Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Контрактура - этиология и патогенез

 

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: С. Н. Давиденков, А. Ф. Каптелин, О. Н. Маркова.

 

В зависимости от вида контрактур различаются их этиология и патогенез.

Дерматогенные контрактуры возникают вследствие тяги сморщившегося кожного рубца, который образуется в области травмы или инфекционного поражения кожи (раны, ожоги, хронические инфекции).

Десмогенные контрактуры развиваются при сморщивании фасций, апоневрозов и связок после глубоких повреждений или хронических воспалительных процессов. К десмогенным контрактурам, в частности, относится контрактура Дюпюитрена.

Тендогенные и миогенные контрактуры являются следствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышечной ткани после травмы и воспалительного процесса.

Кроме этого, возможны и другие условия развития миогенных контрактур. Они развиваются в результате нарушения мышечного равновесия, например, после полиомиелита или травмы периферических нервов. Часть мышц при этом утрачивает свою функцию, и начинает превалировать тяга сохранивших функцию мышц. При спастических параличах и парезах в ответ на болевой раздражитель происходит спастическое мышечное сокращение. Со временем оно становится стойким и клинически выражается в виде контрактур. Мышечная контрактура может развиться при длительной фиксации сустава в порочном положении. Здесь также играет роль перераспределение тяги мышц.

Причиной развития артрогенных контрактур являются патологические изменения в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате при острых или хронических заболеваниях сустава, после внутри и околосуставных переломов. Воспалительное или травматическое разрушение ведёт к развитию спаек внутри сустава и к рубцовому сморщиванию капсулы.

Дистрофические изменения в суставах (остеоартрозы) часто ведут к развитию артрогенных контрактур.

Патологический процесс редко поражает одну какую-либо ткань в пределах сустава. В клинике часты смешанные формы, например, дермато-десмогенная контрактура после глубоких ожогов. После тяжёлых открытых внутрисуставных переломов возможны контрактуры, причиной которых являются изменения во всех тканях сустава, начиная с кожи и кончая костной и хрящевой тканью.

Большим многообразием причин отличаются неврогенные контрактуры, нередко возникающие при заболеваниях или повреждениях нервной системы. По виду это чаще всего миогенные контрактуры в результате нарушения нормального мышечного баланса и образования нового патологического мышечного равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении.

К неврогенным контрактурам по своему этиопатогенезу близки рефлекторные контрактуры. Они возникают при невритах, как результат хронического раздражения различных участков рефлекторной дуги, при сильных болях, обусловленных ранами, язвами и переломами с плохой фиксацией обломков. Примером нервно-рефлекторной контрактуры является сведение кисти и пальцев при травматическом неврите тыльного межкостного нерва (неврит Турнера) при переломе лучевой кости в типичном месте. К рефлекторным артромиогенным контрактурам относится контрактура Бонне, возникающая при некоторых инфекционных поражениях суставов с одновременно остро возникающей атрофией мышц и костей.

Сгибательная неврогенная контрактура развивается при диффузных поражениях всего поперечника спинного мозга, захватывающих как пирамидные, так и внепирамидные пути (миелиты, сдавление спинного мозга опухолью и др.). При преимущественном поражении пирамидных путей (спастическая параплегия Штрюмпелля, боковой амиотрофический склероз и др.) возникает чаще контрактура разгибательного типа.

Неврогенные контрактуры, возникающие вследствие патологических процессов в полушариях большого мозга, делят на:

  • контрактура при параличах вследствие поражения кортико-спинальных путей,
  • контрактура при поражении подкорковых ядерных образований.

Неврогенные контрактуры при поражениях кортико-спинальных путей большей частью осложняют гемиплегии на почве кровоизлияния или тромбоза мозговых сосудов. Их делят на ранние и поздние гемиплегические контрактуры.

Ранняя гемиплегическая Контрактура развивается быстро вслед за инсультом и при особо массивных центральных очагах поражения (кровоизлияния в желудочки и др.).

Поздняя гемиплегическая контрактура проявляется в сроки от 3 недель до нескольких месяцев после инсульта.

От гемиплегических контрактур, развившихся при центральных параличах, принципиально отличаются контрактуры при поражениях подкорковых образований, главным образом бледного шара и чёрного вещества. Эта экстрапирамидная паллидарная или паллидонигральная контрактура, или экстрапирамидная ригидность, отличается так называемым «пластическим характером» гипертонических мышц (тонус мышц повышен в антагонистических группах равномерно). Этот вид контрактур характерен для дрожательного паралича, постэнцефалитического паркинсонизма, а также для некоторых сосудистых (артериосклероз) и токсических (отравление марганцем) заболеваний головного мозга.

К экстрапирамидным контрактурам относятся и некоторые другие виды гипертоний при заболеваниях базальных ганглиев: при гепатолентикулярной дегенерации, торсионной дистонии и кривошее. К ним же, по-видимому, должен быть отнесён и синдром так называемой «апоплектической гемитонии», описанный В. М. Бехтеревым в 1899 году и встречающийся при цереброспинальном параличе у детей (отсутствие паралича, гипертонус мышц, усиливающийся при произвольных движениях).

На природу синдрома рефлекторных контрактур существовали различные точки зрения. Предполагали ишемию нервных стволов, прямое раздражение двигательных волокон периферического нерва, высказывались мнения о роли психогении. Вероятнее всего, в основе синдрома лежит образование (в результате длительного выпадения функции поражённого нерва) стойко зафиксированного рефлекса, замыкающегося через симпатический ствол и через клетки боковых рогов спинного мозга. Такое объяснение механизма возникновения рефлекторных контрактур предложил советский невролог А. М. Гринштейн. Исчезновение рефлекторной контрактуры в результате преганглионарной симпатэктомии подтверждает правильность такого объяснения.

Имеются основания считать, что неврогенные контрактуры могут развиваться и в результате непосредственного раздражения периферического двигательного нейрона. Так может быть объяснена стойкая контрактура лицевых мышц при параличах лицевого нерва.

Неврогенные контрактуры могут быть и проявлением токсико-инфекционного раздражения дуги соответствующего рефлекса, например, судорожные сведения мышц при столбняке, которые могут не только выражаться в отдельных пароксизмах, но и носить характер стойких контрактур мышц лица, туловища и конечностей. Сходное происхождение имеют тонические судороги при отравлении стрихнином.

Длительные тонические спазмы могут иметь место и при тетании, захватывая преимущественно дистальные отделы верхних и нижних конечностей, приводя к развитию характерных поз и сопровождаясь рядом изменений обмена.

Стойкие контрактуры могут наблюдаться и при истерии. При этом распределение сведённых мышц всегда воспроизводит какое либо произвольное движение или выразительное действие, а весь синдром отчётливо связан с какими-либо психическими переживаниями. Одномоментное снятие контрактуры в результате психотерапии подтверждает её истерическое происхождение.

Контрактура одного из суставов конечности может вызвать развитие в смежных суставах порочной установки, функционально компенсирующей первичную деформацию. Такая установка является функционально-приспособительной (компенсаторной) контрактурой. Вначале эти контрактуры носят рефлекторный миогенный характер. Со временем изменению подвергаются все ткани в пределах сустава. Примером функционально-приспособительной контрактуры является контрактура коленного сустава, возникающая часто под влиянием контрактуры тазобедренного сустава при полиартрите, туберкулёзном коксите, а также стойкая эквинусная установка стопы при укорочении нижней конечности.

Наиболее сложные контрактуры возникают в результате тяжёлых механических травм, огнестрельных ранений или воспалительных (инфекционных) процессов одновременно в коже, фасциях, нервах и суставах. В. О. Маркс в 1944 году на большом клиническом материале показал, что при огнестрельных ранениях контрактуры могут возникнуть в результате совместного действия нескольких этиопатогенетических факторов: грубого рубцевания обширных и глубоких ран различной локализации, в результате сморщивания фасций и возникновения спаек между сухожилиями и их влагалищами; нарушения мышечного синергизма; ранения центральной и периферической нервной системы и сосудов конечностей. Длительных болей и рефлекторного мышечного напряжения. Длительной фиксации конечности в функционально невыгодном положении.

Иммобилизационные контрактуры могут быть составной частью посттравматических, послеожоговых и других видов контрактур. Они развиваются при длительной иммобилизации, чаще всего в поражённом суставе, но возможны и при отсутствии повреждения образований сустава. При иммобилизации поражённого сустава в порочном положении контрактура развивается значительно чаще и быстрее. В этом случае в патогенезе контрактуры играет роль и миогенный компонент.

В развитии профессиональных контрактур играют роль постоянное или длительное переутомление и напряжение определённых групп мышц (у закройщиков, сапожников, стоматологов и др.) и хронические микротравмы с повреждением мышц, связок, сухожилий (у спортсменов, артистов балета, грузчиков). Наиболее часто это нейромиогенные (рефлекторные) контрактуры.

Ишемические контрактуры развиваются в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Эти контрактуры развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, в связи с отёком тканей и от многих других причин.

Наиболее типичной ишемической контрактурой является контрактура Фолькмана (синонимы: ишемическая контрактура мышц предплечья, синдром Фолькмана, ишемический паралич Фолькмана). Она развивается в результате острой артериальной недостаточности – ишемии нервов и мышц предплечья, при длительном сдавлении сосудисто-нервного пучка конечности туго наложенным жгутом, при больших кровоизлияниях в области локтевого сгиба, сдавливающих сосуды, нервы и мышцы, при большом отёке мягких тканей после тяжёлых травм или операций. При отёке под циркулярными гипсовыми повязками (особенно у детей); после растяжения, сдавления, перегиба кровеносных сосудов при их ранении. Эта контрактура нередко возникает после надмыщелковых переломов плечевой кости и переломов костей предплечья.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 17.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.