Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Туберкулёзный коксит

 

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: В. Н. Гурьев, Л. М. Фрейдин.

 

Туберкулёзный коксит – наиболее часто встречающаяся форма воспалительных заболеваний тазобедренного сустава.

Клинические проявления

Для туберкулёзного коксита характерны:

  • длительное хроническое течение,
  • частые обострения,
  • неблагоприятный анатомо-функциональный исход.

Он возникает обычно в результате гематогенной диссеминации инфекции. Наиболее характерно развитие вторичного артрита из начального костного фокуса – первичного остита. Значительно реже первично поражается синовиальная оболочка с развитием первичных сумочных форм, отличающихся сравнительно меньшими деструктивными изменениями, нежели вторичные артриты.

Наиболее частая локализация первичных оститов – тело подвздошной кости в области вертлужной впадины.

Первичные оститы делят по рентгенологической картине на:

  • латеральные,
  • медиальные,
  • медио-центральные.

В шейке и головке бедренной кости в прилежащих к суставу отделах седалищной и лобковой костей первичные оститы локализуются реже. Чем дальше от сустава располагается очаг, тем более незаметно начало заболевания.

Туберкулёзный артрит развивается в результате прорыва очага в полость сустава, либо вследствие постепенного прорастания гранулёмы по синовиальной оболочке с последующим поражением суставных поверхностей. Степень вторичной деструкции и характер воспалительного процесса в значительной мере определяются размерами очага.

В результате разрушения головки и шейки бедренной кости она смещается вверх (патологический вывих), что в совокупности с уже имеющейся обычно сгибательно-приводящей контрактурой обусловливает нарушение установки всей конечности. По мере затихания процесса на месте разрушенного туберкулёзным процессом сустава развивается рубцовая ткань, способствующая отграничению, но не ликвидации очага. Таким образом, и при затихшем процессе возможны рецидивы.

Клиническая картина и течение туберкулёза костей и суставов, по П. Г. Корневу, подразделяются на три фазы:

  1. преартритическую, когда очаг ещё не прорвался в сустав,
  2. артритическую - с тремя стадиями: начало, разгар и затихание,
  3. постартритическую.

В преартритической фазе в суставе развиваются лишь реактивные изменения, ощущаемые больным в виде временных слабых болей и перемежающейся хромоты. Малая выраженность и неотчётливость клинических симптомов объясняют нередкую запоздалую обращаемость к врачу и позднее начало лечения.

В большинстве случаев туберкулёзный коксит диагностируют в артритической фазе, которая характеризуется выраженными болями в тазобедренном суставе, ограничением подвижности бедра и трофическими нарушениями конечности. Постепенно развивается сгибательно-приводящая контрактура сустава. Общее состояние больного вначале страдает мало, отмечают субфебрильную температуру, расстройство аппетита, слабость, потливость и другие вегетативные нарушения, характерные для туберкулёза.

В артритической фазе общее состояние значительно ухудшается, усиливаются местные проявления процесса. Боли становятся постоянными и интенсивными, увеличивается контрактура и мышечная атрофия. Сустав увеличивается в объёме, заметно повышается кожная температура, становятся видны расширенные подкожные вены. При пальпации иногда можно обнаружить подкожные абсцессы. Длительность активного периода различна и без лечения может достигать нескольких лет, после чего начинается стихание воспалительных изменений.

В постартритической фазе сустав становится «сухим» и «холодным», безболезненным при обследовании, но остаются последствия перенесённого коксита в виде:

  • порочной установки конечности,
  • её укорочения,
  • атрофии мягких тканей,
  • кожных рубцов на месте свищей,
  • болей в области поражённого сустава после его нагрузки.

Иногда образуется костный или, чаще, фиброзный анкилоз сустава. Конечность отстает в росте, её укорочение прогрессирует. Отграниченные очаги и осумкованные абсцессы создают опасность рецидива даже через большой промежуток времени.

Диагностика

Чрезвычайно важна ранняя диагностика туберкулёзного коксита, но именно на ранних стадиях она наиболее трудна. Большую диагностическую ценность представляют своевременно сделанные рентгенограммы. В артритической фазе диагностика облегчается наличием выраженных клинических симптомов.

Дифференцировать туберкулёзный коксит следует с гнойными и другими инфекционными специфическими кокситами, остеогенной саркомой, коксартрозом, абсцессом Броди, остеоид-остеомой и др.

К ранним рентгенологическим признакам туберкулёзного коксита относятся:

  • намечающийся остеопороз костей суставов,
  • небольшое смещение головки бедренной кости латерально и вверх,
  • ограниченный участок остеопороза и нарушение нормальной костной структуры в месте развивающегося специфического остита.

Первичный очаг туберкулёзного остита (артритическая фаза) располагается чаще всего в теле подвздошной кости, шейке бедра или, реже, в головке бедренной кости, седалищной и лобковой костях. Форма очага различная – округлая, треугольная, овальная, диаметр его колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, а границы при активном процессе имеют нечёткие контуры. Внутри очага нередко видны небольшие губчатые секвестры.

При переходе процесса на сустав деструкция распространяется на суставные поверхности, суставная щель суживается, нарастает остеопороз и атрофия костей, образующих сустав.

При затихании туберкулёзного коксита очертания деструктивных очагов и контуры разрушенных суставных концов становятся более чёткими, остеопороз уменьшается, корковый слой кости начинает утолщаться, однако остеопороз и атрофия костей конечности остаются на многие годы. При обострении контуры очагов разрушения теряют чёткость, усиливается остеопороз, нарастает атрофия диафиза бедренной кости.

В постартритической фазе чаще всего наблюдается фиброзный анкилоз или, при значительном разрушении суставных поверхностей, патологический вывих бедренной кости со смещением головки вверх и наружу.

Лечение

Лечение туберкулёзного коксита основывается на трёх принципах, сформулированных П. Г. Корневым:

  • плановости - раннем выявлении и своевременном лечении,
  • комплексности - объединении общих и местных лечебных мероприятий,
  • активности - рациональном сочетании антибактериального, санаторно-ортопедического и хирургического методов лечения.

Длительное консервативное лечение нередко завершается операцией, а хирургические манипуляции обязательно дополняются санаторно-ортопедическими мерами. Общеукрепляющее лечение (витаминотерапия, УФО и другие физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК и т. д.) повышает общий тонус организма и его резистентность к инфекции. Проводят антибактериальную терапию специфическими противотуберкулёзными препаратами (стрептомицин, ПАСК и их производные, препараты изоникотиновой кислоты и препараты «второго ряда»).

Обязательно применение не менее двух препаратов одновременно, а в активных стадиях – трёх с учётом механизма действия каждого препарата (например, стрептомицин + тубазид + ПАСК).

Антибактериальная терапия наиболее эффективна в ранних стадиях болезни, когда очаги ещё не окружены зоной некроза и рубцовой тканью, и при синовиальных формах коксита. Она позволяет также оперировать больных с минимальным риском генерализации туберкулёзной инфекции.

Местное лечение туберкулёзного коксита заключается в иммобилизации тазобедренного сустава с помощью гипсовых повязок. Обязательным компонентом такого лечения является профилактика и устранение контрактур, мышечных атрофий и других трофических нарушений.

Хирургическое лечение

При очагово-деструктивных процессах и при отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при последствиях перенесённого туберкулёзного коксита показан хирургический метод, дополняемый санаторно-ортопедическими мероприятиями. Операции наиболее эффективны при отграничении деструктивных фокусов.

При активных прогрессирующих формах коксита в связи с диффузностью процесса оперативное лечение менее эффективно. В этих случаях оно применяется лишь при вынужденных показаниях, например, прогрессирование процесса при полной непереносимости больным противотуберкулёзных препаратов.

Санация очагов в преартритической фазе относится к категории радикально-профилактических операций, ибо предупреждает переход процесса на сустав. С целью минимальной травматизации сустава пользуются дифференцированными оперативными доступами для каждого его сегмента. Так, применяют следующие доступы:

  • к перивертельному очагу – доступ по Егеру-Текстору,
  • к центральному шеечному – доступ по Гютеру,
  • к субэпифизарному – по Люкке и Шеде,
  • к головчатому – по Гарибджаняну,
  • очаги надацетабулярной зоны - доступом по Шпренгелю,
  • задние ацетабулярные очаги – доступом по Гаген-Торну в модификации Постникова,
  • нижние ацетабулярные очаги - доступом Корнева,
  • задние шеечные очаги - доступом Шассеньяка
  • медио-центральные очаги из тела подвздошной кости - внутритазовым доступом по Чаклину
  • внесуставную некрэктомию дистального отдела шейки бедра осуществляют доступом по Уайту.

В стадии разгара артритической фазы операции применяют редко.

В стадии затихания наиболее распространёнными являются экономная резекция и артродезирование тазобедренного сустава. При этом обеспечивается излечение туберкулёзного коксита и восстановление опороспособности бедра, но с утерей функции сустава.

Широкое распространение получают операции радикально-восстановительного характера, направленные на ликвидацию специфического процесса с одновременным сохранением или восстановлением функции сустава. К ним относятся:

  • внутрисуставные некрэктомии,
  • моделирующие резекции,
  • моделирующие артролизы,
  • аллопластические операции как дополнение к внутрисуставным иекрэктомиям.

При хроническом рецидивирующем туберкулёзном коксите в постартритической фазе, при наличии больших разрушений, показаны атипичные резекции тазобедренного сустава, при которых бедро внедряется непосредственно во впадину. В ряде случаев для улучшения статики целесообразно восстановление шеечно-диафизарного угла по Новаченко.

Восстановление подвижности в суставе может быть достигнуто с помощью:

  • аллопластики,
  • эндопротезирования,
  • внедрения большого вертела во впадину

с последующей разработкой движений во вновь образованном «суставе». Результаты этих операций менее эффективны, однако к ним приходится прибегать при наличии особых показаний, например, при двустороннем коксите. Основной принцип его лечения – создание опорной конечности, с одной стороны, за счёт анкилоза в суставе и восстановление подвижности – с другой стороны. При неустранимых сгибательно-приводящих контрактурах прибегают к тенотомии сгибателей и приводящих мышц бедра.

Ведение больного в послеоперационном периоде определяется характером вмешательства. При радикальных операциях постельный режим и иммобилизация длятся до 4-6 месяцев, при радикально-восстановительном лечении соблюдается основные принципы:

  1. ранние движения,
  2. поздняя нагрузка сустава.

Обязательно антибактериальное, общеукрепляющее и симптоматическое лечение.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы:06.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.