиватта (меланоз Риля), пойкилодерматомиозита, пойкилосклеродермии. Однако для всех этих заболеваний характерно гораздо более позднее начало.

Пойкилодермия Сиватта нередко развивается в климактерическом периоде, при этом поражается лишь кожа лица. Каких-либо дистрофий и аномалий, характерных для наследственных заболеваний с пойкилодермией, не отмечено.

При пойкилодерматомиозите наблюдаются характерные признаки миозита, которые не встречаются при наследстенных заболеваниях с пойкилодермией. При пойкилосклеродермии имеются признаки склерозирования тканей, т. е. склеродермия с характерной гистологической картиной, чего также не наблюдается при наследственных заболеваниях этой группы.

Генодерматозы, характеризующиеся геродермией

Геродермия - диффузные атрофические изменения кожи и ее придатков, сопровождающиеся истончанием, сухостью, морщинистостью кожи, нередко неравномерной ее пигментацией и трофическими нарушениями. Геродермия характерна для следующих наследственных заболеваний: синдрома Вернера, детской прогерии, синдрома Кокейна, синдрома Ханхарта, семейной акрогерии.

Наследственные заболевания из этой группы следует дифференцировать от следующих приобретенных заболеваний: склеропойкилодермии, склеродермии и приобретенной геродермии.

Синдром Вернера (syndromus Werner)

Синдром Вернера (син.: прогерия взрослых) - наследственный симптомокомплекс преждевременного старения организма, проявляющийся поражением кожи, нервной, эндокринной, костной и других систем организма. Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Болеют несколько чаще мужчины в 20-30-летнем возрасте. В патогенезе заболевания большое место отводят наследственно обусловленным эндокринным расстройством, однако ряд авторов полагают, что основным является поражение соединительной ткани. Отмечено также снижение уровня алкалинфосфатазы в крови [Burnett J. W., 1968].

Клиническая картина: кожа конечностей, особенно нижних, и лица бледная, истончена, несколько уплотнена, резко натянута, в связи с чем четко прослеживается сеть поверхностных кровеносных сосудов. Подкожная жировая клетчатка и подлежащие мышцы атрофичны, в результате чего конечности становятся непропорционально тонкими. Малейшая травма кожи приводит к образованию трофических язв, которые наиболее часто локализуются на стопах. Черты лица заостряются: выявляются «птичий нос», резко выступающий подбородок, суженное ротовое отверстие, что придает лицу сходство со «склеродермической маской».

Наблюдаются ограничение подвижности пальцев кистей, напоминающее склеродермию, дистрофические изменения ногтевых пластин, ограниченные гиперкератозы на подошвах. Сало- и потоотделение снижены в результате атрофии придатков кожи - сальных и потовых желез. Волосы тонкие, дистрофичные. Характерны их преждевременное поседение и диффузная алопеция. Больные отстают в росте. Развиваются медленно прогрессирующие юношеская катаракта, преждевременный атеросклероз, сопровождающийся нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы. Поражение костной системы проявляется генерализованным остеопорозом и эрозивными остеоартритами, которым сопутствует ограничение подвижности суставов. Наблюдаются разнообразные нарушения функций эндокринной системы: гипогонадизм, отсутствие вторичных половых признаков, менструаций у женщин, высокий голос у мужчин, стерильность, инсулиноустойчивый диабет (в 65% случаев, по данным R. S. Rosen и соавт., 1970), а также щитовидной и паращитовидных желез. В коже, подкожной жировой клетчатке и других тканях наблюдаются метастатические гетеротопические кальцификаты. Нередко выявляют дефекты интеллекта. Описаны частые сочетания различных злокачественных новообразований (карцинома молочной железы, тиреоидная аденокарцинома, остеогенная саркома и др.) с синдромом Вернера.

При гистологическом исследовании выявляют атрофию эпидермиса, придатков кожи, истончение коллагеновых волокон, особенно в нижних отделах дермы, атрофию гиподермы. Прогноз неблагоприятный: больные редко живут более 40 лет.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать от детской прогерии, склеродермии, синдрома Ротмунда , старческой атрофии кожи387.

Детская прогерия отличается более ранним началом, акромикрией, дистрофией зубов, отставанием в физическом и половом развитии, выраженной сердечно-сосудистой патологией, от которой больные обычно умирают в молодом возрасте.

Большое клиническое сходство синдрома Вернера с системной склеродермией не подтверждается гистологически. Для склеродермии не характерны также ювенильная катаракта, инсулиноустойчивый диабет.

Детская прогерия (progeria infantum)

Детская прогерия (син.: детская геродермия, синдром Гетчинсона-Гилфорда, генитодистрофическая геродермия). Тип наследования, по-видимому, аутосомно-рецессивный. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Предполагают, что в возникновении играют роль дефект липопротеинового обмена, недостаточность надпочечников, гипофизарно-диэнцефальные расстройства. Очевидно, это комплексная мезоэктодермальная дисплазия.

Клиническая картина характеризуется развитием в первые годы жизни геродермии - истонченной, морщинистой, сухой, пергаментоподобной кожи желтоватого или коричневатого оттенка, через которую отчетливо просвечивают вены. Кроме того, на коже могут располагаться рассеянные гиперпигментированные пятна. В особенно тяжелых случаях кожа свисает складками. Характерна дистрофия ногтевых пластин, волос (вплоть до тотальной алопеции). Возможно образование трофических язв. Отмечается атрофия гиподермы и подлежащих мышц. Изменения кожи с возрастом прогрессируют. Наблюдаются пропорциональный карликовый рост больных, акромикрия, отставание в физическом и половом развитии (евнухоидизм, гипоплазия половых органов). Лицо обычно маленькое с большими лобными буграми и клювовидным носом. Однако интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Характерна сердечно-сосудистая патология: ранний атеросклероз, стенокардия, тромбозы, инсульты. Возможны аномалии зубов, остеопороз. Летальный исход обычно наступает в молодом возрасте от сердечно-сосудистой патологии и кахексии.

При гистологическом исследовании выявляют атрофию эпидермиса, дермы, гиподермы, придатков кожи, истончение коллагеновых волокон.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от синдрома Ротмунда, врожденной пойкилодермии Томсона, синдрома Ханхарта, семейной акрогении, синдрома Кокейна, синдрома Ульриха-Фремерей-Доны, синдрома Вернера, врожденной генерализованной атрофии кожи.

При дифференциальной диагностике с синдромом Ротмунда и врожденной пойкилодермией Томсона необходимо учитывать, что им свойственны изменения кожи по типу пойкилодермии (пестрая кожа), а детской прогерии - по типу геродермии с участками гиперпигментации. Кроме того, для них нехарактерна пропорциональная карликовость с явлениями евнухоидизма и выраженной патологией сердечно-сосудистой системы, что свойственно детской прогерии.

Детскую прогерию дифференцируют также от ограниченных форм геродермии - синдрома Ханхарта, при котором старческие изменения кожи проявляются лишь на лице, и семейной акрогерии, при которой геродермия отмечается лишь на конечностях.

Дифференциальную диагностику с синдромом Кокейна проводят на основании характерных для него непропорциональной карликовости (в отличие от пропорциональной при детской прогерии), патологии глаз - диффузного пигментного ретинита с обесцвечиванием диска зрительного нерва, глухоты, атаксического тремора, повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам, снижения интеллекта, что несвойственно детской прогерии.

Синдром Ульриха-Фремерей-Доны (син.: диэнцефалодерматофакия, дискраниодизопия) - врожденный симптомокомплекс, однако данных о его наследственном генезе нет. Возможно, это следствие воспалительных процессов в организме плода. При дифференциальной диагностике от детской прогерии следует учитывать, что для этого синдрома характерны треугольная форма черепа с расходящимися швами, «птичье лицо», пороки развития глаз с катарактой, небольшой рост, гипотрихоз с очаговой алопецией вдоль костных швов, геродермия в области вентральных сегментов головы, очаговая лейкодерма.

Синдром Кокейна (syndromus Cockayne)

Синдром Кокейна (син.: прогероидный нанизм) - симптомокомплекс неясного генеза. Высказано предположение о его связи с детской прогерией.

Клиническая картина характеризуется развитием на 2-м году жизни преждевременных сенильных изменений кожи: прогрессирующей атрофии гиподермы (особенно в области лица), сухости, складчатости кожи, пятнистой гиперпигментации. На открытых участках кожного покрова вследствие повышенной чувствительности к солнечным лучам возникают эритема, пузыри, рубцовая атрофия. Характерны дистрофия зубов, раннее поседение, глухота (или тугоухость), своеобразное выражение лица из-за резко выступающей нижней челюсти, глубоко запавших глаз, диспластических ушных раковин. Типичны замедленное физическое развитие с непропорциональной карликовостью (относительно длинные конечности), патология глаз в виде диффузного пигментного ретинита с обесцвечиванием диска зрительного нерва. Интеллект снижен. Отмечается атаксический тремор кистей. Гистологически выявляют истончение эпидермиса, дермы, гиподермы.

Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо дифференцировать от синдрома Ротмунда, синдрома Вернера, детской прогерии390.

Синдром Ротмунда отличается изменениями кожи по типу пойкилодермии, отсутствием непропорциональной карликовости, пигментного ретинита, глухоты, развитием ювенильной катаракты.

Синдрому Вернера свойственны более позднее развитие клинических признаков поражения кожи - в 20 лет, а не в детском возрасте, как при синдроме Кокейна, склеродермоформные изменения кожи, ювенильная катаракта, что не характерно для синдрома Кокейна.

Синдром Ханхарта (syndromus Hanhart)

Синдром Ханхарта является своеобразной формой карликовости. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Предполагают, что патологические изменения локализуются в диэнцефальной области.

Клиническая картина характеризуется пропорциональной карликовостью, обнаруживаемой на 2-м годы жизни, задержкой процессов окостенения, адипозогенитальной дистрофией, сексуальным инфантилизмом, ограниченной геродермией - старческой морщинистой кожей лица.

Дифференциальная диагностика. Синдром Ханхарта дифференцируют от детской прогерии и семейной акрогерии и отличающейся иной локализацией геродермии - на конечностях, а также отсутствием карликовости.

Семейная акрогерия (acrogeria familis)

Семейная акрогерия (син.: синдром Готтрона) наследуется аутосомно-рецессивно. Возможно, она является абортивным вариантом детской прогресии с преимущественной локализацией поражения на дистальных отделах конечностей.

Клиническая картина заболевания развивается в раннем детстве и характеризуется истончением, сухостью, морщинистостью кожи (геродермия) на тыльной поверхности стоп и кистей с истончением гиподермы, акромикрией, дистрофией ногтей. В ряде случаев кожа лица может' быть также атрофична, отмечаются аномалии зубов. При рентгенологическом исследовании выявляют уплотнение костной ткани фаланг.

При гистологическом исследовании кожи выявляют истончение эпидермиса, дермы, гиподермы; коллагеновые волокна тонкие, эластические утолщены.

Дифференциальная диагностика. Семейную акрогерию следует дифференцировать от приобретенной геродермии, детской прогерии , синдрома Ханхарта.

Приобретенная геродермия отличается от наследственных вариантов геродермии более поздним развитием, отсутствием аномалий и дистрофий других органов и систем. Она связана с различными заболеваниями эндокринной системы.

Генодерматозы, характеризующиеся дистрофией соединительной ткани

Различные варианты дистрофии соединительной ткани проявляются при следующих наследственных заболеваниях: гиперэластической коже, универсальном и ограниченном (блефарохалазис, синдром Ашера) дерматолизисе, эластической псевдоксантоме, складчатой пахидермии, пахидермопериостозе, гиалинозе кожи и слизистых оболочек, буллезном эпидермолизе.

Гиперэластическая кожа (cutis hyperelastica)

Гиперэластическая кожа (син.: синдром Элерса-Данлоса, эластическая фибродисплазия, «каучуковый человек») - врожденная мезодермальная дистрофия, проявляющаяся поражением соединительной ткани кожи, связок, мышц. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Тип наследования аутосомно-рецессивный с вариабельной экспрессивностью. В патогенезе заболевания, возможно, играют роль нарушения обмена гликозаминогликанов. В основе патологии лежит неправильное развитие коллагеновых волокон, причиной которого, как предполагают, является дефект фермента лизингидроксилазы, приводящий к нарушению метаболизма аминокислоты гидроксилина, которая входит в состав полипептидных цепей коллагена, обусловливающих стабильность коллагеновых волокон.

Клиническая картина характеризуется повышенной растяжимостью и эластичностью кожи, а также ее легкой ранимостью. Эти особенности кожи выявляют с детства. При незначительных травмах кожи образуются медленно заживающие раны, на месте которых остаются атрофические рубцы. Характерны также ломкость сосудов кожи, недостаточное развитие дермы, патологическая растяжимость и в то же время слабость связочного аппарата суставов, проявляющаяся частыми вывихами с вторичной деформацией суставов, мышечная гипотония. Возможны также другие дегенеративные стигмы и пороки развития: дефекты глаз, кифосколиоз, своеобразное лицо (широкая переносица, резко выступающие лобные бугры), снижение интеллекта, хондродистрофии и др.

При гистологическом исследовании выявляют истончение коллагеновых волокон, которые образуют неправильно расположенные пучки. Количество их значительно уменьшено, а эластической ткани - увеличено.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от вялой кожи (универсальный дерматолизис) на основании того, что при последнем заболевании кожа свисает складками, не растягивается, а гистологически обнаруживают дистрофические изменения эластических, а не коллагеновых волокон соединительной ткани.

Дифференциальную диагностику гиперэластической кожи и различных наследственных заболеваний, проявляющихся геродермией, проводят на основании повышенной эластичности кожи со способностью после растяжения возвращаться в исходное состояние, что характерно для гиперэластической кожи, отсутствия морщинистости кожи и других признаков геродермии (включая гистологические признаки - атрофию всех слоев кожи, чего не наблюдается при гиперэластической коже).

Дерматолизис (dermatolysis)

Дерматолизис (син.: халазодермия, вялая кожа, первичный эластолизис) - патологический процесс, обусловленный поражением эластических волокон соединительной ткани, характеризующийся повышенной дряблостью кожи. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Различают несколько клинических вариантов первичного дерматолизиса.

Универсальный дерматолизис наблюдается редко. Типы наследования аутосомно-рецессивный и аутосомно-доминантный. Признаки заболевания могут быть выражены уже при рождении (врожденная вялая кожа) или развиваются значительно позже (во взрослом состоянии), и тогда появлению вялой кожи предшествует стадия отека. Вялая кожа свисает в виде крупных складок, неатрофична, не обладает такой повышенной растяжимостью, как гиперэластическая кожа. Из-за мешкообразных складок лицо имеет плаксивое выражение. Придатки кожи обычно не страдают. Физическое развитие больного не нарушается в отличие от заболеваний, проявляющихся геродермией. Однако у мужчин могут отмечаться импотенция и слабое развитие вторичных половых признаков. Наблюдаются также эмфизема, грыжи, костные дистрофии.

При гистологическом исследовании выявляют дистрофию эластических волокон соединительной ткани - укорочение, уменьшение их количества, фрагментацию.

Ограниченный дерматолизис может проявляться на коже лица, век, шеи, половых органов, однако наиболее часто наблюдается дерматолизис век - блефарохалазис и синдром Ашера.

Блефарохалазис (дерматолизис век) наследуется аутосомно-доминантно. Возможны спорадические случаи.

Синдром Ашера (syndromus Ascher) - сочетание наследственного блефарохалазиса со струмой и двойной губой. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Клиническая картина характеризуется блефарохалазисом, прогрессирующим увеличением губ (чаще только верхней) вследствие отека и гипертрофии слизистой оболочки с образованием поперечных борозд (двойная губа). Слюнные железы также гипертрофированы, в них наблюдаются воспалительные, фиброкистозные изменения. Отмечается увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции. Заболевание проявляется в детском возрасте и постепенно прогрессирует.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от таких приобретенных заболеваний, как отек Квинке, гранулематозный хейлит Мишера, синдром Мелькерссона-Розенталя; старческая атрофия кожи.

Необходимо иметь в виду, что отек Квинке развивается остро, для него не характерно прогрессирующее хроническое течение. Гранулематозный хейлит Мишера, синдром Мелькерссона-Розенталя не сопровождаются блефарохалазисом и зобом, характерными для синдрома Ашера. В отличие от синдрома Мелькерссона-Розенталя при синдроме Ашера не наблюдается пареза лицевого нерва.

Эластическая псевдоксантома

(pseudoxantoma elasticum)

Эластическая псевдоксантома (син.: системный эласторексис, синдром Гренблад-Страндберга) - наследственное системное поражение эластической ткани, проявляющееся патологией кожи, глаз, сердечно-сосудистой системы. Заболевание описано в 1896 г. Darier под названием «эластическая псевдоксантома». При этом было отмечено лишь поражение кожи. В дальнейшем Е. Е. Gronblad и J. V. Strandberg (1929) выявили при этом заболевании комплексную патологию и стали трактовать его как системное и сражение соединительной ткани.

Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Оно наследуется аутосомно-рецессивно и обусловлено пороком развития эластических волокон.

Изменения кожи могут возникать в детском возрасте или в более поздний период. Они характеризуются образованием на коже, особенно в области паховых поверхностей шеи, подкрыльцовых впадин, паховых складок, симметрично расположенных мелких желтоватых выпуклых высыпаний, напоминающих ксантому. В дальнейшем на этих участках развивается сетчатая атрофия кожи, которая становится вялой, морщинистой. На глазном дне появляются ангиоидные полосы (в возрасте 20-40 лет), снижается зрение и отмечаются явления хориоретинита. Характерно также системное поражение стенок артерий с явлениями гипертензии, стенокардии, мозговыми инсультами, кровоизлияниями во внутренние органы, пурпуры. Возможны нейровегетативные, эндокринные и психические расстройства.

При гистологическом исследовании в дерме выявляют дистрофические изменения (набухание, фрагментация) эластических волокон, увеличение содержания гликозаминогликанов.

Дифференциальная диагностика. Заболевание надо дифференцировать от болезни Фокса-Фордайса, старческой атрофии кожи и вялой кожи, при которой не выявляют высыпаний типа ксантом, а также поражений глаз и сердечнососудистой системы.

При дифференциации от ксантоматоза необходимо иметь в виду специфические поражения глаз, сосудов, а также гистологическую картину эластической псевдоксантомы, при которой не наблюдается характерных для ксантом отложений холестерина.

Складчатая пахидермия (cutis verticis gyrata)

Различают пахидермию первичную и вторичную (развивающуюся на фоне воспалительных процессов, эндокринных расстройств). Чаще болеют мужчины. Пахидермия проявляется в виде утолщения кожи с образованием глубоких борозд. Она может сочетаться с другими аномалиями развития, являясь одним из симптомов пахидермопериостоза и синдрома Роя, а также синдрома Мишера, для которого характерны также черный акантоз и сахарный диабет.

Пахидермопериостоз (pachydermoperiostosis)

Пахидермопериостоз (син.: синдром Турена-Соланта-Голе) выделен как самостоятельное заболевание из акромегалии.

Предполагают аутосомно-рецессивный или нерегулярный доминантный тип наследования, однако встречаются и спорадические случаи. Не исключена роль эндокринных нарушений в патогенезе пахидермопериостаза [Кривошеее Б. Н. и др., 1978]. Мужчины болеют чаще. Заболевание проявляется в детском или юношеском возрасте, характеризуется тремя признаками.

1. Пахидермия - утолщение кожи чаще лица и волосистой части головы в виде складок, напоминающих мозговые извилины, фолликулярные отверстия расширены, салоотделение повышено. Кожа имеет грязно-серый цвет, жирная. Гистологически выявляют гипертрофию коллагеновых и эластических волокон и придатков кожи - волосяных фолликулов, сальных и потовых желез.

2. Пахипериостоз - гиперостоз и остеофитоз дистальных отделов трубчатых костей верхних и нижних конечностей, что приводит к удлинению конечностей и увеличению их в размере (акромегалия). На рентгенограммах костей выявляют периостоз, утолщение коркового слоя и сужение (вплоть до закрытия) костномозгового канала.

3. Симптом барабанных палочек - иногда один из ранних симптомов, но необязательный.

У женщин возможна гипертрофия молочных желез, у мужчин - импотенция и бесплодие. В моче отмечается гиперэстрогения.

Возможно сочетание пахидермопериостоза с раком внутренних органов (вторичный симптоматический пахидермопериостоз).

Особой формой пахидермопериостоза является синдром Роя (syndromus Roy), который следует дифференцировать от классического пахидермопериостоза. Принадлежность его к генодерматозам обсуждается. Клинически синдром характеризуется гипертрофией век с вторичным птозом и конъюнктивитом, пахидермией лица с выпадением бровей, телеангиэктазиями, пахидермией конечностей с деформацией и утолщением костей стоп вследствие фиброза и гиперплазии периоста (пахипериостоз). Отличительной особенностью синдрома Роя является поражение глаз которое обычно не наблюдается при истинном пахидермопериостозе.

Дифференциальная диагностика. В некоторых случаях дифференциальную диагностику при пахидермопериостозе и синдроме Роя проводят с болезнью Реклингхаузена, однако образование на коже характерных для болезни Реклингхаузена нейрофибром, нейроглиом и нейрофиброматозные изменения в костях являются надежными дифференциально-диагностическими признаками.

При дифференциации от лепроматозного типа лепры необходимо учитывать отсутствие нарушения чувствительности кожи, палочек Ганзена и типичных лепром при пахидермопериостозе. В ряде случаев пахидермопериостоз дифференцируют от акромегалии .

Гиалиноз кожи и слизистых оболочек

(hyalinosis cutis et mucosae)

Гиалиноз кожи и слизистых оболочек (син.: синдром Урбаха-Вите, липопротеиноз Урбаха-Вите, кожно-слизистый липоидный протеиноз) - заболевание, обусловленное нарушением липоидно-протеинового обмена. Тип наследования аутосомно-рецессивный. В основе заболевания лежит наследственное расстройство белкового и липоидного обмена, в результате чего формируется особый вид белка - паропротеин, откладывающийся в мезенхимальных тканях. Клинически заболевание характеризуется появлением уже в раннем детском возрасте множественных мелких желтоватых узелков на коже, слизистых оболочках полости рта, гортани, глотки, голосовых связках (что приводит к стойкой охриплости). На месте узелков остаются мелкие, атрофичные, втянутые рубчики. Наблюдаются также аномалии зубов (аплазия или гипоплазия резцов, сохранение молочных зубов), эпилептиформные припацки, психический инфантилизм, внутричерепные обызвествления. Отмечены диспротеинемия, алиментарная гликозурия, возможна дислипоидемия.

При гистологическом исследовании в коже и слизистых оболочках определяют отложения гиалиноподобного вещества, окрашивающегося гематоксилин-эозином в бледно-розовый цвет. Кроме того, выявляют внеклеточные мелкие отложения липоидного вещества, поляроскопические исследования которого позволили предположить, что это отложения моноаминофаматидов.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференцировать от эластической псевдоксантомы, амилоидоза кожи.

Эластическая псевдоксантома отличается высыпаниями типа псевдоксантом на коже боковых поверхностей шеи. Поражение слизистых оболочек наблюдается очень редко. Характерно также поражение глаз и крупных сосудов, обусловленное гибелью эластической ткани.

Эктодермальные дисплазии

Среди разнообразных врожденных пороков развития человека выделяется группа эктодермальных дисплазий. В. В. Duperrat (1939) считает, что врожденные дисплазии могут быть связаны с генетически обусловленными или со случайными нарушениями развития плода, возникающими в эмбриональном периоде и не закрепляющимися генетически. Н. R. Clouston (1939) различал ангидротическую и гидротическую разновидности эктодермальной дисплазии в зависимости от состояния функций потоотделения и других признаков. A. A. Franceschetti (1953) отмечал, что, кроме указанных двух видов, могут наблюдаться неполные и атипичные формы эктодермальной дисплазии.

В настоящее время известны следующие разновидности эктодермальной дисплазии с выраженным поражением кожи: ангидротическая эктодермальная дисплазия, гидротическая эктодермальная дисплазия, синдром Ван-ден-Боша, синдром Берлина, синдром Вилльнера, синдром Гельвега-Ларсена-Людвигсена, синдром очаговой дермальной гипоплазии, синдром Эллиса-Ван-Кревельда, синдром Эстеррейхера, синдром Ван-Богарта-Озе.

Ангидротическая эктодермальная дисплазия

(dysplasia angidrotica ectodermal)

Ангидротическая эктодермальная дисплазия (син.: гипотрихотический ангидроз с адонтией, синдром Криста-Сименса, синдром Гилфорда-Тендлоу) - диспластический синдром, характеризующийся в основном триадой - ангидрозом, гиподонтией, гипотрихозом. Тип наследования рецессивный, сцепленный с X-хромосомой. Болеют лица мужского пола. У женщин - носительниц мутантного гена могут наблюдаться абортивные проявления синдрома [Reed W., 1970] : нарушение развития зубов, небольшие отклонения в развитии потовых и молочных желез. Описаны также случаи аутосомно-рецессивного наследования ангидротической эктодермальной дисплазии. Предполагают, что действие генетического дефекта проявляется на 2-5-м месяце внутриутробного развития, когда формируются производные эктодермы. По мнению В. Б. Конюхова (1969), в основе дефекта, по-видимому, лежит поражение ганглиозной пластинки, из которой формируются зачатки зубной пульпы, эктомезенхимы, принимающей участие в образовании соединительной ткани, пигментных клеток и др.

Клиническая картина проявляется сразу после рождения. Характерны особенности лицевого скелета больных - седловидный нос, резко выступающий подбородок, низко сидящие глаза и уши с неправильно сформированными раковинами («уши сатира»). Вокруг глаз наблюдаются стойкая гиперпигментация и морщинистость кожи. Возможны конъюнктивиты вследствие уменьшения слезоотделения, катаракта, фотофобия, аномалии радужки и глазного сосочка. В области носа и щек появляются множественные желтоватые милиумподобные папулы, сформированные из увеличенных, дистрофически измененных сальных желез. Нижняя губа увеличена (макрохейлия), резко выступает. Характерны зубные аномалии (гиподонтия, адонтия). Брови и ресницы отсутствуют, волосы на волосистой части головы тонкие, ломкие, редкие (при микроскопии стержень волос ланугоподобный, коркового слоя нет) или отсутствуют (тотальная алопеция), пушковые волосы почти полностью отсутствуют.

Кожа лица, туловища, конечностей тонкая, бледная, морщинистая, но не ихтиозиформная. На коже ладоней и подошв диффузный кератоз средней степени выраженности. Потовые железы атрофированы, потоотделение отсутствует, в связи с чем больные не переносят жаркого климата из-за нарушения терморегуляции. Иногда наблюдаются аномалии скелета, гонад, атрофия молочных желез. Повышена восприимчивость к респираторным заболеваниям вследствие недоразвития (гипоплазии) желез слизистых оболочек гортани, трахеи, бронхов [Reed W. В. et al., 1970]. Может развиться несахарный диабет [Кайлаков A.M., 1976]. Прогноз неблагоприятный. Гистологически выявляют отсутствие или гипоплазию эккринных потовых желез и волосяных фолликулов. Эпидермис истончен. В соединительной тканы дермы коллагеновые и эластические волокна фрагментированы, выражена дисплазия сосудов дермы.

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от детской прогерии, синдрома Вернера, синдрома Гужеро-Шегрена, синдрома Ван-ден-Боша, синдрома Берлина, синдрома Вилльнера, синдрома Гельвега-Ларсена-Людвигсена.