Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Каузалгия

 

Большая медицинская энциклопедия
Автор: В. С. Михайловский

 

Каузалгия – болевой синдром, обусловленный повреждением некоторых периферических нервов и характеризующийся интенсивными жгучими болями, сосудодвигательными и трофическими расстройствами в зоне иннервации поражённого нерва.

Этимология термина каузалгия: (греч. язык) kausis - сожжение, жжение + algos - боль.

Синонимы каузалгии: causalgia, Пирогова-Митчелла болезнь, каузалгический синдром.

Каузалгия впервые описана в 1855 году. Н. И. Пироговым, наблюдавшим подобный синдром во время Крымской войны 1853-1856 годы и определившим его как «травматическая гиперестезия». Подробное описание каузалгия получила в работе S. W. Mitchell (1864) на основании обследования им раненых во время гражданской войны в США в 1861-1865 годы показано, что каузалгия развивается в 3-5% случаев механических повреждений нервов, чаще снабжённых большим числом симпатических вегетативных волокон: на руке – срединного, реже локтевого, на ноге – седалищного или большеберцового.

Характерно, что каузалгия обычно не возникает при полном перерыве нерва, но наблюдается при касательных его ранениях, когда оказывается задетым сосудисто-нервный пучок.

Для возникновения каузалгии необходимо наличие раздражающего воздействия на нерв (инородное тело, рубец), а также большая или меньшая сохранность соматических и вегетативных (симпатических) нервных волокон.

Механизм развития каузалгии определяется прежде всего раздражающим травматическим воздействием на симпатические афферентные и эфферентные волокна. Нарушение вегетативной иннервации в зоне поражённого нерва приводит к изменению порога чувствительности болевых рецепторов и возникновению сосудодвигательных, трофических, обменных расстройств, являющихся источником раздражения соматических экстероцепторов. Раздражение афферентных симпатических волокон в зоне повреждения обусловливает также патологическую импульсацию в спинальные, подкорковые центры, сенситивную зону коры больших полушарий и вызывает рефлекторные нарушения на различных интегративных уровнях.

Определённая роль в возникновении каузалгии принадлежит нарушению взаимоотношений подкорковых центров и коры больших полушарий. В соответствующем участке проекционной зоны коры при каузалгии возникает застойный доминантный очаг возбуждения, повышается чувствительность всей вертикальной системы восприятия боли из зоны повреждённого нерва, усиливаются местные вегетативно-трофические нарушения, что в свою очередь стимулирует патологическую болевую импульсацию.

Назначение ганглиоблокирующих средств, прерывающих эфферентную симпатическую иннервацию, нередко уменьшает выраженность болевых ощущений, что подтверждает роль симпатической эфферентации в возникновении и поддержании каузалгии.

Патологическая анатомия

Морфологически картина в области повреждения характеризуется развитием рубцовой ткани вокруг нервного ствола в эндоневрии, могут обнаруживаться невромы. Нередко находят костные отломки или инородные тела вблизи нервного ствола или внутри него.

В ряде случаев изменения нерва, обусловившие каузалгию, незначительны, выявляется лишь отёк эндоневрия и периневрия, тогда как травматическое повреждение соседних нервных стволов оказывается значительно более грубым.

Клинические проявления

Первые признаки каузалгии возникают через 5-15 дней, реже - сразу после травмы. Предвестниками являются парестезии, чувство ползания мурашек, покалывание в зоне иннервации нерва (в ладони или подошве). Затем появляется интенсивная боль жгучего характера. В первые дни болевые ощущения могут ощущаться лишь в ладони или стопе, но в дальнейшем они распространяются на всю конечность, захватывая зоны, иннервируемые другими нервами, а также на туловище.

Характерно, что боль усиливается при тактильном или болевом раздражении интактных участков тела, при громких звуках, ярком свете. Нередко больные с трудом могут указать чёткие границы болевого ощущения. Боль носит оттенок гиперпатии, сопровождаясь невыносимо неприятным ощущением.

Для каузалгии типично усиление болей при согревании повреждённой конечности и уменьшение их интенсивности при охлаждении и увлажнении, поэтому больные опускают конечность в холодную воду или укутывают её холодной влажной тканью (симптом «мокрой тряпки»).

Выраженная интенсивность болей приводит к резким изменениям в эмоционально-психической сфере. Все внимание больных приковано к поражённой конечности, они крайне раздражительны, эмоционально ранимы, насторожены, негативны.

Эмоциональное возбуждение сопровождается резким усилением боли. Больные чувствуют общую слабость, разбитость, жалуются на боли в сердце. Как правило, выявляются признаки вегето-сосудистой дистонии в виде лабильности пульса, асимметрии артериального давления, изменения дермографизма и др.

Местные изменения в поражённой конечности характеризуются прежде всего вегетативно-трофическими нарушениями: сухость или гипергидроз, гиперемия или побледнение кожных покровов, усиление или ослабление пигментации, повышение сосудистых и пиломоторных рефлексов. Отмечается гипертрихоз и усиленный рост ногтей. Суставы отёчны. Мышечные атрофии, изменения сухожильных рефлексов могут отсутствовать, если нет повреждения двигательных волокон нерва. Однако при длительно не купируемой каузалгии возникает контрактура, обусловленная анталгической позой конечности.

Исследование чувствительности в зоне каузалгии выявляет гиперпатию на фоне повышения порога восприятия болевых раздражений. При этом определяется своеобразная дизестезия: температурные, тактильные раздражения воспринимаются как болевые. Лёгкое прикосновение резко усиливает боль, тогда как надавливание воспринимается адекватно.

Диагностика

Диагностика не представляет затруднений. В основе диагноза лежат типичный характер и локализация болевых ощущений, наличие травмы в анамнезе, вегетативно-трофические нарушения в поражённой конечности, изменения в эмоционально-психической сфере.

Рентгенографическое исследование выявляет декальцификацию костей поражённой конечности.

Лечение

Назначаются анальгетики (анальгин, промедол и др.), нестероидные противовоспалительные средства, седативные препараты (элениум, финлепсин, седуксен, производные фенотиазина), ганглиоблокирующие средства (гексоний), психотерапия, гипноз, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с анальгетиками, электросон).

Временное ослабление боли дают новокаиновые блокады второго грудного симпатического узла при поражении верхней конечности и второго поясничного узла при поражении нижней конечности. В некоторых случаях внутривенное введение новокаина избавляет больных от болей на какой-то срок. Такой же эффект дают интраневральные инъекции спирта как в центральный, так и в периферический отрезок нерва.

Хирургическое лечение.

Показание к операции и характер оперативного вмешательства определяются выраженностью и локализацией болевого синдрома, стадией развития процесса, степенью поражения вегетативной и центральной нервной системы, предшествующим лечением.

А. В. Бондарчук (1944) признает наиболее оптимальным сроком операции 2-3 месяца с момента возникновения каузалгии. В случаях резко выраженного болевого синдрома срок сокращается до 1-1,5 месяцев, а при отсутствии эффекта от консервативного лечения и при нарастании интенсивности болей оперативное вмешательство осуществляется в более ранние сроки.

Относительным противопоказанием к срочной операции служит тяжёлая каузалгическая кахексия или тяжёлые формы болевого синдрома с вегетативными реакциями, при которых необходима предварительная подготовка больного.

Начинают операцию ревизии зоны повреждения, во время которой устраняют очаги ирритации сосудисто-нервных образований – инородные тела, невромы, рубцы, осуществляется эндоневролиз. Целесообразно разделение пучков нервных волокон, особенно проксимального отдела поражённого нерва.

С целью ликвидации очага ирритации производят рассечение, резекцию нерва, особенно при наличии выпадения двигательных его функций. Операция ниже уровня ранения устраняет главным образом часть эффекторных влияний – действие сосудодвигательных волокон. Вмешательство на нерве выше уровня ранения устраняет эффекторные и афферентные пути.

Эффективность операции на месте ранения нервов – 34-75%. Получен положительный эффект после перевязки сосудов в области ранения, между тем как ангиолиз, периартериальная симпатэктомия оказались неэффективными.

Более надёжными вмешательствами при каузалгии признаются операции на регионарных симпатических образованиях шейно-грудной и пояснично-крестцовой области. Целесообразны и эффективны операции на симпатических узлах и их соединительных ветвях – рамикотомии, преганглионарные симпатэктомии, сочетающиеся с ганглиэктомией:

  • При локализации каузалгической боли в радиальном отделе кисти показана преганглионарная рамикотомия или удаление одного шейно-грудного (звездчатого) узла.
  • При локализации болей в среднем отделе кисти – удаление шейно-грудного узла и второго грудного узла.
  • При вовлечении в процесс ульнарного отдела кисти – удаление шейно-грудного и двух нижележащих узлов.

Более стойкие и постоянные результаты даёт удаление 2, 3, а иногда и 4 грудных узлов, даже при оставлении шейно-грудного узла на месте. Имеются сообщения об излечении каузалгии верхней конечности удалением только второго грудного симпатического узла.

При каузалгии нижних конечностей показана резекция второго поясничного узла. Иногда эту операцию комбинируют с удалением 3 и 4 поясничных узлов.

Техника вмешательства на симпатических узлах обычная – см.: Симпатэктомия.

Проведение операции осуществляется под общим обезболиванием во избежание шока, рефлекторных сердечно-сосудистых расстройств. Местная анестезия используется преимущественно во время операций на периферических нервах и сосудах, иногда в случае удаления шейно-грудного узла.

Согласно статистике нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова лечебный эффект ганглиэктомий достигается в 90-93% случаев. Имеются указания на получение благоприятных результатов лечения каузалгии алкогольной блокадой узлов симпатического ствола. Однако по статистике T. Rasmussen (1946) до 28% вмешательств на центральной нервной системе при каузалгии эффекта не дают.

Имеются сообщения об эффективности медуллярной спиноталамической трактотомии у больных с каузалгией после неудачных вмешательств на периферической (в том числе и вегетативной) нервной системе. При очень сильных, ничем не снимаемых болях производят пересечение проводящих боль систем в стволовой части мозга, а также стереотаксические операции на зрительном бугре. Разрушению подвергались вентрозаднебоковой участок и дугообразное ядро таламуса с положительным эффектом осуществлялась имплантация монополярных или биполярных электродов в задние отделы вентролатерального ядра таламуса с последующей электрической стимуляцией.

Одним из методов лечения каузалгии может быть передняя цингулотомия. Проводя её на протяжении ряда лет больным, перенесшим безуспешные блокады, ганглиэктомии и др., J. GutierrezLara (1973) получил во всех случаях положительный эффект.

Результат вмешательств при каузалгии во многом определяется техническим совершенством и своевременным, до генерализации болевых ощущений, выполнением операции.

Лучевая терапия.

Рентгенотерапия при каузалгии устраняет перераздражения в нервных окончаниях и симпатических узлах и даёт выраженный симптоматический эффект, уменьшая или снимая болевые ощущения. Лучевая терапия показана при упорных болях, резистентных к применению медикаментозных средств и физиотерапии.

Специальных противопоказаний к рентгенотерапии при каузалгии нет.

Методика рентгенотерапии различна и определяется длительностью течения процесса. В начале заболевания можно ограничиться местным облучением поражённого нерва на всем его протяжении, независимо от уровня повреждения, а также ближайших рефлексогенных зон. Последовательность облучения (чередование полей или последовательное облучение поражённого нерва и рефлексогенных зон) определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Условия облучения: напряжение генерирования 200-230 киловольт, слой половинного ослабления – 1,2-1,5 мм меди, расстояние от источника до поверхности – 30-40 см. Однократные дозы и ритм облучения зависят от остроты болевого синдрома. В ранних случаях они составляют 20-25 рад (на глубине 2-4 см под кожей) с интервалами между фракциями в 48-72 часа для каждого из облучаемых участков; суммарные дозы в каждой из указанных зон доводятся до 50-75, иногда 100 рад. В более поздних стадиях однократные дозы увеличиваются до 30-40 рад, суммарные – до 130-180 рад.

В случаях особо упорных болей, не снимающихся местным воздействием, целесообразно дополнительное облучение соответствующих сегментов спинного мозга, а иногда и зрительных бугров. При тех же физико-технических условиях спинной мозг облучается с двух полей размером 3 × 12 см.; центральный луч с каждого из них направляется под углом 30° к сагиттальной плоскости. Однократные дозы 25-30 рад, суммарные – 100-120 рад (иногда 150 рад) при ритме облучения 5 фракций за 5 дней. Для облучения головного мозга используются два боковых (височно-теменных) поля размером 8 × 10 см.; дозы и ритм облучения те же, что и при облучении спинного мозга.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы:19.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.