Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Кандидоз

 

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: Аравийский А.H.; Кашкин П.H.; Шеклаков Н. Д.

 

Кандидоз (candidosis) – инфекционное заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибками (грибы рода Candida).

Синонимы кандидоза: кандидамикоз, поверхностный бластомикоз, соормикоз, candidiasis, moniliasis, oidiomycosis.

Заболевание впервые описано Б. Лангенбеком в 1839 году, хотя оно было известно со времён Гиппократа под названием stomata aphtoides и aphta infantis (кандидоз Галена). В 1848 году F. Th. Berg впервые установил наличие дрожжеподобных грибков в тканях больного человека. M. Berkhaut в 1923 году среди дрожжеподобных грибков выделила род Candida. Термин Candida был принят в 1939 году III Международным конгрессом микробиологов.

Кандидоз встречается во всех странах мира, особенно часто в поясе тропического и субтропического климата. Число больных различными клиническими формами кандидоза, особенно висцеральными, имеет некоторую тенденцию к росту.

Этиология

Возбудителем кандидоза наиболее часто является Candida albicans, реже С. tropicalis, С. krusei, С. pseudotropicalis, С. stellatoidea и некоторые другие виды. Род Candida (класс Fungi imperfecti) включает свыше 80 видов, характеризующихся круглыми, овальными, реже цилиндрическими, а иногда неправильной формы клетками. Молодые клетки – в диаметре от 2 до 5 мкм, зрелые – несколько больше. Истинного мицелия дрожжеподобные грибки не имеют; они образуют цепочки (псевдомицелий) из удлинённых клеток, которые соприкасаются друг с другом узким основанием (так называемые перетяжки), длина псевдомицелия до 12-16 мкм. Клетки размножаются прорастанием и многополюсным почкованием (2-3 и более дочерних почек). С. albicans и С. stellatoidea образуют на концах псевдомицелия споры с плотной, обычно двойной клеточной стенкой – хламидоспоры.

Кандида – аэробные микроорганизмы; они часто являются сапрофитами слизистых оболочек рта, кишечника, влагалища, кожи. Встречаются в почве, на фруктах и овощах. Для питания они используют белки, пептоны и аминокислоты. Кандида считаются условно-патогенными микроорганизмами; их патогенность для человека и животных в значительной степени зависит от состояния макроорганизма.

Наиболее распространёнными для выращивания Candida являются жидкая среда Сабуро, пивное сусло, мясо-пептонный глюкозный агар (оптимальная температура 30-37°). Для выявления хламидоспор наиболее пригодны среда Чапека-Докса с добавлением твина-80, картофельный агар с желчью, кукурузный и рисовый агар.

Грибы Candida сохраняют свою жизнеспособность в культурах (в высушенном состоянии) в течение нескольких лет, переносят многократное замораживание и оттаивание в воде и почве. Они выдерживают конкуренцию со многими микроорганизмами по длительности существования на различных продуктах, например, в кислом молоке, квашеной капусте, фруктовых соках и др. В культурах и патологическом материале грибки погибают при кипячении в течение нескольких минут. Губительное действие на них оказывают 2-5% растворы фенола и формалина, хлорамина, лизола, йодиды, бораты, сульфат меди и цинка, перманганат калия и другие химические вещества. Фунгицидное действие оказывают растворы анилиновых красителей (генцианвиолет, малахитовый зелёный, метиленовый синий и др.).

Эпидемиология

Хорошая приспособляемость многих видов рода Candida к окружающей среде обеспечивает им широкое распространение, а также носительство человеком и животными. Например, С. albicans может быть обнаружен на коже, слизистых оболочках и в испражнениях почти у 20% здоровых людей. Кандидозом болеют телята, ягнята, жеребята, домашняя птица и др.; отмечены заболевания и диких животных. Некоторые представители рода Candida ассоциируют с нормальной микрофлорой кожи человека (прежде всего С. albicans). Как источник инфекции наибольшее значение представляют больные свежими формами поражения кожи и слизистых оболочек.

Экзогенное заражение происходит при непосредственном соприкосновении с больным или носителем грибков (поцелуй, половой контакт и др.) и через инфицированные предметы. Сточные воды бань, бассейнов и душевых могут при неблагоприятных условиях способствовать заболеванию кандидозом стоп.

Важное значение в возникновении кандидоза имеет тёплый и влажный климат, особенно летнее время года. Неблагоприятные условия труда, нарушения правил гигиены, как коллективной, так и личной, могут способствовать даже возникновению небольших вспышек поверхностного кандидоза в родильных домах, яслях, на кондитерских предприятиях. Известны случаи заражения кандидозом новорожденных при прохождении родовых путей; описываются очень редкие случаи врождённого кандидоза.

Эндогенное заражение связано с активированием дрожжеподобных грибков, уже присутствующих в микробных ассоциациях организма, поэтому при тяжёлых болезнях (туберкулёз, пневмония, дифтерия, злокачественные новообразования и др.). Кандидоз может возникать как сопутствующее заболевание.

Патологическая анатомия

Кандидоз кожи проявляется в виде подострых дерматитов в складках кожи, изредка с образованием абсцессов и изъязвлением. При гистологическом исследовании отмечается межклеточный отёк эпидермиса, паракератоз, акантоз и прорастание нитей грибка в некротизированный эпидермис. Воспалительная инфильтрация преимущественно из сегментоядерных лейкоцитов наблюдается в основном в дерме. Иногда наблюдается формирование ограниченных абсцессов с наличием распадающихся сегментоядерных лейкоцитов. Впоследствии образуются гранулёмы, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток.

При кандидозе слизистых оболочек полости рта и зева обнаруживаются поверхностные легко отходящие беловато-желтоватые плёнки. Микроскопически они состоят из псевдомицелия грибка, слущенного эпителия и небольшого количества сегментоядерных лейкоцитов. При более тяжёлых формах поражения грибок проникает между слоями эпителия и паразитирует в клетках. Наблюдаются их дистрофия и отёк, периваскулярные воспалительные инфильтраты в дерме.

Висцеральный кандидоз может быть изолированным (желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, мочеполовая система) и генерализованным с единичными или множественными метастазами во внутренние органы, нервную систему, мышцы, кости.

Кандидозный эзофагит чаще является следствием распространения процесса со слизистой оболочки полости рта и зева; выделяют три типа поражений:

  1. отдельные беловатые налёты, состоящие из слущенных клеток эпителия, лейкоцитов и нитей грибка, которые внедряются между клетками многослойного плоского эпителия;
  2. образование сливающихся плотных наложений и внедрение грибка в подслизистый слой;
  3. псевдомембранозные наложения, развивающиеся на изъязвлённой слизистой оболочке; нити грибка не только пронизывают некротические массы, но и проникают глубоко в мышечную оболочку пищевода и врастают в сосуды.

Поражение желудка и кишечника наблюдается реже, что объясняется особенностями строения железистого эпителия, который продуцирует сиаломуцины, и, возможно, бактерицидными свойствами желудочного сока. Обычно кандидоз желудка и кишечника развивается на фоне предшествующих воспалительных, язвенных, атрофических изменений. Чем резче эти изменения были выражены, тем более тяжёлую форму принимает кандидоз. При лёгкой форме нити грибка лишь частично прорастают эпителиальные клетки и располагаются вдоль базальной мембраны, воспалительная реакция выражена слабо, в основном в подслизистом слое. При тяжёлой форме обнаруживается некроз слизистой оболочки, нити грибка диффузно пронизывают некротические массы и проникают в толщу стенки желудка, кишечника; такая форма может сопровождаться образованием язв, которые иногда осложняются кровотечением либо перфорацией с последующим развитием перитонита.

Кандидоз слизистых оболочек дыхательных путей проявляется катарально-десквамативным и дифтеритическим воспалением. Кандидозная пневмония развивается в результате распространения процесса на лёгочную ткань по протяжению из дыхательных путей вследствие аспирации грибка либо гематогенным путём.

В лёгких для ранней стадии воспаления, обусловленного Candida, характерен экссудат из сегментоядерных лейкоцитов с примесью фибрина. В дальнейшем преобладают некротические изменения с массивным фибринозным выпотом в просвет альвеол. При хронической форме кандидоза лёгких возникают множественные гранулёмы, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов и гигантских клеток, в цитоплазме которых нередко обнаруживаются фагоцитированные элементы псевдомицелия грибка.

Изолированный кандидоз мочевых путей чаще возникает в результате восходящей инфекции; наблюдаются уретрит и цистит, которые иногда приводят к развитию пиелонефрита. В гнойно-некротических очагах поражения обнаруживаются разрастания псевдомицелия грибка и фагоцитарная реакция.

Генерализованный кандидоз – единичные или множественные метастатические очаги в результате гематогенного распространения грибка – может быть различной локализации. При поражении головного мозга характерно обширное разрастание псевдомицелия вокруг сосудов, что связывают с особенностями химического состава тканей мозга, благоприятного для роста грибка.

Кандидозный менингит имеет характер острого ограниченного или разлитого гнойного или продуктивного воспаления.

Гистологическая картина изменений в метастатических очагах различных органов и тканей не имеет строго выраженных специфических черт. В начальной стадии кандидозного процесса наблюдается некротически-экссудативная воспалительная реакция, чаще гнойного характера, реже с преобладанием в инфильтрате лимфоцитов. Интенсивность разрастания грибка зависит от жизнеспособности ткани: там, где некроз выражен резче, нитей значительно больше.

При хроническом течении процесса вокруг некротически-экссудативного очага воспаления происходит разрастание соединительной ткани или наблюдается формирование гранулёмы, напоминающей таковую при туберкулёзе.

Ликвидация Candida в организме происходит в основном за счёт лизосомальных ферментов сегментоядерных лейкоцитов, то есть в результате так называемого внеклеточного фагоцитоза, поэтому рост Candida в гнойном очаге обычно тормозится. Присутствие большого количества сегментоядерных лейкоцитов препятствует размножению грибка, лейкоциты как бы облепляют элементы грибка и, подвергаясь распаду, отделяют его от окружающей ткани.

Как показывают электронно-микроскопические исследования, в клетках грибка нарушается целостность цитоплазматической мембраны и появляются аутофагические вакуоли в цитоплазме. Фагоцитоз грибков сегментоядерными лейкоцитами встречается редко и касается в основном нежизнеспособных клеток грибков; в цитоплазме же макрофагов и гигантских клеток Candida могут находиться длительное время и быть жизнеспособными – так называемый эндоцитобиоз. Поскольку грибок способен к внутриклеточному паразитированию, то наличие его жизнеспособных форм свидетельствует о том, что воспалительный процесс имеет затяжной характер.

У ослабленных, истощённых больных воспалительные изменения выражены крайне слабо. Особенно это заметно, если кандидозу сопутствует заболевание кроветворных органов, в частности агранулоцитоз и лучевая болезнь.

Обнаружение Candida на поверхности кожи, в уретре, влагалище и других слизистых оболочках не следует всегда расценивать как грибковое заболевание.

Для кандидоза характерно наличие вегетирующих форм грибка, явлений почкования, филаментации, а также очагов некробиоза тканей с воспалительной реакцией и фагоцитированием частиц грибка.

Патогенез

Как правило, кандидоз развивается лишь при ослаблении защитных сил организма. Патогенетические факторы такого рода многообразны: гипофункция паращитовидной и щитовидной желёз, нарушения углеводного обмена, обеднение плазмы калием при его нормальном содержании в эритроцитах, диспротеинемия, нарушение белковообразовательной функции печени, гипоадренализм, дисменорея, гиповитаминоз, мацерация и мелкие травмы кожи, хронические истощающие болезни.

Важное значение в патогенезе кандидоза имеет дисбактериоз, развивающийся вследствие применения антибиотиков, кортикостероидных гормонов, цитостатиков и иммунодепрессантов, при котором происходит увеличение грибковой микрофлоры и усиление её патогенных свойств. Существенное значение имеет иммунное состояние организма и степень его специфической сенсибилизации, а также массивность заражения Candida.

На лабораторных животных разработаны модели очаговых и распространённых, острых и хронических форм кандидоза различной локализации. Обнаружение Candida в мелких беловатого цвета узелках, локализующихся в лёгких, почках и селезёнке погибших от кандидоза или убитых на 5 сутки мышей (кроликов - на 10 сутки), используется для определения степени патогенности изучаемых культур. Выраженными иммуногенными свойствами обладают экстракты, полученные из клеток свежевыделенных грибков, которые были наиболее патогенными для животных. Полисахаридные препараты, полученные обработкой дрожжевых клеток пепсином оказались наиболее пригодными для серологической диагностики кандидоза, реакции иммунодиффузии в геле, реакции связывания комплемента, непрямой гемагглютинации и реакции агглютинации частиц латекса.

В процессе инфекции и иммунизации живыми и убитыми вакцинами образуются агглютинины, преципитины, антитела, связывающие комплемент. Усиливаются также процессы фагоцитоза, возникает аллергическая перестройка организма.

Иммунитет

Врождённого иммунитета к кандидозу нет; приобретённый выражен слабо. Здоровые люди очень редко болеют кандидозом, особенно его висцеральной формой, хотя Candida обладают аллергизирующими свойствами, а попадание их в организм происходит в грудном возрасте. У здоровых людей титр агглютининов колеблется в пределах 1:20-1:160.

Классификация

В связи с большим разнообразием проявлений кандидоза предложено много классификаций. Однако по клиническим проявлениям кандидоза можно подразделить на четыре основные группы.

  • Поверхностный кандидоз:
    • Кандидоз слизистых оболочек:
      • дрожжевой стоматит (молочница);
      • дрожжевой глоссит;
      • кандидозная ангина;
      • кандидозный вульвовагинит;
      • кандидозный баланит и баланопостит.
    • Кандидоз кожи:
      • кандидозная заеда;
      • кандидозный хейлит;
      • кандидоз крупных складок кожи (кандидоз интертригинозный, микоз интертригинозный дрожжевой);
      • межпальцевая кандидозная эрозия кистей;
      • кандидоз мелких складок кожи;
      • другие проявления кандидоза гладкой кожи.
    • Кандидоз ногтевых валиков и ногтей.
  • Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз.
  • Висцеральный кандидоз.
    • Кандидоз дыхательных путей.
    • Кандидоз органов пищеварительного тракта.
    • Кандидоз мочевыделительной системы.
  • Вторичные (аллергические) формы кандидоза.

Клиническая симптоматика

Кандидоз слизистых оболочек.

Дрожжевой стоматит, или так называемая молочница, встречается преимущественно у ослабленных грудных и маленьких детей или у лиц пожилого возраста на фоне хронических заболеваний. Вначале на неизменённой слизистой оболочке щёк, твёрдом и мягком нёбе, языке и дёснах образуются точечные налёты белого цвета, которые, сливаясь, образуют белые плёнки, напоминающие свернувшееся молоко. Если снять плёнки, то под ними обнаруживается кровоточащая слизистая оболочка. При молочнице у ребёнка может возникнуть кандидоз сосков у кормящей женщины: кожа краснеет, появляются пузырьки и трещины на соске, резкая болезненность при кормлении.

Дрожжевой глоссит – помимо молочницы, на некоторых участках спинки языка можно наблюдать атрофию нитевидных сосочков; у некоторых больных значительно выражены глубокие борозды языка, в которых видны белесоватого цвета налёты; весь язык несколько увеличивается за счёт отёчности. Кандидоз слизистых оболочек - не тяжёлое заболевание, однако он является симптомом, указывающим на общее ослабление организма; дрожжевой глоссит часто наблюдается у пожилых людей, носящих зубные протезы.

Кандидозная ангина обычно протекает хронически при нормальной температуре тела и отсутствии болезненности при глотании. На миндалинах образуются беловатые пробки, но могут быть и налёты в виде плёнок белого цвета. Регионарные лимфатические узлы в процесс не вовлекаются.

Кандидозный вульвовагинит обнаруживается появлением выделений беловатого цвета, носящих крошковидный характер. На слизистой оболочке влагалища, которая обычно гиперемирована, обнаруживаются беловатые или серого цвета налёты, поверхностные эрозии. Больные отмечают зуд, жжение в области наружных половых органов. Нередко кандидоз сочетается с трихомонадным кольпитом.

Кандидозный баланит и баланопостит – на головке полового члена, на внутреннем листке крайней плоти и реже на наружном листке образуются налёты белого цвета, под которыми обнаруживаются поверхностные эрозии; высыпания сопровождаются жжением, болезненностью.

Кандидоз кожи

Кандидозная заеда может возникать как самостоятельное заболевание или быть проявлением, например, молочницы. Дрожжевая инфекция отличается преобладанием мацерации и отслоением верхних участков рогового слоя в виде бордюра вокруг трещин в углах рта и значительной инфильтрацией в их основании.

Кандидозный хейлит характеризуется покраснением красной каймы губ, сухостью, чувством стягивания и жжения. Сероватого цвета чешуйки как бы наклеены на красную кайму губ, а их свободный край слегка приподнимается. Для диагностики кандидозного хейлита необходимо повторное обнаружение элементов грибка.

Интертригинозный кандидоз (крупных складок) встречается довольно часто. Могут поражаться подмышечные ямки, складки кожи под молочными железами, особенно у тучных женщин, межъягодичная и пахово-бедренные складки. При такой локализации образуются крупные очаги с чёткими границами, часто с эрозиями и мокнутием. Периферия очагов окружена бордюром из белесоватого мацерированного эпидермиса. Вокруг основного очага, особенно под молочными железами, часто обнаруживаются мелкие очажки такого же характера (так называемые дочерние элементы).

Осложнения различны, но наиболее тяжёлые – септикопиемия и септицемия.

Диагностика

Диагноз кандидоза видимых слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтевых пластинок ставится на основании клинических проявлений и нахождения грибков при исследовании материала с поверхности очагов. При висцеральном кандидозе необходимы дополнительные исследования, а также заражение лабораторных животных.

Лабораторные исследования

Материалом для исследования служат кожные и ногтевые чешуйки, отделяемое язв, гной, цереброспинальная жидкость, кровь, моча, желчь, испражнения, кусочки биопсированной ткани и трупный материал.

Патологический материал микроскопируют в 10% растворе едкой щёлочи, или в растворе Люголя двойной крепости, или же в смеси спирта и глицерина (2 частей спирта, 4 частей глицерина, 4 частей воды).

Candida могут быть обнаружены при гистологическом исследовании – окраске срезов очагов поражения по Граму-Вейгерту в различных модификациях. Лучше всего они выявляются при окраске на нейтральные мукополисахариды по Хочкиссу-Мак-Манусу или по Шабадашу: наблюдается равномерное окрашивание дрожжеподобных клеток и псевдомицелия грибка, хорошо определяются фагоцитированные элементы грибков, а также отмирающие частицы грибка.

В самые ранние сроки паразитирования применяют метод прямой люминесценции (флуоресцирующих антител), при помощи которой обнаруживаются кандида. По мере развития воспалительного процесса интенсивность свечения грибков ослабевает, что связано с синтезом антител против антигенов Candida. В срезах тканей грибки обнаруживаются в виде круглых или овальных дрожжеподобных клеток, иногда почкующихся, грушевидной формы. Нередко видно боковое почкование в местах сочленения клеток (мутовки). В результате филаментации (образования нитей) наблюдаются тонкие, короткие, изогнутые и длинные нити псевдомицелия, иногда с утолщениями на концах до 7 мкм толщиной.

Культуральная диагностика достигается посевом патологического материала на среды Сабуро и сусло со стрептомицином, пенициллином, левомицетином для подавления роста сопутствующих микробов. Для выявления псевдомицелия и образования хламидоспор наиболее подходящими являются штриховые 4-5-дневные культуры на скошенных морковно-картофельных, кукурузных или рисовых агаровых средах. Рост большого числа колоний Candida (свыше тысячи на грамм исследуемого материала в посевах на плотные среды) говорит о том, что данный организм может быть этиологического агентом заболевания; однако необходимы повторные посевы того же исследуемого материала.

Серологические диагностика кандидоза достигается посредством реакции агглютинации и реакции связывания комплемента. Достоверной считается резко положительная реакция агглютинации в разведении сыворотки не ниже 1 : 200, причём реакция даёт более чёткие результаты с аутоантигеном – культурой, полученной от больного. Реакция связывания комплемента более специфична; наиболее чёткие результаты получаются при генерализованной и висцеральных формах.

Специфическая иммунофлуоресценция оказалась полезной и для определения серотипов, идентификации Candida.

Наиболее важным для диагностики кандидоза является нарастание титров антител в процессе болезни; увеличение количества дрожжеподобных грибков при повторных исследованиях патологического материала.

Положительные аллергологические кожные реакции имеют значение в сочетании с другими данными.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между Candida, аспергиллами и нокардиями.

Лечение

Терапия кандидоза проводится с обязательным учётом патогенетических факторов. Так, например, нормализация углеводного обмена или функций щитовидной железы, улучшение общего состояния организма могут приводить к ликвидации клинических проявлений кандидоза.

Важное значение имеют общеукрепляющие средства и правильное питание больных: пища должна быть богатой белками, витаминами, но количество углеводов следует ограничивать.

Средства этиологического воздействия ускоряют излечение. Показано назначение повторных курсов нистатина, леворина или их солей (оба антимикотика наиболее эффективны при кандидозе пищеварительного тракта). Нистатин назначают внутрь взрослым по 6 000 000-8 000 000 ЕД в сутки (между курсами делают перерывы). Амфотерицин В показан при тяжело протекающей форме висцерального кандидоза и генерализованного хронического кандидоза; его назначают внутривенно в 5% растворе глюкозы в виде капельных вливаний из расчёта для взрослых 250 ЕД на 1 кг веса тела больного с общей курсовой дозой 1 500 000-2 000 000 ЕД.

Иммунотерапия больных кандидозом применяется довольно широко; назначают поливалентную вакцину (или аутовакцину). Используют также препараты из грибка С. albicans, содержащие комплекс белков, полисахаридов и липидов.

Средства наружной терапии разнообразны. С успехом применяются 1-2% спиртовые или водные растворы анилиновых красителей, жидкость Кастеллани, микосептин, цинкундан и другие фунгицидные жидкости. Из мазей применяются амфотерициновая, левориновая и нистатиновая, 10% серная и 3% салициловая и др.

При кандидозе слизистой оболочки полости рта рекомендуются смазывания (2-3 раза в день) водными растворами анилиновых красителей, 10-20% раствором буры в глицерине, полоскания 1-2% водным раствором танина или 1% водным раствором йодинола, карамель, содержащую декамин.

Для лечения детей применяют 1-2% водные растворы анилиновых красителей, 5-10% растворы буры в глицерине – смазывание очагов 3-4 раза в день; полоскание полости рта 10% раствором танина, карамель, содержащую декамин.

При вульвовагините применяют тампоны с 20% раствором буры в глицерине, вспенивающиеся таблетки леворина, смазывание 1-2% водным раствором анилинового красителя.

Прогноз

При поверхностных формах прогноз благоприятен; например, молочница слизистой оболочки рта у грудных детей при правильном лечении и питании ребёнка излечивается быстро. Прогноз более серьёзен при хронической генерализованной и висцеральной форме, особенно при осложнениях аллергического характера. В большой степени прогноз зависит от течения заболевания, на фоне которого развился кандидоз.

Профилактика

На производстве по переработке фруктов и овощей, соков и сиропов необходимо внедрять механизацию и автоматизацию, исключающую применение ручной обработки. При инфекционных и других болезнях длительное применение антибактериальных антибиотиков нужно сочетать с нистатином (до 400 000-600 000 ЕД в сутки) и комплексом витаминов, особенно группы В. В банях и душевых рекомендуется пользоваться резиновыми тапочками.

Особенно важна профилактика в отношении новорожденных и грудных детей; в родильных домах и яслях к работе с детьми нельзя допускать людей, у которых имеются признаки кандидоза. В домашних условиях больные кандидозом должны избегать общения с детьми; посуду, белье и полотенца необходимо дезинфицировать.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы:27.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.