Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Содружественное косоглазие

 

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: Э. С. Аветисов, В. М. Долбищева.

 

Содружественное косоглазие может быть:

  • врождённым и приобретённым;
  • первичным (без видимой патологии глаза) и вторичным (развивающимся при снижении зрения одного глаза при катаракте, бельме роговицы, патологии сетчатки, зрительного нерва и других заболеваниях глазного яблока);
  • постоянным и периодическим,
  • неаккомодационным (не исчезающим после коррекции аметропии), частично аккомодационным (уменьшающимся под влиянием коррекции аметропии) и аккомодационным (устраняющимся коррекцией аметропии);
  • монолатеральным (косит один определённый глаз);
  • альтернирующим (попеременное отклонение глаз);
  • сходящимся (конвергирующим) – зрительная ось одного из глаз отклонена к носу, и расходящимся (дивергирующим) – зрительная ось отклонена к виску;
  • суправергирующим – отклонение одной из осей вверх;
  • инфравергирующим – отклонение одной из осей вниз.

Содружественное сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем детстве и вначале нередко бывает периодическим. Постепенно происходит перестройка всей зрительной системы ребёнка, которая приспосабливается к асимметричному положению глаз. Активное торможение реакции на адекватное раздражение центрального участка сетчатки отклонённого глаза приводит к тому, что его изображения исключаются из зрительного восприятия. Возникает функциональная скотома, устраняющая двоение. Эта скотома исчезает при выключении из зрения фиксирующего глаза.

Нарушение нормальных бинокулярных связей со временем приобретает все более прочный характер. В искусственных условиях разделения полей зрения обоих глаз иногда возникает так называемая «анормальная корреспонденция сетчаток», при которой происходит слияние изображений, падающих на центральную ямку сетчатки одного глаза и на парацентральный участок сетчатки другого.

Расходящееся косоглазие встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений.

При монолатеральном косоглазии функция постоянно косящего глаза находится в состоянии стойкого торможения, что приводит к резкому понижению остроты зрения этого глаза – амблиопии. При интенсивном тормозном процессе центральная ямка теряет своё функциональное превосходство перед другими участками сетчатки и возникает неправильная зрительная фиксация.

При содружественном косоглазии двоения, как правило, не бывает. Оба глаза (фиксирующий и косящий) совершают движения примерно в одинаковом объёме. Движения каждого глаза в различных направлениях обычно не ограничены или мало ограничены.

Диагностика

Обследование больного начинают с анамнеза (время возникновения косоглазия, его возможные причины, проведённое лечение, его влияние на положение глаз и зрение). Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз вместе, без коррекции и с коррекцией, характер косоглазия (монолатеральное или альтернирующее) посредством пробы с прикрыванием глаз, вид косоглазия по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное) и величину отклонения.

Для практических целей вполне достаточно измерение угла косоглазия по методу Гиршберга, который осуществляется зеркальным офтальмоскопом. Величина косоглазия оценивается в градусах по положению светового рефлекса на роговице:

  • если рефлекс от офтальмоскопа располагается по краю зрачка, то угол косоглазия равен 15°,
  • если на середине радужной оболочки – 25-30°,
  • на лимбе – 45°,
  • за лимбом – 60° и более.

При помощи светового прибора исследуют состояние бинокулярного зрения. Для суждения о состоянии бинокулярного зрения у детей младшего возраста используют пробу с призмой.

Подвижность глаз определяют путём перемещения перед глазами больного фиксационного объекта в восьми направлениях. При подозрении на парез мышцы для суждения о состоянии глазодвигательного аппарата используют методы коордиметрии и «провоцированной» диплопии.

На синоптофоре исследуют способность зрительного анализатора сливать монокулярные изображения объектов. В случае бифовеального слияния определяют ширину фузионных резервов.

Зрительную фиксацию исследуют (при выключенном втором глазе) при помощи офтальмоскопов, в систему которых введён фиксационный объект. При правильной фиксации объект проецируется на центральную ямку, при неправильной – на парацентральные участки сетчатки.

Тщательно исследуют оптические среды и глазное дно, а также используют дополнительные методы – кампиметрию, пробу с последовательным образом, пробу с применением феномена Гайдингера, электрофизиологического исследования.

Лечение

Лечение направлено на восстановление бинокулярного зрения, которое возвращает всю полноту зрительных функций и вместе с тем обеспечивает стойкое устранение асимметрии в положении глаз.

Общепринято комплексное лечение содружественного косоглазия, которое складывается из оптической коррекции аметропии, мер по повышению остроты зрения косящего глаза (плеоптики), операций на глазных мышцах, пред и послеоперационных упражнений по восстановлению объединённой деятельности обоих глаз (ортоптики) и их способности правильно оценивать глубину пространства (стереооптики).

Для правильного назначения очков больному косоглазием необходимо точное определение рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. Постоянная оптическая коррекция в сочетании с ортоптическими упражнениями – основной метод лечения аккомодационного косоглазия, сходящегося при гиперметропии и расходящегося при миопии. Если при ношении очков стабильно сохраняется симметричное положение глаз или восстанавливается бинокулярное зрение, то при небольших степенях гиперметропии оптическую коррекцию каждые 6-12 мес. уменьшают на 0,5-1,0 диоптрий и затем отменяют.

Лечение амблиопии у детей 3-6 лет независимо от состояния фиксации следует начинать с постоянного выключения (окклюзии) ведущего глаза, которое должно проводиться не менее 4 месяцев. Цель такого выключения – добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Окклюзию целесообразно сочетать с методом Аветисова (предложен в 1968 году) – локальным «слепящим» раздражением светом центральной ямки сетчатки и разнообразными зрительными упражнениями, выбор которых определяется возрастом, уровнем развития ребёнка, его интересами и склонностями.

При отсутствии эффекта от применения окклюзии, а также в случаях неправильной зрительной фиксации у детей старше 6 лет применяют комплексное лечение амблиопии, основу которого составляют метод Кюпперса (предложен в 1956 году), использующий отрицательный последовательный образ, возникающий при освещении сетчатки заднего полюса глаза с одновременным прикрытием фовеолярной зоны с помощью круглой марки, и метод локального «слепящего» раздражения светом центральной ямки сетчатки. При отсутствии амблиопии или стойком повышении остроты зрения выше 0,4 показаны ортоптические упражнения, цель которых сделать фовеальные ретинокортикальные элементы обоих глаз доминантными и восстановить их объединённую деятельность.

Для восстановления способности к бифовеальному слиянию проводят упражнения на синоптофоре, суть которых заключается в быстром попеременном раздражении центральных ямок сетчатки обоих глаз, или применяют метод, основанный на использовании двух монокулярных последовательных образов. При наличии бифовеального слияния развивают фузионные резервы на синоптофоре или (в случае симметричного положения глаз) на стереоскопе с зеркалом. Упражнения по развитию подвижности глаз можно проводить на синоптофоре, мускултренере или упрощённым методом, перемещая перед глазами ребёнка какой-либо предмет в нужных направлениях. Аналогичным образом или при помощи прибора «конвергенцтренера» тренируют конвергенцию при расходящемся косоглазии.

Хирургическое лечение

Если постоянное ношение очков в течение 1,5-2 лет не устраняет косоглазие (при так называемом «неаккомодационном косоглазии»), то прибегают к операции (в возрасте 5-6 лет) с пред- и послеоперационными ортоптическими упражнениями (развитие подвижности глаз, способности их сливать фовеальные изображения объектов, фузионной способности, стереоскопического и глубинного зрения).

Цель операций на мышцах глаза при содружественном косоглазии заключается в том, чтобы путём изменения мышечного баланса, то есть относительной силы натяжения мышц, получить симметричное или близкое к нему положение глаз и тем самым способствовать восстановлению нормальных бинокулярных функций.

Современная тактика хирургии косоглазия характеризуется применением таких видов операции, при которых мышца сохраняет надёжную связь с глазным яблоком. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу проводится через 6-8 мес.

При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и нарушения равновесия мышц по вертикали, которое в первичном положении глаза нередко исчезает. Если же вертикальное отклонение значительное и исследование глазодвигательного аппарата указывает на преимущественное поражение мышц вертикального действия, то следует в первую очередь оперировать на этих мышцах.

Для устранения косоглазия применяют операции двух типов – усиливающие и ослабляющие действие мышц.

К операциям первого типа относятся:

  • резекция – укорочение мышцы посредством иссечения её участка у места прикрепления к склере и подшивание к этому же месту;
  • тенорафия – укорочение мышцы путём образования складки из её сухожилия;
  • прорафия – перемещение сухожилия мышцы вперёд (при вмешательствах на прямых мышцах) или назад (при вмешательствах на косых мышцах) с образованием складки или без неё.

Ослабляют действие мышцы следующие операции:

  • свободная (или полная) тенотомия – пересечение сухожилия мышцы у места прикрепления без подшивания её к склере.
  • Тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом – фиксация тенотомированной мышцы на некотором расстоянии от места анатомического прикрепления при помощи шва, проходящего через это место и край пересечённого сухожилия;
  • частичная тенотомия – нанесение на сухожилие мышцы с противоположных краёв двух-трёх неполных, несколько отстоящих друг от друга разрезов;
  • рецессия – перемещение мышцы, отсечённой у места прикрепления, назад (при вмешательствах на прямых мышцах) или вперёд (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием её к склере;
  • пролонгация – удлинение мышцы путём полной перерезки её сухожилия в разных направлениях и сшивания перерезанных участков.

Операцию свободной тенотомии производят только на косых мышцах.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 17.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.