Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Патологическая анатомия лейкозов

 

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: Ю. Я. Ашмарин, А. И. Воробьёв, А. Н. Смирнов, Э. З. Новикова.

 

Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако им свойственны общие черты. Все формы лейкозов характеризуются системными опухолевыми разрастаниями, исходящими из кроветворных клеток. Постоянно наблюдаются лейкозные разрастания (инфильтраты, пролифераты) в костном мозге, часто в селезёнке, лимфатических узлах, печени, других органах и тканях.

Лейкозная инфильтрация нередко обусловливает увеличение размеров и веса органов, возможно образование обширных узловатых разрастаний. Лейкозному процессу закономерно сопутствуют признаки общего малокровия, геморрагии, дистрофические и некротически-язвенные изменения, осложнения инфекционной природы.

Перечисленные специфические и неспецифические изменения, тесно связанные между собой, определяют патологоанатомическую картину.

В зависимости от стадии заболевания, формы лейкоза, проведённого лечения объём лейкозных разрастаний и их распространённость в организме, интенсивность сопутствующих изменений могут быть выражены в различной степени. При лечении цитостатическими средствами изменения часто отличаются от типичных патологоанатомических проявлений заболевания.

Патологоанатомическая диагностика лейкозов и их частных форм основывается на анализе секционных данных и прижизненном исследовании кроветворных органов, главным образом костного мозга, с помощью трепанобиопсии. Реже объектом прижизненного изучения являются:

  • удалённые с диагностической целью увеличенные лимфатические узлы;
  • узловатые разрастания различной локализации;
  • биопсийный материал печени;
  • удалённая селезёнка.

Острые лейкозы характеризуются разрастанием малодифференцированных лейкозных (бластных) клеток.

При патологоанатомическом исследовании проявления различных форм острого лейкоза сходны между собой, в связи с чем их дифференциация на секции не представляется возможной. При вскрытии умерших признаки лейкоза могут быть выражены в различной степени в зависимости от распространённости процесса. При развёрнутой картине острого лейкоза костный мозг плоских костей тёмно-красного, розово-красного цвета, сочный, жировой костный мозг в трубчатых костях замещается лейкозными разрастаниями.

В ряде случаев выявляется увеличение селезёнки, лимфатических узлов, однако, которое, печени, выражено не столь значительно, как при хроническом лейкозе.

Селезёнка

Вес селезёнки в большинстве случаев увеличивается в 2-3 раза по сравнению с возрастной нормой, реже – размеры и вес селезёнки остаются нормальными даже при наличии лейкозной инфильтрации, иногда возможно её значительное увеличение (до 700-1000 г).

Зависимости между степенью спленомегалии и длительностью заболевания (по клиническим данным), а также формой острого лейкоза не установлено. Ткань селезёнки на разрезе красного цвета, со стёртым рисунком строения, иногда имеются инфаркты, пульпа даёт обильный соскоб. Разрывы капсулы даже при массивной лейкозной инфильтрации возникают редко.

Лимфатические узлы

Увеличение лимфатических узлов может быть выражено в различной степени и обычно является системным, иногда увеличены лимфатические узлы одной анатомической области. В некоторых случаях лимфатические узлы не увеличены. Поражённые лимфатические узлы мягкой консистенции, не спаяны между собой, ткань их розово-красного цвета.

Печень

Печень, как правило, увеличена незначительно, на разрезе иногда видны мелкие серовато-белые полоски, соответствующие зонам лейкозной инфильтрации. Специфические разрастания часто выявляются в желудочно-кишечном тракте. В таких случаях наблюдается набухание дёсен, увеличение миндалин, групповых фолликулов (пейеровых бляшек) тонкой кишки и солитарных фолликулов толстой кишки, участки диффузного утолщения стенки желудка и кишечника.

Характерны обширные очаги некроза слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с изъязвлением. Изредка наблюдается перфорация стенки кишки, перитонит. При значительной распространённости процесса узелковые или диффузные беловатые разрастания лейкозной ткани выявляются в коже, сердце, почках, плевре, эпикарде, половых органах, а у детей – в вилочковой железе. На фоне системной лейкозной инфильтрации у детей примерно в 50% случаев и у взрослых в 10% случаев острых лейкозов, нелеченных или устойчивых к терапии, наблюдаются обширные узловатые разрастания различной локализации.

Нервная система

При острых лейкозах часто выявляется поражение центральной нервной системы – нейролейкоз – в виде инфильтрации мозговых оболочек и вещества головного и спинного мозга, черепных нервов. Такое поражение имеет место при различных формах острого лейкоза чаще всего при остром лимфобластном лейкозе у детей. Лейкозная инфильтрация мозговых оболочек может быть изолированной или сочетается с патологическими изменениями вещества головного мозга.

Выявляется очаговое или диффузное утолщение паутинной оболочки, обширные кровоизлияния в ней, реже поражается твёрдая мозговая оболочка. При лейкозной инфильтрации головного мозга обнаруживаются множественные тёмно-красные очаги – от точечных до нескольких сантиметров в диаметре, преимущественно в белом веществе. Иногда возникают обширные участки красного размягчения вещества мозга с прорывом в желудочки мозга и под твёрдую мозговую оболочку.

При острых лейкозах выражены сопутствующие изменения, обусловленные недостаточностью кроветворения и лейкозной инфильтрацией:

  • множественные кровоизлияния;
  • обширные некротически-язвенные процессы;
  • осложнения инфекционной природы.

В ряде случаев эти изменения при вскрытии выступают на первый план, а признаки лейкоза выражены слабо или даже отсутствуют (органы не увеличены в размерах, у взрослых в диафизах трубчатых костей сохраняется жировой костный мозг). Такая картина может иметь место не только под влиянием лечения, но иногда и у больных, не подвергавшихся лечению. В подобных случаях диагностика острых лейкозов на вскрытии затруднена и возможна только после микроскопии.

При микроскопическом исследовании дифференциальная диагностика форм острого лейкоза основывается на цитохимических особенностях бластных клеток, образующих лейкозные разрастания. Строение бластных клеток, частота специфического поражения различных внутренних органов, характер расположения в них лейкозных инфильтратов отличаются при разных формах весьма относительно, в связи с чем не могут служить основными критериями для установления формы острого лейкоза.

В практической работе патологоанатомов при исследовании материала биопсий, полученного из кроветворных органов, и секционного материала форма острого лейкоза обычно устанавливается с учётом данных цитохимического изучения прижизненных мазков периферической крови и пунктатов костного мозга.

Идентификация формы острого лейкоза при исследовании тканевых срезов осуществляется с помощью гистохимических методик, включающих методы определения пероксидазы, гликогена на основании ШИК-реакции, активности неспецифической эстеразы (с субстратом α-нафтилацетата и инкубацией контрольных срезов в среде с добавлением фторида натрия). Для контроля и более детальной дифференциации обычно проводят также выявление липидов чёрным суданом, активности хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы.

Гистохимическому исследованию подлежат ткани, взятые только в первые часы после смерти. Оценку результатов следует проводить на тонких срезах (до 5 мкм) при большом увеличении микроскопа. В связи с тем, что в тканевых срезах трудно выявить положительную ШИК-реакцию в гранулярной форме и степень активности кислой фосфатазы, особенно при небольшом количестве положительно реагирующих бластов, гистологическое исследование целесообразно сочетать с цитохимическим изучением клеток в отпечатках с кроветворных органов. У больных на стадии лечения определение формы острого лейкоза затруднено в связи с частым изменением цитохимических свойств бластов под влиянием цитостатических средств. В таких случаях при исследовании биопсийного и секционного материала форма острого лейкоза диагностируется на основании результатов цитохимического изучения лейкозных клеток периферической крови и костного мозга до начала лечения.

В костном мозге, по данным трепанобиопсии, на первых стадиях заболевания скопления бластных клеток являются очаговыми, в достаточном количестве обнаруживаются элементы деятельного костного мозга. Нередко наблюдаются острые расстройства кровообращения, участки гипоплазии, могут обнаруживаться некрозы.

Прогрессирование заболевания характеризуется увеличением числа и размеров лейкозных разрастаний, их слиянием, а затем диффузной инфильтрацией ткани костного мозга. Количество нормальных кроветворных клеток заметно уменьшается. Часто имеется инфильтрация надкостницы, возможно распространение процесса в окружающие мягкие ткани.

Развитие лейкозных разрастаний сопровождается выраженным рассасыванием костной ткани, преимущественно по типу гладкой резорбции. Очень редко в этом процессе принимают участие остеокласты. Вследствие частичного, а местами и полного рассасывания костных балок происходит значительное расширение костномозговых полостей, истончение, а в некоторых участках разрушение кортикального слоя.

В раннем детском возрасте резкие изменения наблюдаются в зоне энхондрального окостенения.

При острых лейкозах редко отмечается очаговое новообразование атипичной костной ткани, богатой остеоидом, разрастание фиброзной ткани. Наряду с мелкими фокусами некроза иногда возникают обширные инфарктообразные коагуляционные некрозы, определяемые в виде жёлто-белых сухих участков; в окружности наблюдаются кровоизлияния, возможно скопление макрофагов. В области лейкозных разрастаний нередко обнаруживается истончение и частичный распад ретикулярных волокон.

Описаны наблюдения с очаговым или диффузным миелофиброзом, который чаще выявляется при миелобластном лейкозе. В таких случаях при пункции обычно не удаётся получить костный мозг и для установления диагноза необходимо исследование материала трепанобиопсии.

Лейкозная инфильтрация ткани селезёнки и лимфатических узлов сопровождается уменьшением размеров и числа фолликулов вплоть до полного их исчезновения. В селезёнке часто наблюдается инфильтрация трабекул с разволокнением стенок трабекулярных сосудов, с деформацией и сужением их просвета, имеются поля кровоизлияний. В лимфатических узлах вначале возникают очаговые инфильтраты, которые по мере прогрессирования болезни увеличиваются в размерах, и поражение становится диффузным.

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 17.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.