Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Мерцательная аритмия - лечение и прогноз

 

Большая медицинская энциклопедия
Автор: В. А. Богословский.

 

Лечение

При лечении больного с мерцательной аритмией учитывается ряд обстоятельств:

  • какое заболевание лежит в основе нарушения ритма,
  • ощущает ли больной аритмию,
  • в какой мере страдает от неё гемодинамика,
  • является нарушение ритма постоянным или пароксизмальным,
  • какова частота и длительность пароксизмов.

В сравнительно небольшом числе случаев возможно этиологическое лечение. Так, адекватное применение тиреостатиков или струмэктомия у больных диффузным токсическим зобом, осложнённым мерцательной аритмией, нередко приводит к нормализации ритма сердца или обеспечивает высокую эффективность противоаритмической терапии.

Оперативное лечение пороков сердца у ряда больных создаёт условия для успешной борьбы с мерцательной аритмией. При невозможности этиологического лечения необходимо решить вопрос, нуждается ли больной вообще в терапии и если нуждается, то в какой именно.

Если у больного брадисистолическая форма мерцательной аритмии, причём он не испытывает никаких связанных с ней неприятных ощущении, у него нет гемодинамических нарушений и предпосылок к тромбообразованию, специальное лечение не проводится. Наблюдения многих авторов показывают, что попытки нормализовать ритм сердца в этих случаях неэффективны. Как правило, восстановленный ритм сохраняется недолго.

При пароксизмальной мерцательной аритмии терапевтическая тактика преследует две цели: предупреждение приступов или снижение их частоты и облегчение течения и купирование приступов при их возникновении. Если приступы редкие, сопровождаются минимальными неприятными ощущениями и не ведут к нарушениям гемодинамики, предупреждать их нецелесообразно, так как все применяемые для этой цели лекарственные средства иногда дают побочные эффекты. В подобных случаях индивидуально подбирают лекарство для купирования приступа.

В условиях скорой помощи для купирования пароксизма мерцательной аритмии чаще всего применяют новокаинамид. Внутривенно вводят 2-3 мл 10% раствора препарата; при отсутствии эффекта повторяют его введение в той же дозе через каждые 4-5 минут, пока общее количество введённого раствора не достигает 10 мл (1 г новокаинамида). Введение больших доз требует опыта, так как возможно развитие коллапса, нарушений проводимости и даже фибрилляции желудочков. Во всех случаях при введении новокаинамида необходимо часто контролировать артериальное давление и в случае развития коллапса ввести мезатон или другие адреномиметики.

Если синусовый ритм не восстановился, в вену медленно вводят 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 1-1,5 мл 0,06% раствора коргликона, разбавленных 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Можно использовать также блокаторы β-адренергических рецепторов, например, обзидан (пропранолол). Содержимое ампулы – 5 мг пропранолола – растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и с помощью шприца медленно (в течение 5 минут) вводят в вену под контролем ЭКГ и артериального давления. Даже если под влиянием этих мероприятий синусовый ритм не восстанавливается, частота сердечных сокращений все же значительно снижается.

Наличие во время пароксизма мерцательной аритмии проявлений сердечной недостаточности требует обязательного внутривенного введения сердечных гликозидов, а при необходимости и других средств. Применяемый иногда для лечения мерцательной аритмии верапамил (изоптин) почти никогда не ведёт к нормализации ритма, но делает сердечные сокращения более редкими. Имеются сведения о благоприятном действии амиодарона (кордарона), вводимого внутривенно с дозе 200 мг. Под его влиянием может восстановиться нормальный ритм или мерцательная тахиаритмия переходит в брадисистолическую форму.

Необходимо подчеркнуть опасность применения сердечных гликозидов, а по некоторым сведениям, и верапамила при Мерцательная аритмия больным с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта. В этих случаях под влиянием указанных средств возможно возникновение дисбаланса в проведении импульса возбуждения по основному и дополнительному проводящему пути и переход мерцания предсердий на желудочки.

Если приступ аритмии не поддаётся действию лекарственных средств, его купируют трансторакальным электрическим разрядом высокого напряжения.

В стационарных условиях больному с пароксизмальной мерцательной аритмией подбирают средства, позволяющие купировать приступы при пероральном приёме. Это даёт возможность уменьшить частоту вызовов больным бригад скорой помощи после выписки и, кроме того, имеет психотерапевтический эффект, поскольку помогает больному относиться к приступам мерцательной аритмии без панического страха, что наблюдается довольно часто. Подбирать такое лечение в домашних условиях нельзя из-за возможности побочного действия противоаритмических средств.

Если в стационарных условиях выясняется, что больной хорошо переносит определённые препараты, можно рекомендовать ему самостоятельный приём этих препаратов в подобранной дозе дома. Наиболее эффективен хинидин. Его назначают вне приступа в пробной дозе 0,05-0,1 г для однократного приёма, чтобы выяснить, нет ли у больного идиосинкразии к этому препарату. Во время приступа рекомендуется принять 0,4 г хинидина, что в большинстве случаев ведёт к созданию в течение часа с момента приёма эффективной концентрации лекарственного вещества в крови.

Если ритм не восстанавливается, через каждые 2 часа дают ещё по 0,2 г хинидина до нормализации ритма или до достижения общей дозы 1 г (а при вполне хорошей переносимости – до 2 г). Больным, не переносящим хинидин, назначают новокаинамид в дозе 1-1,5 г и далее через каждые 2 часа по 0,5 г, пока не наступит эффект или не будет достигнута общая доза 2,5-3 г. Другие противоаритмические средства при пероральном приёме больных с мерцательной аритмией не обладают сколько-нибудь надёжным купирующим действием. Для купирования пароксизмов применяют также различные комбинации препаратов.

Наиболее эффективно сочетание 0,4 г хинидина с 20-40 мг пропранолола; несколько менее действенно сочетание новокаинамида (1 г) с пропранололом. Противоаритмические средства целесообразно комбинировать с приёмом под язык 5 мг седуксена или 0,5 мг феназепама, позволяющих уменьшить чрезмерную симпатоадреналовую реакцию.

При частых приступах подбирают препараты для постоянного применения, так как никакое курсовое лечение не оказывает в отношении пароксизмов профилактического действия. Наиболее эффективен хинидин (по 0,2-0,5 г 4 раза в день). В случаях плохой переносимости хинидина назначают новокаинамид в суточной дозе 2 г, разделённой на 4 приёма без ночного перерыва.

По данным Е. И. Чазова и В. М. Боголюбова, суточная доза иногда может быть увеличена до 6-8 грамм. Длительный приём новокаинамида независимо от дозы вызывает у части больных лекарственную красную волчанку, в связи с чем необходим регулярный контроль крови на содержание клеток красной волчанки и (желательно) антинуклеарных антител. Целесообразно при недостаточной эффективности хинидина и новокаинамида или их плохой переносимости сочетать эти препараты с блокаторами β-адренергических рецепторов (например, анаприлин по 10-40 мг через каждые 6 часов).

Неудобство применения всех перечисленных препаратов – необходимость их четырёхкратного приёма без ночного перерыва (только при этом удаётся поддержать концентрацию в крови лекарственных веществ на достаточном уровне). В этом отношении значительно удобнее приём кордарона (амиодарона), который назначают в течение первой недели по 0,6 г в день, в течение второй – по 0,4 г и затем постоянно по 0,2 г в день. По такой же схеме и примерно в таких же дозах назначают делагил или плаквинил.

Постоянный приём делагила требует регулярного контроля состояния глазного дна (каждые 3-4 месяца). В некоторых случаях, особенно при наличии признаков перегрузки левого предсердия, синусовой тахикардии и чёткой связи мерцательной аритмии с физической нагрузкой, эффективен постоянный приём препаратов группы наперстянки.

У больных с выраженными нарушениями психоэмоциональной сферы, что нередко наблюдается при мерцательной аритмии, эффективность терапии значительно повышается при одновременном назначении психотропных средств в адекватных дозах. В ряде случаев терапия психотропными средствами сама приводит к исчезновению приступов на некоторый период (иногда на годы) или во всяком случае к их урежению, укорочению и более лёгкому течению.

При очень частых и длительных приступах иногда целесообразно перевести пароксизмальную мерцательную аритмию в постоянную форму. С этой целью очередной приступ не купируют, а назначают больному препараты группы наперстянки. Однако добиться перехода мерцательной аритмии в постоянную форму удаётся не всегда.

При трепетании предсердий все перечисленные выше средства, а также их комбинации дают весьма непостоянный эффект. Комбинированное лечение сердечными гликозидами и изоптином (по 80 мг 4 раза в сутки) часто позволяет добиться если не прекращения приступов, то во всяком случае снижения их частоты, укорочения и меньшей частоты пульса во время приступов, благодаря чему они значительно лучше переносятся.

При постоянной форме мерцательной аритмии, если требуется лечение, выбирают в зависимости от обстоятельств один из двух вариантов терапевтической тактики: восстановление сердечного ритма или постоянное применение сердечных гликозидов как основного лекарственного средства. Для нормализации ритма применяют электроимпульсную терапию. При строгом исполнении всех требований она практически безопасна для жизни больного. Неоспоримым преимуществом электроимпульсной терапии является присутствие врача и возможность электрокардиографического контроля в момент восстановления ритма.

Значительно реже применяют хинидин: в первый день – в дозе 0,05-0,1 г для проверки переносимости препарата, на второй день – первый приём 0,4 г и затем по 0,3 г каждые два часа до общей дозы 1,6 г, на третий день – пять приёмов по 0,4 г через каждые два часа до общей дозы 2 г и т. д. Нежелательно, чтобы суточная доза хинидина превышала 3 г, так как возможны осложнения, в том числе тяжёлые, вплоть до фибрилляции желудочков сердца.

Предпринимать попытки нормализации ритма малоцелесообразно при мерцательной аритмии, наблюдающейся более 2 лет, при кардиомегалии и особенно атриомегалии, а также когда мерцательная аритмия проявлялась ранее в форме пароксизмов. Во всех подобных случаях, как правило, быстро рецидивирует нарушение ритма, поэтому правильнее назначить больному один из сердечных гликозидов в дозе, необходимой для перевода мерцательной тахиаритмии в бра диаритмию. Если препараты наперстянки нельзя назначить в дозе, достаточной для необходимого снижения частоты сердечных сокращений, дополнительно назначают малые дозы блокаторов β-адренергических рецепторов или верапамил.

Различные варианты электрической стимуляции сердца при мерцательной аритмии пока не нашли широкого применения в связи с малой эффективностью. Однако в этом направлении ведутся интенсивные исследования.

Прогноз

Прогноз зависит в первую очередь от того, каким заболеванием вызвана аритмия. Например, при ревматических митральных пороках сердца возникновение мерцательной аритмии быстро ведёт к развитию сердечной недостаточности. То же самое наблюдается при болезнях, сопровождающихся обширными и тяжёлыми поражениями сердечной мышцы, – крупноочаговом инфаркте миокарда, застойной кардиомиопатии). Напротив, при отсутствии пороков сердца и хорошем функциональном состоянии левого желудочка прогноз в подавляющем большинстве случаев вполне благоприятный.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 17.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.