Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Клинические проявления мерцательной аритмии

 

Большая медицинская энциклопедия
Автор: В. А. Богословский.

 

Клиническая картина мерцательной аритмии крайне вариабельна. Жалобы больных и объективные проявления мерцательной аритмии определяются индивидуальными особенностями больного и степенью сохранения функциональных возможностей желудочков сердца, главным образом левого. Чем хуже функциональное состояние желудочков, тем больше возможность развития острой или хронической сердечной недостаточности.

Часть больных не замечает возникновения мерцательной аритмии, другие испытывают неопределённые, неприятные ощущения в области сердца, но чаще всего больные ощущают внезапное появление хаотического сердцебиения, реже – учащённого, сильного, но ритмичного сердцебиения (при трепетании предсердий с регулярными сокращениями желудочков). Если частота сокращений желудочков очень велика, наблюдаются резкая слабость, головокружение, полуобморочное состояние и даже кратковременный обморок.

В некоторых случаях, когда появление мерцательной аритмии связано с пароксизмом вегетативной дисфункции гипоталамического происхождения, могут одновременно возникать симптомы других вегетативных расстройств, чаще – адренергического типа (чувство страха, дрожь, полиурия). Со временем все неприятные ощущения, как правило, исчезают (самостоятельно или под влиянием лечения), хотя сердцебиение может долго беспокоить больного при определённых положениях тела (например, лёжа на левом боку) или при физическом и психоэмоциональном напряжении.

Единственный патогномоничный признак мерцания предсердий – полная неупорядоченность пульса и сердечных сокращений. Пульсовые удары следуют друг за другом через неодинаковые промежутки времени (иногда время между сокращениями сердца у одного больного колеблется от 0,3-0,5 до полутора-двух секунд). Сила, скорость и напряжение пульса меняются от удара к удару. Также непостоянна и громкость тонов сердца: чем короче диастола, тем громче следующий за ней первый тон.

При повторных измерениях артериального давления отмечается непостоянство систолического давления. Часто, особенно при тахисистолической форме мерцательной аритмии, отмечается дефицит пульса, обусловленный тем, что во время систол, наступающих после коротких диастол, количество выбрасываемой в аорту крови недостаточно для формирования пульсовой волны на периферических артериях.

При трепетании предсердий удаётся отметить некоторую упорядоченность пульса и сердечных сокращений, поскольку пульсовые удары и сокращения сердца следуют друг за другом через равные или кратные какой-то определённой величине промежутки времени. При правильном ритме сокращений желудочков сердца их частота зависит от коэффициента проведения импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам. Наиболее часто эта частота составляет около 150 сокращений в минуту (проведение 2:1), реже она около 100 (проведение 3:1) и очень редко около 300 (проведение 1:1). Характерно отсутствие дыхательной аритмии. Однако точный диагноз можно поставить только на основании анализа ЭКГ.

В редких случаях (при интоксикации сердечными гликозидами, у больных инфарктом миокарда и чрезвычайно редко при других патологических состояниях) мерцание или трепетание предсердий сочетается с полной атриовентрикулярной блокадой. При этом наблюдается правильный, но редкий ритм (обычно менее 50 сокращений желудочков сердца в минуту), указанное состояние носит название феномена Фредерика, выявляемого только при электрокардиографии .

На ЭКГ при мерцании предсердий в связи с отсутствием их ритмической деятельности нет предсердного зубца «P». Все отрезки ЭКГ между комплексами «QRS» заполнены мелкими нерегулярными волнами фибрилляции (волны f). Средняя частота этих волн – 600-800 в минуту. Волны f могут быть более крупными и совсем мелкими, однако это различие не носит принципиального характера. Волны (или зубцы) фибрилляции особенно хорошо видны на электрограмме, записанной из полости предсердий, а также на пищеводной ЭКГ.

Это важно при проведении дифференциального диагноза мерцательной аритмии с некоторыми другими нарушениями ритма сердца, например, суправентрикулярной тахикардией, поскольку в некоторых случаях при мерцательной тахиаритмии комплексы «QRS» могут следовать один за другим с почти правильными интервалами. Регистрация предсердной электрограммы помогает отличить также пароксизм мерцательной аритмии с нарушенной внутрижелудочковой проводимостью от желудочковой тахикардии.

При трепетании предсердий зубец «P» на ЭКГ также отсутствует, а между комплексами «QRS» видны волны трепетания – волны с частотой 250-300 в 1 мин, которые на пищеводной ЭКГ, а также внутрипредсердной электрограмме выявляются как остроконечные зубцы. На обычных ЭКГ более чётко волны трепетания предсердий регистрируются в отведениях II, III, aVF и V1. Для трепетания предсердий характерен плавный переход одной волны F в другую (в отведениях II, III b aVF) без плоского изоэлектрического интервала между ними, как это всегда наблюдается между предсердными волнами суправентрикулярной тахикардии.

Комплексы «QRS» при ассоциированном трепетании предсердий следуют за каждой второй, каждой третьей волной. При диссоциированном – то за одной, то за двумя, то за тремя, четырьмя и т. д. волнами. Для ассоциированного трепетания предсердий характерна связь комплекса «QRS» с вполне определённой фазой F, даже если трепетание имеет нерегулярный характер. При диссоциированном трепетании эта связь утрачивается. Наблюдаются также случаи, когда на ЭКГ то или иное число волн трепетания чередуется с волнами мерцания – так называемое «мерцание-трепетание предсердий».

Фибрилляция предсердий может осложняться образованием в них тромбов. Образование больших шаровидных тромбов в левом предсердии, время от времени закрывающих атриовентрикулярное отверстие, что сопровождается всеми проявлениями внезапной остановки сердечной деятельности, иногда наблюдается при митральном стенозе, осложнённом мерцательной аритмией.

Гораздо чаще тромботические массы отрываются, что приводит к эмболии сосудов большого или малого круга кровообращения. Это осложнение чаще наблюдается при мерцательной аритмии у больных пороками сердца, особенно при митральном стенозе, при котором в связи с дилатацией левого предсердия и часто наблюдающимися повреждениями его эндокарда особенно легко создаются условия, способствующие тромбообразованию.

Изредка тромбоэмболии возникают у больных с мерцательной аритмией без поражений клапанного аппарата сердца, в частности при атеросклерозе, для которого характерна склонность к гиперкоагуляции. Для трепетания предсердий тромбоэмболические осложнения в общем нетипичны, так как сократительная деятельность предсердий, хотя и в изменённой форме, сохраняется.

Эусистолическая форма мерцательной аритмии сама по себе, как правило, не ведёт к сердечной недостаточности, но при выраженных изменениях миокарда желудочков сердца или клапанного аппарата может быть фактором, способствующим её возникновению.

Нарушение кровообращения возможно при тахисистолической форме мерцательной аритмии, особенно с большим дефицитом пульса. Реже их причиной является брадисистолическая форма мерцательной аритмии. Обычно это происходит в сочетании с нарушениями проводимости по атриовентрикулярному соединению.

Если нарушение кровообращения обусловлено только мерцательной аритмией, то обычно оно полностью исчезает при восстановлении синусового ритма или при нормализации частоты желудочковых сокращений. Сердечная недостаточность чаще всего протекает по левожелудочковому типу с недостаточным сердечным выбросом, хотя возможно и развитие отёка лёгких через несколько минут или часов после возникновения мерцательной аритмии. Если поражен миокард правых отделов сердца, то развивается и правожелудочковая недостаточность.

Хроническая сердечная недостаточность при мерцательной аритмии может протекать с обострениями в форме сердечной астмы.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 17.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.