Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Гиперосмолярная диабетическая кома

 

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: Н. К. Боголепов, Е. И. Гусев, В. П. Лебедев.

 

Гиперосмолярная диабетическая кома – особый вид комы при сахарном диабете, в патогенезе которой основную роль играет гиперосмолярность плазмы вследствие гипергликемии и повышенной концентрации электролитов в крови.

Этиология и патогенез

Гиперосмолярная не кетогенная кома описана также при:

  • несахарном диабете,
  • поражениях центральной нервной системы,
  • введении большого количества глюкозы, дилантина,
  • длительной диарее,
  • перитонеальном диализе,
  • гемодиализе,
  • гипотермии,
  • остром панкреатите,
  • тиреотоксикозе,
  • после введения глюкокортикоидов.

Но наиболее часто гиперосмолярная кома развивается у больных сахарным диабетом.

Возникновение этой комы связано с недостаточностью инсулина и повышением плазменного глюкагона, однако по неясным ещё причинам кетоацидоз при ней не развивается. Предполагают, что отсутствие кетоза связано с сохранением эндогенной секреции некоторого количества инсулина, достаточного для торможения липолиза, но недостаточного для предотвращения гипергликемии.

Гиперосмолярная кома чаще развивается у лиц старше 40 лет, страдающих лёгкой формой сахарного диабета, причём у 2/3 больных до развития комы диабет не был распознан. Описаны единичные случаи этого вида комы у инсулин-зависимых больных детей и юношей.

Возникновение комы провоцируют избыточное употребление углеводов, сопутствующие заболевания и травмы, особенно сопровождающиеся дегидратацией (ожоги, рвота, диарея), лечение иммуно депрессантами, глюкокортикоидами, диуретиками, а также гемодиализ, перитонеальный диализ, инфузия больших количеств солевых растворов и глюкозы.

Гипернатриемия определяется не во всех случаях. Уровень бикарбоната и pH крови обычно в норме. Характерны гиперлейкоцитоз и обусловленное сгущением крови повышение гематокрита, увеличение концентрации гемоглобина, общего белка сыворотки, остаточного азота, мочевины. В моче определяется сахар при отрицательной реакции на ацетон.

В патогенезе гиперосмолярной комы играют роль нарушения гидратации мозга, причиной которых может быть клеточная аккумуляция сорбитола с последующим отёком, а также гипоксическое повреждение центральной нервной системы.

Большую роль играет обезвоживание. Высокий осмотический диурез, обусловленный примерно в равной степени гликозурией и выделением солей, приводит к быстрому развитию гиповолемии, дегидратации межклеточного и клеточного пространств, сосудистому коллапсу со снижением кровотока в органах, в том числе в головном мозге и почках. Понижение клубочковой фильтрации на фоне обезвоживания сопровождается задержкой в крови осмотически активных веществ, в том числе мочевины и сахара, концентрация которого в плазме резко повышена (может достигать 3000 мг% и более). Это усиливает дегидратацию клеток и усугубляет расстройства функций всех систем, прежде всего центральной нервной системы и системы кровообращения. Если утраченная организмом вода не возмещается, то коллапс усугубляется и наступает смерть при тяжёлых расстройствах кровообращения.

Клинические проявления

Клиническая картина гиперосмолярной комы в большинстве случаев развивается постепенно с периода предвестников в виде полиурии, полидипсии, иногда – полифагии.

Затем появляются циркуляторные расстройства со снижением артериального давления. При нарастании дегидратации отмечается одышка, сонливость, спутанность сознания, у 1/3 больных наблюдается лихорадка и гиповолемический шок.

Начало комы часто сопровождается неврологическими нарушениями в виде эпилептиформных припадков, парезов конечностей. В дальнейшем тонус мышц снижается; глазные яблоки гипотоничны, выявляется нистагм, значительно выражены признаки обезвоживания: кожа и слизистые оболочки сухие, тургор тканей резко снижен. Иногда отмечается отёк нижних конечностей и мошонки.

Постоянный признак – одышка (дыхание типа Куссмауля не характерно). Запах ацетона отсутствует. Отмечается тахикардия; артериальное давление значительно снижено при выраженном уменьшении пульсового давления, пульс малый, нередко определяется с трудом.

Диурез резко уменьшен, вплоть до анурии.

Обследование

При исследовании крови выявляется значительная гипергликемия – выше 600 мг% с резким повышением осмолярности плазмы – до 400 моем/литр (норма 290-310 моем/литр).

Кроме криоскопического метода, осмолярность плазмы может быть оценена по эмпирической формуле, предложенной в 1984 году А. П. Зильбером:

ОСМ = l,86Na + глюкоза + 2 AM + 9
или
ОСМ = 2 Na + глюкоза + мочевина + К (ммоль/л),
где ОСМ — осмолярность (мосм/л),
AM — азот мочевины (ммоль/л).

Лечение

Лечение диабетической комы включает введение инсулина, регидратацию, возмещение потери электролитов и при необходимости коррекцию ацидоза.

Для лечения гиперосмолярной комы рекомендуют введение 2-5 л гипотонического раствора хлорида натрия в течение первых 8-10 часов, затем физиологического раствора (общий объём жидкости 5-8 л) с добавлением хлорида калия от 3 до 8 г в сутки.

Детям общее количество вводимой жидкости определяют равным 10-20% массы тела. Инсулин вводят внутривенно капельно в количестве 10-15 единиц в час (детям – 2 единицы на 1 кг массы тела) в зависимости от исходной гипергликемии.

При угрозе гипогликемии вводят 2-3% раствор глюкозы.

Прогноз

Летальность при гиперосмолярной коме превышает 50%.

Причиной смерти бывают циркуляторные расстройства, гиповолемический шок, тромбозы и тромбоэмболии сосудов большого и малого круга кровообращения, инфаркт миокарда, а также почечная недостаточность, отёк мозга и другие осложнения.

 

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 17.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.