Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Лериша синдром

 

Большая медицинская энциклопедия
Автор: А. В. Покровский.

 

Синдром Лериша – совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий. У мужчин заболевание наблюдается в 10 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто синдром Лериша встречается у лиц в возрасте 40-60 лет.

Заболевание впервые описано французским хирургом R. Leriche (1879-1955).

Синонимы синдрома Лериша: хроническая закупорка аорты, атеросклеротический тромбоз брюшной аорты, аортоподвздошная окклюзия.

Р. Лериш в 1940 году выполнил первую поясничную симпатэктомию и резекцию тромбированной бифуркации брюшной аорты. С 1943 года по предложению F. Morel этот симптомокомплекс стал называться «синдром Лериша».

Этиология (причины возникновения)

Этиология синдрома Лериша разнообразна. Наблюдаются как врождённые, так и приобретённые окклюзии аортоподвздошного отдела сосудистого русла.

К числу врождённых заболеваний относятся:

  • гипоплазия аорты;
  • фиброзно-мышечная дисплазия подвздошных артерий.

Из приобретённых заболеваний наиболее частой причиной является:

  • атеросклеротическое поражение (88-94%),
  • неспецифический аортоартериит (5-10%),
  • значительно реже – постэмболические тромбозы и др.

Патогенез

Патогенез нарушения кровообращения обусловлен степенью и протяжённостью окклюзии аорты и подвздошных артерий, что резко уменьшает объём кровотока в органы таза и нижние конечности. Поэтому на первых этапах синдрома Лериша ишемия проявляется во время функциональной нагрузки, а при прогрессировании процесса и в покое. Ведущим проявлением заболевания является снижение перфузионного давления в дистальном сосудистом русле и нарушение микроциркуляции, а затем и обменных процессов в тканях.

В характере компенсации нарушений гемодинамики большое значение имеет развитие коллатерального кровообращения.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения при синдроме Лериша зависят от этиологии поражения. Обнаруживаются характерные для атеросклероза изменения аорты. Максимальные изменения наблюдаются в области бифуркации аорты и в месте отхождения внутренней подвздошной артерии. Часто имеется выраженный кальциноз стенки аорты и артерии, во многих случаях – пристеночный тромбоз. Гистологическая картина атеросклеротического поражения не имеет особенностей.

При неспецифическом аортоартериите в первую очередь поражается также аорта. Для этого заболевания характерен выраженный перипроцесс, резкое утолщение стенки аорты за счёт воспаления наружной, средней и реактивного утолщения внутренней оболочки. Нередко отмечается кальциноз стенки.

Клинические проявления

Клиническая картина синдрома Лериша зависит от протяжённости поражения сосудистого русла и степени развития коллатерального кровообращения.

В зависимости от проксимального уровня окклюзии брюшной аорты выделяют 3 варианта синдрома Лериша:

  • низкая окклюзия – дистальнее нижней брыжеечной артерии;
  • средняя окклюзия – проксимальнее нижней брыжеечной артерии;
  • высокая окклюзия – сразу дистальнее или на уровне почечных артерий.

В зависимости от поражения дистального сосудистого русла целесообразно выделять 4 типа:

  • 1 – поражение аорты и общих подвздошных артерий;
  • 2 – поражение аорты, общих и наружных подвздошных артерий;
  • 3 – к изменениям при 2 типе присоединяется поражение поверхностной бедренной артерии;
  • 4 – дополнительно поражены сосуды голени.

При всех типах поражения дистального сосудистого русла выделяется вариант «а» – с проходимой глубокой артерией бедра и вариант «б» – имеется стеноз или окклюзия устья этой артерии. Следует отметить, что при этом имеется в виду не только окклюзия (полная облитерация) сосуда, но и резкие стенозы (более 75% диаметра). Поражение дистального сосудистого русла у одного и того же больного может быть асимметричным.

Различают 4 степени ишемии:

  • I – начальные проявления;
  • II-А – появление перемежающейся хромоты через 300-500 метров ходьбы;
  • II Б – появление перемежающейся хромоты через 200 метров ходьбы;
  • III – боли через 25-50 метров ходьбы или в покое;
  • IV – наличие язвенно-некротических изменений.

Первым симптомом заболевания обычно являются боли, которые появляются в икроножных мышцах при ходьбе. Практически 90% больных с синдромом Лериша обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты.

Чем проксимальнее поражение аорты и меньше изменено дистальное русло (например, при поражении аорты только на уровне нижней брыжеечной артерии в сочетании с поражением сосудов ноги ниже ветвей подколенной артерии), тем компенсация кровообращения лучше. При средних и высоких окклюзиях аорты боли локализуются в ягодичных мышцах, в пояснице и по заднелатеральной поверхности бёдер (высокая перемежающаяся хромота). Кроме того, больные жалуются на похолодание, онемение нижних конечностей, выпадение волос на нижних конечностях и медленный рост ногтей. Иногда наблюдается и атрофия нижних конечностей.

У 20-50% больных мужчин выявляется импотенция, которая является вторым классическим симптомом синдрома Лериша.

Течение заболевания прогрессивное, однако нарастание симптомов может идти в различных темпах. У больных до 50 лет заболевание развивается более быстрыми темпами, чем у больных старше 60 лет.

Диагностика

Диагноз синдрома Лериша в большинстве случаев ставится на основании осмотра, пальпации и аускультации. Отмечается:

  • изменение окраски кожных покровов нижних конечностей;
  • гипотрофия мышц;
  • снижение кожной температуры.

При IV степени заболевания появляются язвы и некрозы в области пальцев и стоп с отёком и гиперемией. При пальпации отсутствует пульсация артерий стоп, подколенной артерии. Пульсация бедренной артерии чаще также отсутствует. При окклюзиях аорты не определяется её пульсация на уровне пупка. При аускультации выслушивается систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии с одной или с обеих сторон и над брюшной аортой. Отсутствие пульсации артерий конечности и систолический шум над сосудами являются основными признаками синдрома Лериша. На нижних конечностях артериальное давление аускультативно не определяется.

Инструментальные методы исследования – ультразвуковая флоуметрия, реовазография, плетизмография, осциллография, сфигмография – позволяют выявить снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей. Определение мышечного кровотока по клиренсу 133Xe выявляет его снижение, особенно резко при пробе с физической нагрузкой.

Топическую картину поражения можно установить пробой изотопной и рентгеноконтрастной ангиографии. Изотопная ангиография осуществляется пробой внутривенного введения технеция 99-м. Из методов рентгеноконтрастного исследования предпочтение следует отдать транслюмбальной пункционной аортографии, при которой возможно получить изображение не только аорты, но и дистального сосудистого русла конечностей. Именно аортография выявляет локализацию и протяжённость поражения, однако её следует проводить только при решении вопроса об оперативном лечении больного.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при синдроме Лериша проводится с облитерирующим эндартериитом, при котором поражаются сосуды голени. Пульсация бедренных артерий сохранена, отсутствует систолический шум над сосудами, возраст больных обычно меньше 30 лет.

При пояснично-крестцовом радикулите имеется болевой синдром, однако сохранена пульсация магистральных артерий и нет сосудистого шума.

Лечение

При наличии I-II-А степени ишемии нижних конечностей лечение консервативное: применяются ганглиоблокирующие препараты (мидокалм, бупатол, васкулат), холинолитические (падутин, прискол, андекалин, вазоластин), сосудорасширяющие препараты – производные папаверина (но-шпа, никошпан), компламин. Препараты назначают курсами в течение 1-3 мес.

Для улучшения микроциркуляции проводят лечение реополиглюкином (внутривенно по 800 мл через день, 5-10 инфузий), назначают курантил, ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в день.

Применяют гипербарическую оксигенацию, токи Бернара на поясничную область и на нижнюю конечность, курсами по 6-10 процедур.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение; сероводородные, углекисло-сероводородные ванны, ЛФК.

Показанием к реконструктивной операции на сосудах является ишемия конечностей I, II, III и IV степени. Противопоказания – полная непроходимость артерий голени по данным ангиографического исследования, инфаркт миокарда, инсульт в сроки до 3 месяцев, сердечная недостаточность III степени, цирроз печени, почечная недостаточность.

При оперативном лечении синдрома Лериша применяются в основном два вида операции:

  • резекцию сосудов с протезированием;
  • шунтирование.

Эндартериэктомия из аортоподвздошного сегмента при синдроме Лериша производится редко. Резекция аорты выполняется при окклюзиях и её резком стенозе, шунтирование – чаще при сохранении проходимости подвздошных артерий.

Операцию выполняют под наркозом. Техника операции: доступ осуществляется пробой полной срединной лапаротомии, бедренные артерии обнажают отдельными разрезами на бедре. В забрюшинном пространстве обнажают брюшную аорту. При высокой окклюзии аорты предложено использовать торакофренолюмботомический доступ. При резекции аорты её пересекают, но не удаляют. Анастомоз накладывают конец в конец с бифуркационным протезом. Бранши протеза позади брюшины выводят на оба бедра и анастомозируют с бедренными или, если они непроходимы, с глубокими артериями бедра. При шунтировании проксимальный анастомоз протеза с аортой осуществляют по типу конец в бок аорты. Все анастомозы выполняют обвивным швом. Реконструктивную операцию дополняют поясничной симпатэктомией. При сочетанном поражении проводится реконструкция висцеральных артерий.

При тяжёлом соматическом состоянии больных с III-IV степенью ишемии возможно выполнение подключично-бедренного шунтирования. При этом протез вшивается в бок подключичной артерии, проводится под кожей груди, живота и выводится на бедро, где осуществляется анастомоз с артерией.

Исходы

После операции у больных исчезают клинические проявления синдрома Лериша и восстанавливается трудоспособность, но они продолжают получать консервативное лечение.

Летальность после реконструктивных операций при синдроме Лериша колеблется от двух до восьми процентов. Хорошие результаты реконструктивных операций с хорошим состоянием дистального русла до 10 лет сохраняются у 70% больных.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 17.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.