Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Лечение и прогноз контрактур

 

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: С. Н. Давиденков, А. Ф. Каптелин, О. Н. Маркова.

 

Лечение контрактур проводят в зависимости от основного заболевания, локализации и вида поражённых при деформации тканей.

Лечение большинства видов контрактур начинают с консервативных мероприятий. Проводят:

  • активную и пассивную лечебную гимнастику,
  • массаж,
  • трудотерапию,
  • парафинотерапию и озокеритотерапию,
  • электростимуляцию мышц,
  • фонофорез с ронидазой и лидазой,
  • терапию пирогеналом
  • водные процедуры (тёплые ванны, активные движения в воде, лечебное плавание).

Реже показана одномоментная или этапная редрессация с последующим наложением гипсовых повязок.

Основой комплексного консервативного лечения контрактур является лечебная физкультура: она направлена на восстановление функции на фоне лечения:

  • положением (применение ортопедических средств, способствующих растяжению контрагированных мышц и сближению точек прикрепления растянутых мышц);
  • использованием средств, способствующих расслаблению мышц (физические упражнения в тёплой воде, правильный выбор исходного положения при выполнении физических упражнений, использование специальных приёмов, направленных на расслабление мышц);
  • применением пассивных физических упражнений, приводящих к растяжению сокращённых мышц и периартикулярных тканей, и активных физических упражнений, повышающих силу растянутых мышц.
  • применением упражнений на аппаратах механотерапии – преимущественно маятникового характера;
  • проведением функционального лечения в тесном сочетании со средствами, оказывающими непосредственное влияние на изменения в мышечно-суставном аппарате и процесс рубцевания тканей (теплолечение, рассасывающая лекарственная терапия и др.).

При неврогенных контрактурах основой лечебной физкультуры являются придание правильного положения конечности больного и организация полноценного функционального лечения. Растяжения контрагированных мышц и вторично изменённых периартикулярных тканей достигают путём применения пассивных движений в суставах. Пассивные движения повторяют многократно (4-5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (горячее укутывание, парафинотерапия, грязелечение).

Параллельно с этим для восстановления мышечного равновесия используются активные физические упражнения, способствующие укреплению ослабленных мышц в оптимальных условиях для их функции (достигаемых массажем, лёгкими тепловыми воздействиями, выполнением физических упражнений в тёплой воде). После физических упражнений закрепляют сустав в положении достигнутой коррекции – с помощью шин, гипсовых повязок, мешков с песком и др.

В методике лечебной физкультуры, направленной на устранение посттравматических контрактурах, различают три этапа:

  1. при наименее стойкой (миогенной) контрактуре на раннем этапе после травмы применяют активные физические упражнения облегчённого характера на фоне расслабления болезненно напряжённых мышц;
  2. при десмогенных изменениях, возникших в связи с рубцово-спаечным процессом, используют более интенсивные активные физические упражнения для растяжения периартикулярных тканей и укороченных мышц;
  3. на позднем этапе развития контрактуры с преобладанием суставных изменений используют наряду с активными упражнениями пассивные упражнения на специальных аппаратах механотерапии.

Терапевтический эффект, достигнутый физическими упражнениями, закрепляет положение коррекции, придаваемое поражённому суставу.

Контрактура Фолькмана требует особенно раннего лечения. В первые часы после её возникновения необходимо создать условия, улучшающие кровообращение поражённого отдела конечности: немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение, осуществлять постоянную гипотермию, применять сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Показаны также периартериальная новокаиновая блокада или блокада шейного симпатического узла.

Пограничным между консервативным и оперативным способами лечения контрактур является применение шарнирно-дистракционных аппаратов. Они дают возможность постепенно и дозированно устранять контрактуру.

Оперативное лечение заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях.

При дерматогенных контрактурах с образованием рубца в виде паруса производят его иссечение и кожную пластику местными тканями (кожная пластика по Морестену, Лимбергу и другие способы). При дерматодесмогенных контрактурах с грубыми, спаянными с подлежащими тканями и костью рубцами в результате келоидного их перерождения или первичного дефекта кожи, которые обусловливают стойкое ограничение движений в суставах, применяют полное иссечение рубцов с последующей свободной кожной пластикой полнослойными или расщепленными кожными лоскутами, реже – лоскутами на ножке, включая и стебельчатый филатовский лоскут.

При ишемической контрактуре, особенно на верхней конечности, показаны операции на сухожилиях и мышцах. Производят миотенолиз – освобождение мышцы и сухожилия из рубцов. Выделяют мышцы и сухожилия на всем их протяжении; по показаниям производят тенотомию и миотомию, а также удлинение и пересадку сухожилий мышц.

Тенотомию часто производят при приводящей контрактуре в тазобедренном суставе. Широкие показания эта операция имеет также у больных со спастическими контрактурами. Пересадки сухожилий мышц наиболее часто производят при паралитических контрактурах после перенесённого полиомиелита или после травм периферических нервных стволов (особенно лучевого нерва). Удлинения сухожилий при их укорочении на предплечье показаны для устранения контрактурах пальцев кисти после тяжёлых травм и ожогов.

При тяжёлых тендогенных контрактурах производят иссечение рубцово-перерождённых сухожилий или обнажение концов дефекта с последующей пересадкой свободных сухожильных ауто и аллотрансплантатов или трансплантатов из синтетических материалов (лавсан и др.).

При контрактурах, связанных с повреждением нервных стволов, производят невролиз – выделение нерва из рубцовых спаек с сухожилиями, мышцами и костью; при перерыве нерва накладывают эпиневральный шов. Положительные результаты даёт метод мышечной невротизации по Эрлахеру – иссечение из соседней здоровой мышцы лоскута на ножке и вшивание его в расщелину парализованной мышцы. Электровозбудимость последней восстанавливается уже через месяц за счёт прорастания в неё нервных элементов пересаженного лоскута.

При артрогенных контрактурах, обусловленных изменениями капсулы сустава, применяют рассечение капсулы (капсулотомию) или удаление патологически изменённой синовиальной оболочки сустава (синовэктомию). Синовэктомия даёт хорошие результаты при ревматоидном и туберкулёзном артритах с наличием стойких артрогенных контрактурах суставов верхней и нижней конечности.

По показаниям производят артролиз (рассечение фиброзных спаек с мобилизацией сустава). Резекция сустава и артродез его применяются при стойких болезненных контрактурах и резкой атрофии мышц (например, при последствиях туберкулёзного или тяжёлого гнойного артрита). Однако в ряде случаев даже при стойких артрогенных контрактурах возможна мобилизация сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов.

По показаниям производят резекцию сустава в сочетании с внутренним протезированием металлическим суставом или суставом из полимерных материалов. Кроме операций на суставах, одновременно выполняют внесуставные операции, например, надмыщелковую остеотомию бедренной кости при сгибательной контрактуре коленного сустава.

При стойких разгибательных контрактурах коленного сустава после перелома бедренной кости производят рассечение рубцов и мобилизацию четырёхглавой мышцы бедра, частичное иссечение рубцово-перерождённой и спаянной с костной мозолью промежуточной широкой мышцы бедра, мобилизацию надколенника, рассечение капсулы сустава при её сморщивании и при необходимости – удлинение сухожилия прямой мышцы бедра.

Контрактура требует длительного и упорного консервативно-оперативного лечения. При спастических параличах оперативное лечение начинают с трёхлетнего возраста при контрактурах нижних конечностей и с восьмилетнего возраста при контрактуре верхних конечностей. Удлиняют спастически ригидные мышцы и их сухожилия, реже используют денервацию мышц, находящихся в состоянии спазма. По показаниям производят миотомии, тенотомии, тенотомии с последующим удлинением сухожилий и операции перемещения точек прикрепления мышц.

Примерами таких операций являются метод Саутера-Путти – поднадкостничное отделение мышц от передней верхней ости и пересадка их на 4 см ниже (при сгибательной контрактуре бедра) и метод Кэмпбелла – отсечение всего гребня подвздошной кости и пересадка его вместе с прикрепляющейся мускулатурой ниже – на поверхность крыла подвздошной кости (также при сгибательной контрактуре бедра).

При ишемической контрактуре Фолькмана производят продольное рассечение поверхностной и глубокой фасции предплечья или голени, в том числе фиброзного растяжения при повреждениях в области локтевого сгиба, и удаляют гематому. Швы на фасции не накладывают. При тромбозе артерии необходимо удалить тромб и наложить швы на артерию.

В сроки до 2-3 мес. после травмы оперативные вмешательства заключаются в удалении рубцов, выделении и мобилизации мышц и сухожилий, сшивании их при разрывах, удлинении и пластике при дефектах. Особенно осторожно и тщательно удаляют рубцы и спайки вокруг сосудов и нервов.

В более поздний период при наличии резидуальных явлений наряду с тенолизом, удлинением и пересадкой мышц по показаниям производят резекцию участков костей предплечья или артродез лучезапястного сустава в функционально выгодном положении, удаление одного ряда костей запястья по Клаппу, отсечение мышц от места их прикрепления.

Прогноз

Прогноз в лечении контрактуры зависит от её характера и вида, времени, прошедшего с момента её возникновения, возраста и состояния больных, срока начала лечения и его вида, от осложнений.

Обычно чем раньше начато лечение с применением современный консервативных и оперативных методов, тем лучше результат.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 17.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.