Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Косолапость

 

Большая медицинская энциклопедия
Автор: С. Т. Зацепин.

 

Косолапость – сложная комбинированная деформация стопы, при которой наблюдаются следующие изменения её формы и положения:

  1. стопа повёрнута внутрь – супинирована главным образом пяточная область и предплюсна – внутренняя косолапость, pes varus, talipes;
  2. стопа находится в положении подошвенного сгибания – pes equinus;
  3. сумма этих изменений называется pes equinovarus, talipes equinovarus;
  4. приведение – аддукция переднего отдела стопы – pes adductus.

Этимология термина: от латинского pes equinovarus – стопа, выгнутая наружу

Косолапость может быть врождённой и приобретённой.

Врождённая косолапость (врождённая внутренняя конско-косолапая стопа, pes equinovarus congenitus) – одна из наиболее часто встречающихся деформаций. По некоторым данным, среди врождённых деформаций косолапость занимает первое место. У мальчиков врождённая косолапость наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек.

Под названием «врождённая косолапость» объединяют различные виды врождённых деформаций стоп, которые делятся на две группы: типичные формы – около 80% и нетипичные формы – около 20%.

Существует несколько типичных форм врождённой косолапости:

  1. Варусные контрактуры Остен-Сакена, при которых изменения в мышцах, связках и костях стопы бывают незначительными. Исправление положения стопы осуществляется сравнительно легко.
  2. Мягкотканные связочные формы, встречающиеся наиболее часто. Изменения со стороны костей незначительны. При исправлении положения стопы ощущается пружинящее сопротивление. Полностью устранить деформацию за один раз невозможно.
  3. Костные формы косолапости, встречающиеся реже. Наряду с изменениями со стороны связок и мышц наблюдаются более выраженные изменения формы таранной кости и её смещение вперёд и наружу. Латеральная лодыжка достигает значительных размеров и мешает исправлению деформации. При попытке корригировать деформацию, даже у маленьких детей, сразу же создаётся впечатление костного препятствия.

К нетипичным формам относится косолапость, возникающая вследствие амниотических перетяжек, артрогрипоза, врождённых дефектов костей, главным образом большеберцовой кости, врождённых спастических параличей.

Этиология и патогенез

Существуют теории, объясняющие возникновение врождённой косолапости пороком первичной закладки, механические теории, связывающие возникновение косолапости с неправильным положением плода в матке, неврогенные теории.

Врождённая косолапость обусловливается различными факторами: ненормальной величиной латеральной лодыжки или своеобразной формой и необычным расположением медиальной лодыжки, но эти виды деформации встречаются редко. Чаще встречаются больные, у которых наблюдается явное утолщение связок, атипичное расположение мышц и сухожилий, а также нередко добавочные, в норме не существующие мышцы, супинирующие стопу. Нарушение функционального равновесия между супинаторами и пронаторами может чаще всего быть причиной развития врождённой косолапости.

Патологическая анатомия

Таранная кость почти всегда смещена и значительная её часть выдаётся наружу и вперёд, при этом шейка бывает повёрнута внутрь и вниз. Её угол иногда достигает 50° и более, тогда как в норме у взрослого человека этот угол бывает равен 12,3°, а у эмбриона – 35,7°. Длинная ось таранной кости располагается с наклоном вперёд и внутрь. Полуокружность верхней суставной поверхности таранной кости находится не в сагиттальной плоскости, как в норме, а во фронтальной, то есть подошвенное и тыльное сгибание стопы заменяется пронацией и её супинацией. Наблюдается ротация костей голени и другие изменения.

Клинические проявления

Стопа (особенно её средний отдел и область пятки) повёрнута внутрь, передний отдел стопы приведён, в результате чего на её внутренней поверхности в области клиновидной и ладьевидной костей часто имеется глубокая складка – борозда Адамса. Вся стопа находится в положении подошвенного сгибания. Степень деформации колеблется в очень широких пределах: от едва заметной и легко устранимой до резкой. Эти деформации резко нарушают опорную функцию нижней конечности.

Лечение

Лечение больных с врождённой косолапостью производил ещё Гиппократ. В XVIII и XIX веках широкое распространение при лечении косолапости получили различные аппараты и машины, предложенные А. Скарпой, G. Stromeyer и др., с помощью которых насильственно исправляли форму и положение стопы.

Во второй половине XIX века ряд хирургов - X. Delore, P. Tillaux и другие производили форсированную ручную редрессацию под наркозом, после чего фиксировали стопу гипсовой повязкой.

При врождённой косолапости следует учитывать, что укороченные связки на внутренней поверхности голеностопного сустава удерживают кости в неправильном положении статически, а укороченные и утолщённые мышцы (супинаторы и сгибатели) – динамически.

Лечение врождённой косолапости у детей грудного возраста начинают на 7-10 день после рождения ребёнка. Только при самых лёгких случаях можно добиться излечения с помощью иммобилизации фланелевым бинтом, корригирующей гимнастики и массажа. Обычно применяют этапные гипсовые повязки, которые сначала меняют через 7 дней, а после 3-5 мес. лечения, по выведении стопы в среднее положение, через 9-12 дней. При наложении повязки ребёнка укладывают на живот, ногу сгибают в коленном суставе, сближая точки прикрепления икроножной мышцы. Некоторые ортопеды накладывают гипсовую повязку на стопу и голень, другие – захватывают коленный сустав и нижнюю треть бедра.

К 6-7-месячному возрасту, а иногда к моменту, когда ребёнок начинает ходить, деформацию удаётся полностью устранить у большинства больных. Когда лечение закончено, ребёнка необходимо снабдить гипсовой шиной, которую в лёгких случаях косолапости следует накладывать только на ночь, а при опасности рецидива ребёнок должен находиться в ней постоянно. В лечение обязательно входит специальная гимнастика для коррекции деформации и укрепления мышц голени.

В. Я. Виленский предложил при наложении гипсовой повязки на тыльную поверхность стопы накладывать клиновидную прокладку из вспененного полимера. Удаление этой прокладки даёт возможность проводить корригирующую активнопассивную гимнастику стопы. Туторы для удержания стопы в правильном положении делают из термопластического материала (поливика), монолитного полиэтилена и т. д.

При безуспешности консервативного лечения, рецидивах деформации в возрасте 2-14 лет применяют операцию на сухожильно-связочном аппарате по методу Зацепина (в 1940 году). Операцию делают под наркозом либо под внутрикостным обезболиванием. Во время операции больной лежит на животе.

  1. Производят подкожное пересечение подошвенной фасции, если она натянута.
  2. Делают вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки от места перехода кожи в подошвенные покровы и на 2-5 см выше лодыжки, в зависимости от возраста. Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Z-образно рассекают для удлинения. Пересекают дельтовидную связку, фиксирующую стопу в положении супинации. Остроконечным скальпелем рассекают связочный аппарат между медиальной лодыжкой и таранной костью, а затем с медиальной поверхности между таранной костью и пяточной.
  3. Делают продольный разрез кожи по задневнутреннему краю пяточного сухожилия (ахиллова сухожилия), которое Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости. Вскрывают заднюю фасцию голени под голеностопным суставом, Z-образно рассекают длинный сгибатель большого пальца.
  4. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задневнутренней поверхности между большеберцовой и таранной и между таранной и пяточной костями.
  5. Делают пробную ручную коррекцию стопы, причём обычно раздаётся треск вследствие разрыва таранно-пяточной связки и неполностью пересечённых других связок.

После этого стопа легко устанавливается в положении небольшой гиперкоррекции. Восстанавливают сухожилия. Раны зашивают, не накладывая швов на пересечённые связки и капсулу суставов.

Для устранения приведения переднего отдела стопы обнажают и Z-образно удлиняют сухожилие мышцы, отводящей большой палец, на подошве пересекают короткий сгибатель большого пальца и суставную капсулу по внутренней поверхности I клиноплюсневого сустава. Ногу фиксируют гипсовой повязкой в положении коррекции, а не гиперкоррекции, для профилактики некроза кожи медиальной поверхности стопы между двумя разрезами. После операции гипсовую повязку накладывают на 6 месяцев. За это время происходит трансформация костей стопы. При строгом исполнении всех указанных приёмов в 95% случаев стопа приобретает нормальную форму и функцию. 5% составляют те больные, которым из-за значительной деформации показаны операции на костях стопы.

Б. В. Рубинштейн и Н. Корнилова при деформации таранной кости рекомендуют производить её реконструкцию, в основном хирургическое моделирование блока. У больных с резкой деформацией костей стопы иногда необходимо произвести клиновидную резекцию стопы. Клин, обращённый основанием наружу, должен быть иссечён так, чтобы его задняя поверхность была перпендикулярна пяточной кости, а передняя – предплюсне. Некоторым больным с неправильным положением пяточной кости производят остеотомию по Гоманну.

Если по какой-либо причине оперировать на стопе невозможно, то для устранения её супинации производят клиновидную резекцию костей голени в нижней трети. Для устранения резкой ротации костей голени может быть произведена их остеотомия.

Принципы лечения больных с нетипичными формами врождённой косолапости на почве амниотических перетяжек, артрогрипоза и костных аномалий такие же, как и при типичной форме. Однако при тяжёлых формах надёжный результат получается после операции астрагалэктомии – удаления таранной кости по методу Фогта, предложенному в 1884 году. Иногда приходится производить остеотомию или резекцию наружной лодыжки, кубовидной кости, трёхсуставной артродез стопы или другие операции на костях.

При консервативном и оперативном лечении косолапости широко применяют физиотерапию (тепловые процедуры, ультразвук, электростимуляцию мышц и др.) для повышения эластичности мягких тканей, укрепления мышц и т. д.

Приобретённая косолапость. Паралитическая косолапость наблюдается после перенесённого полиомиелита, когда парализована перонеальная группа мышц, а функция мышц, супинирующих стопу, сохраняется; после изолированных травм малоберцового нерва. Принципы лечения этих форм косолапости идентичны. Его начинают с устранения косолапости этапными гипсовыми повязками, при нарушении целости малоберцового нерва производят его сшивание. Если же сшить нерв невозможно, производят пересадку сухожилий здоровых мышц с внутреннего края стопы на наружный.

При паралитической внутренней косолапости, но при наличии активного тыльного разгибания можно произвести трёхсуставной артродез: в таранно-пяточном, таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном суставах. При pes equinovarus paralyticus одновременно с пересадкой сухожилия супинатора на наружный край стопы нужно произвести Z-образное удлинение пяточного сухожилия в сагиттальной плоскости, пересекая внизу медиальную часть сухожилия.

Косолапость встречается также после неправильно леченных переломов таранной кости или нескольких костей стопы, при переломе лодыжек с подвывихом стопы в голеностопном или таранно-пяточном суставах. Для лечения применяют оперативные репозиции, клиновидную резекцию костей стопы, голени, артродезы.

Косолапость может быть следствием различных воспалительных процессов голеностопного сустава. При рубцовых формах косолапости после глубоких ожогов, воспалительных процессов применяют или иссечение рубцовых тканей с последующей пластикой Филатовским стеблем, или операции на костях. Косолапость может образоваться после ишемического некроза мышц голени.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 17.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.