Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Кашель

 

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: Сильвестров В. П.

 

Кашель – сложнорефлекторный защитный акт, характеризующийся резким нарастанием внутригрудного давления за счёт синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели с последующим её открытием и толчкообразным форсированным выдохом, при котором из дыхательных путей активно удаляется их содержимое.

Частый, относительно постоянный или устойчиво повторяющийся кашель является симптомом патологического процесса, чаще всего связанного с заболеванием органов дыхания.

Физиологическое значение кашля состоит в очищении дыхательных путей от веществ, попавших в них из окружающей среды при дыхании или образовавшихся эндогенно, если перистальтика мелких бронхов и движения реснитчатого эпителия крупных бронхов и трахеи не обеспечивают достаточного дренажа.

Физиология кашля

Кашлевой рефлекс как правило начинается с чувствительных окончаний блуждающего нерва в дыхательных путях или с рецепторов плевры, от которых раздражение передаётся в кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии ретикулярной формации организуется реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота, диафрагмы.

Начальной фазой кашлевой реакции является глубокий вдох. Затем наступает фаза напряжённого выдоха при замкнутой голосовой щели и сокращённых бронхах. В этот период внутригрудное давление нарастает, достигая 140 мм рт. ст. и более.

Затем голосовые складки размыкаются и происходит толчкообразный стремительный выдох, как правило, через рот (носовая полость в это время закрывается мягким небом и язычком). При этом скорость движения воздуха в дыхательных путях повышается в 20-30 раз по сравнению с обычным дыханием. В трахее, средних и крупных бронхах она достигает 30-40 м/с, а в голосовой щели – 50-120 м/с. Объёмная скорость воздушного потока достигает 12 л/с.

Выбрасываемой струёй воздуха из дыхательных путей в полость рта увлекаются чужеродные частицы, попавшие в дыхательные пути извне или слизь и скопления элементов, образующие мокроту.

В фазе выдоха кашель может быть прерывистым, состоящим из нескольких повторных толчков. Связанная с этим быстрая смена давления и скорости воздуха в дыхательных путях способствует отрыву от стенок бронхов приклеившихся к ним частиц мокроты и чужеродных частиц и продвижению их к трахее и гортани.

По завершении фазы стремительного выдоха заканчивается одиночный акт кашля, который, может повторяться подряд несколько раз. При сильном судорожном кашле иногда наблюдается рвота из-за иррадиации раздражения на рвотный центр.

Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга; он может быть подавлен или вызван произвольно. В подавляющем большинстве случаев кашель обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры.

Однако кашель может быть связан с возбуждением центральной нервной системы, а также с раздражением рецепторов, расположенных вне органов дыхания. Соответственно выделяют:

  • кашель центрального происхождения (в том числе кашель как проявление невроза, или невротический кашель)
  • рефлекторный кашель, обусловленный раздражением рецепторов слухового прохода, пищевода и рецепторов другой локализации вне дыхательных путей.

Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя, но и от его локализации в органах дыхания, а также от возбудимости кашлевых рецепторов, которая имеет индивидуальные различия и может быть разной у одного и того же человека в зависимости от формы заболевания, фазы течения болезни, характера патологического процесса.

Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых складок (связок) и подскладочного пространства, а также бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов.

Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже разветвления сегментарных бронхов мало чувствительны к раздражениям. Вызвать кашель раздражением самой лёгочной ткани в эксперименте не удаётся.

При патологических процессах, ограниченных по локализации лёгочной паренхимой, кашель возможен либо при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патологический процесс плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в её прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах, но кашлевой рефлекс вызывается при раздражении и других участков.

Кашель как диагностический признак

В диагностическом отношении кашель сам но себе не является специфическим симптомом какой-либо болезни, но его значение как симптома существенно возрастает при оценке характера и особенностей проявления кашля, а также при учёте сопутствующих симптомов.

Кашель бывает:

  • частым и редким,
  • слабым и сильным,
  • болезненным и безболезненным,
  • постоянным и периодическим.

В зависимости от наличия или отсутствия секрета различают

  • кашель сухой
  • кашель влажный, с выделением мокроты.

Постоянный кашель наблюдается при хронических заболеваниях глотки, гортани или трахеи, хроническом бронхите, при длительном застое крови в лёгких у больных с патологией органов кровообращения. В период обострения хронического трахеобронхита чувствительность кашлевых рецепторов к раздражениям повышается и кашель провоцируется малораздражающими запахами и даже сменой температуры и влажности вдыхаемого воздуха.

Периодический кашель бывает у курильщиков и алкоголиков, у больных пневмонией, бронхиальной астмой, эмфиземой лёгких, при ОРЗ и других болезнях. Однократный приступ сильного кашля возникает при вдыхании дыма и других раздражающих веществ, при попадании в дыхательные пути инородного тела или кусочков пищи.

Кашель может быть различным по звучности.

Грубый лающий кашель обусловлен набуханием слизистой оболочки гортани и голосовых складок; часто наблюдается при остром ларингите, а у детей – при истинном и ложном крупе.

Лающий кашель, как правило, сочетается с охриплостью голоса или афонией.

Своеобразен судорожный (конвульсивный) кашель, возникающий приступами, чаще по ночам. Судорожный кашель характеризуется быстро следующими друг за другом кашлевыми толчками, прерывающимися длинными и громкими вдохами; нередко приступы кашля повторяются (реприз) и сопровождаются рвотой. Такой кашель типичен для коклюша.

У детей при туморозном бронхоадените появляется битональный кашель, при котором к грубому основному тону присоединяется музыкальный высокий обёртон.

Довольно резкий кашель бывает при трахеобронхите, плеврите, пневмонии; беззвучный – при параличе или разрушении голосовых складок (сочетается с афонией), наличии трахеостомы, а также при значительной слабости больного.

Покашливание – малозвучный, слабый и короткий кашель – указывает на длительное слабое раздражение кашлевых рецепторов. Особенно часто покашливание наблюдается при хроническом фарингите и при начальном туберкулёзе лёгких. Глухой ослабленный кашель типичен для хронического обструктивного бронхита, осложнённого эмфиземой лёгких.

Сухой кашель (кашель раздражения, бесполезный кашель) характерен для экспираторного стеноза трахеи и крупных бронхов (надсадный кашель), для поражения плевры, средостения, для патологических процессов (часто не воспалительных) в окружности бронхов, верхних дыхательных путей и проводников чувствительных нервов (сдавление опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты и т. п.). Он наблюдается также при пневмотораксе, попадании в дыхательные пути инородного тела, а также при диссеминирующих и фиброзирующих процессах в лёгких (рак, туберкулёз, саркоидоз Бека, коллагенозы). Сухой кашель может наблюдаться также в самом начале развития острого ларингита, бронхита, трахеита, пневмонии и как эквивалент приступа бронхиальной астмы; однако при этих заболеваниях чаще речь идёт о кашле со скудной мокротой, чем о сухом кашле.

Влажный кашель с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гиперсекрецией бронхиальной слизи (бронхиты), образованием экссудата (бронхиты, пневмонии) или жидкости (например, при прорыве паразитарной кисты). Большое количество мокроты формируется при наличии сообщающихся с бронхами полостей (бронхоэктазы, абсцессы), в которых накапливаются продукты секреции, экссудации и тканевого распада. Кашель с мокротой обычно возникает по мере накопления в бронхах раздражающих продуктов (слизи, гноя, крови и др.) и прекращается после откашливания.

Кашель у курильщиков, при хроническом воспалении верхних дыхательных путей, обычно возникает утром. Это связано с накоплением мокроты за ночь и с трудным её отхаркиванием. Нередко такой кашель называют кашлем при умывании, хотя он может появляться и в более ранние часы.

Кашель в ночное время может быть связан с физиологическим ночным усилением тонуса блуждающего нерва при заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом (аллергический бронхит, бронхиальная астма, кардиальная астма), и при локализации патологического процесса в зонах повышенной рецепторной чувствительности (увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, туберкулёз лёгких и др.), а также с продвижением мокроты под действием силы тяжести из полостей (бронхоэктазы, абсцессы) в бронхи при горизонтальном положении больного (так называемый дренаж положением, или постуральный дренаж).

Мокрота

Диагностическое значение имеет характер отделяемой мокроты.

Кашель со стекловидной, слизистой, вязкой мокротой наблюдается при трахеите и остром бронхите в начале заболевания; в дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной.

При острой очаговой пневмонии отделяется слизисто-гнойная мокрота (иногда кровянистая), при крупозной – ржавая мокрота.

При хронической пневмонии с бронхоэктазами, абсцессе и гангрене лёгких мокрота гнойная, нередко имеет неприятный запах, иногда зловонная.

В далеко зашедших стадиях туберкулёза лёгких при наличии каверны кашель бывает с гнойной густой мокротой.

Кашель с кровянистой мокротой наблюдается при инфаркте лёгкого, туберкулёзе, раке бронхов, при застойных явлениях в малом круге, при пороках сердца.

Мокрота, имеющая вид малинового желе, относится к поздним симптомам бронхогенного рака, при котором кровь в мокроте чаще определяется микроскопически.

Патологическое действие кашля

Кашель не только не выполняет физиологически полезную дренажную функцию, но может оказывать на организм и вредное влияние.

Частый упорный кашель, особенно в виде длительных приступов, сопровождается повышением внутригрудного давления и может способствовать постепенному развитию гипертензии малого круга кровообращения, эмфиземы лёгких, формированию лёгочного сердца.

Повышение давления в венах большого круга кровообращения во время кашля иногда приводит к появлению мелких кровоизлияний в сосудах склер, в системе бронхиальных вен и др.

Приступ сильного кашля может осложниться обмороком, потерей сознания, нарушениями сердечного ритма и даже эпилептиформным припадком.

При буллёзной эмфиземе лёгких сильный кашель может вызвать разрыв альвеол и пневмоторакс.

В редких случаях кашель может способствовать распространению инфекционного процесса, например, туберкулёза, из одного участка лёгких в другие.

Лечение кашля

В терапевтических мероприятиях при кашле любой природы решающее значение имеет лечение основного заболевания. Кашель, обеспечивающий эффективный дренаж бронхов, не следует подавлять. В этих случаях усиливают очистительную функцию кашля, назначая отхаркивающие средства, бронхолитические средства.

Для успокоения мучительного кашля применяются противокашлевые средства с учётом того, что многие из них – кодеин, гидрокодон, дионин, текодин и др. – относятся к препаратам опиатной группы, подавляющим функцию дыхательного центра (то есть могут быть противопоказаны при дыхательной недостаточности) и вызывающим пристрастие.

При необходимости длительного назначения лекарств, подавляющих кашель, предпочтительны ненаркотические противокашлевые средства с преимущественным влиянием на кашлевые рецепторы и в меньшей степени на рецепторы продолговатого мозга. Они уменьшают кашель и не снижают отделения мокроты (глауцин, либексин и др.).

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы:12.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.