Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Цистоскопия

 

Большая медицинская энциклопедия
Автор: Л. M. Хохлова

 

Цистоскопия – метод исследования мочевого пузыря путём осмотра его внутренней поверхности с помощью специального прибора – цистоскопа.

Этимология термина цистоскопия: (греч. язык) kytos - вместилище, мочевой пузырь + skopeo - рассматривать, исследовать.

Цистоскопия является одним из наиболее информативных и часто применяемых методов обследования урологических больных; цистоскопия служит также для проведения некоторых лечебных манипуляций в полости мочевого пузыря под контролем зрения.

Идея осмотра мочевых путей с помощью внешнего источника света принадлежит Ph. Bozzini (1805 год). В последующем различные исследователи, в том числе A. J. Desormeaux (1853), J. Grunfeld (1874), предложили для осмотра уретры и мочевого пузыря различные приборы, не получившие, однако, распространения, поскольку источник света, расположенный вне исследуемого органа, не обеспечивал достаточной освещенности объекта исследования.

M. Nitze (1877, 1879) соединил в одном приборе яркий источник света и оптическую систему. Этот прибор вводили в мочевой пузырь, заполненный жидкостью. Полость мочевого пузыря освещалась электрической лампочкой, расположенной на внутреннем конце трубки. И. Альбарран в 1897 г. ввел в систему цистоскопа специальный управляемый подъемник для введения катетера в устье мочеточника.

Показания

Показания к цистоскопии весьма многообразны, так как метод позволяет выявить поражение не только мочевого пузыря, но и верхних мочевых путей, а также почек. Диагностическую цистоскопию применяют при макрогематурии для выявления источника кровотечения; при продолжительной и часто повторяющейся дизурии для исключения почечнокаменной болезни, опухоли мочевого пузыря или туберкулёза мочевой системы. С помощью цистоскопии можно выявить причины стойкой пиурии и эритроцитурии.

Данные цистоскопии наиболее информативны при диагностике аномалий почек и мочевых путей (аплазия почки, удвоение мочеточника, эктопия устья мочеточника и др.), а также при наличии инородного тела в мочевом пузыре.

Цистоскопия может быть использована не только для диагностики, но и для разработки плана и определения объема предполагаемой операции при опухоли мочевого пузыря, пузырно-влагалищных и пузырно-прямокишечных свищах, дивертикуле мочевого пузыря и др. Кроме того, цистоскопия является неотъемлемой частью других диагностических процедур, например хромоцистоскопии, уретеропиелографии.

Не менее важное значение имеет хирургическая цистоскопия, предусматривающая взятие кусочка ткани для гистологического исследования, цистолитотрипсию, электрокоагуляцию доброкачественных опухолей, рассечение уретероцеле и др.

Противопоказания

Цистоскопия противопоказана при острых воспалительных заболеваниях уретры, предстательной железы, яичка и его придатка, мочевого пузыря, повреждениях уретры. Острый пиелонефрит с высокой температурой тела не является противопоказанием к цистоскопии и катетеризации мочеточников.

Для выполнения цистоскопии необходимы определенные условия: уретра должна быть проходима для цистоскопа, мочевой пузырь – достаточно растяжимый, емкостью не менее 75-100 мл. Во время исследования жидкость, заполняющая мочевой пузырь, должна быть прозрачной. Поэтому мочевой пузырь промывают перед исследованием и во время проведения процедуры. По особым показаниям при непроходимости уретры цистоскопия может быть осуществлена через функционирующий надлобковый мочепузырный свищ.

Цистоскоп

Цистоскопию производят с помощью специального прибора – цистоскопа, снабженного осветительной и оптической системами, который вводят в мочевой пузырь по уретре. Основными элементами цистоскопа являются тонкостенный металлический ствол (тубус) и вводимая в него трубка с оптической системой.

Последняя состоит из объектива, системы линз и окуляра. На дистальном конце цистоскопа размещается осветитель. Между оптической трубкой и стволом имеется зазор, используемый для введения в мочевой пузырь жидкости и выведения ее, а также для проведения катетеров или гибких инструментов. В цистоскопе может быть клапанная или конусная система герметизации соединения ствола с оптической трубкой.

По назначению различают цистоскопы:

  • смотровые,
  • катетеризационные (односторонние и двусторонние),
  • операционные,
  • специального назначения,
  • универсальные.

Смотровой цистоскоп обеспечивает осмотр и промывание мочевого пузыря.

Катетеризационные цистоскопы предназначены для катетеризации мочеточников. По количеству одновременно проводимых катетеров различают односторонние и двусторонние катетеризационные цистоскопы.

Операционный цистоскоп служит для проведения лечебных или диагностических манипуляций с помощью гибких инструментов.

Устройство ствола катетеризационных и операционных цистоскопов позволяет проводить через него катетеры и гибкие инструменты разного диаметра, используя патрубки на оптической трубке или на узле механизма Альбаррана.

Цистоскопы специального назначения приспособлены для выполнения определенной процедуры или исследования.

Цистолитотриптор предназначен для механического дробления камней в полости мочевого пузыря под контролем зрения. Камнедробление осуществляют путём сдавливания камня зубчатыми губками прибора.

Цисторезектоскоп (резектоскоп) служит для трансуретральной электрорезекции шейки мочевого пузыря при её склерозе, резекции предстательной железы при её аденоме и раке, резекции под контролем зрения папиллом и опухолей мочевого пузыря током высокой частоты.

Фотоцистоскоп обеспечивает возможность фотографирования внутренней поверхности мочевого пузыря. В его комплект входят специальная оптическая трубка и фотоаппарат.

Универсальный цистоскоп предназначен для осмотра мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, вмешательств гибкими инструментами под контролем зрения, а также для электрогидравлического дробления камней в полости мочевого пузыря с помощью аппаратов типа «Урат».

В системе освещения современных, цистоскопов используют волоконные световоды, чаще расположенные в оптических трубках и передающие свет от стационарного источника (светового проектора) в полость мочевого пузыря. Гибкий эндоскоп с волоконной оптикой, вводимый через мочеточниковое отверстие, может быть использован для исследования внутренней поверхности мочеточника.

Цистоскопы стерилизуют холодным методом (жидкостная стерилизация 6% раствором перекиси водорода или окисью этилена в специальных камерах).

Проведение цистоскопии

Специальной подготовки больного к исследованию не требуется. При необходимости выполнения цистоскопии у больного с хроническим воспалительным процессом в уретре, предстательной железе, яичке и его придатке перед исследованием в течение нескольких дней проводят противовоспалительное лечение во избежание обострения процесса. Больного укладывают в гинекол. кресло или на рентгенологический стол. Ноги, лобковую область и промежность покрывают стерильным бельем, оставляя открытым лишь половой член у мужчины или половую щель у женщины.

Введение цистоскопа в мочевой пузырь у женщин, как правило, не представляет трудностей и не требует анестезии. Затруднения могут возникнуть лишь при сужении наружного отверстия уретры. В этом случае перед введением цистоскопа производят расширение уретры прямыми бужами до номера 22 по шкале Шаррьера.

В большинстве случаев цистоскопию проводят под местной анестезией. В уретру вводят 10 мл теплого 5% раствора новокаина и на половой член под головкой накладывают на 5-10 мин. специальный зажим – пенис-клемму. По истечении этого времени снимают зажим и в мочевой пузырь вводят цистоскоп по методике, используемой при введении металлического катетера или бужа.

Для введения цистоскопа больным с аденомой предстательной железы, с удлинением и искривлением задней уретры половой член опускают вниз и осторожно продвигают инструмент, удерживая его клюв в таком положении, чтобы он был обращен строго к передней стенке уретры.

Цистоскопия затруднена также у женщин во второй половине беременности из-за смещения стенки мочевого пузыря головкой плода, располагающейся обычно в правой половине таза; в этих случаях цистоскоп осторожно продвигают в левую половину мочевого пузыря.

После введения цистоскопа из тубуса извлекают оптическую систему и наполняют мочевой пузырь теплым раствором оксицианистой ртути 1:5000 или 2% раствором борной кислоты (200 мл). Если в содержимом полости мочевого пузыря имеется примесь крови или гноя, мочевой пузырь промывают, а затем вводят оптическую систему и приступают к систематическому осмотру, который проводят по определенной схеме.

Осмотр через цистоскоп

Вначале осматривают переднюю стенку и верхушку мочевого пузыря, где определяется пузырёк воздуха, служащий ориентиром. Затем цистоскоп поворачивают вправо на 90° и осматривают левую боковую стенку, далее – правую и, наконец, заднюю стенку мочевого пузыря и его дно. Учитывая, что патологические процессы локализуются часто в области льетодиева (мочепузырного) треугольника, образуемого устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, эту область исследуют с особым вниманием. Труднодоступной для осмотра является передняя стенка верхушки мочевого пузыря. Для лучшей её визуализации выпускают из мочевого пузыря часть жидкости и надавливают на живот больного в надлобковой области; при этом стенка мочевого пузыря смещается в поле зрения цистоскопа.

Нормальная слизистая оболочка мочевого пузыря имеет бледно-розовую окраску, слегка блестящая, с нежным сосудистым рисунком; лишь в области льетодиева (мочепузырного) треугольника и шейки мочевого пузыря прослеживаются более крупные сосуды. Устья мочеточников располагаются симметрично на небольших возвышениях по концам валика, расположенного между ними, отличающегося по цвету от окружающей слизистой оболочки.

По отношению к воображаемому циферблату часов, на котором расположение воздушного пузырька соответствует 12 часам, правый мочеточник находится на 7, а левый – на 5 часах. Устья мочеточников чаще имеют воронкообразную форму с точечными отверстиями в центре, но они могут иметь форму запятой или щели. Наиболее удобно осматривать участки мочевого пузыря с расстояния около 25 мм от объектива до исследуемой области. При приближении оптической системы объект становится более крупным, но поле зрения при этом уменьшается.

Цистоскопическая картина при различных патологических изменениях имеет характерные особенности. При аплазии почки соответствующее устье мочеточника отсутствует. В ряде случаев можно обнаружить удвоение устьев мочеточников или даже утроение. Уретероцеле (кистовидное расширение мочеточника в области устья) определяется в виде шаровидного выпячивания, покрытого нормальной слизистой оболочкой, местами пронизанного мелкими сосудами. При дивертикуле мочевого пузыря можно увидеть его входное отверстие, овальное или округлое с радиарной складчатостью слизистой оболочки, обычно в непосредственной близости от устья мочеточника. Необходимая для успешной дивертикулэктомии информация о взаиморасположении устья мочеточника и входа в дивертикул может быть получена только с помощью цистоскопии.

Ценные сведения получают с помощью цистоскопии при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря. Как уже отмечалось, острый цистит является противопоказанием к инструментальным методам обследования. Однако при затяжном течении цистита с упорной дизурией порой только цистоскопия позволяет определить первопричину заболевания и степень выраженности изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря. Наблюдаемая при цистоскопии картина полиморфна в связи с различной этиологией и фазовостью течения заболевания.

С помощью цистоскопии могут быть выявлены язвенные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря. Язвы могут быть единичными и множественными, различной формы и размеров. Язва мочевого пузыря при интерстициальном цистите обычно бывает одиночной и располагается на передней стенке, в то время как туберкулёзные язвы локализуются в области устья мочеточника, которое при этом бывает втянутым, отёчным и окруженным туберкулёзными бугорками.

При лейкоплакии мочевого пузыря на его слизистой оболочке видны резко очерченные желто-белые пятна с несколько приподнятыми краями. Очаги лейкоплакии могут иметь различную форму и величину. иногда инкрустируются солями и бывают окружены узкой зоной гиперемии.

При воспалительных изменениях околопузырной клетчатки, например вследствие гнойного сальпингита, аппендикулярного абсцесса и др., и формировании гнойного свища при цистоскопии определяют пролабирование стенки на соответствующем участке мочевого пузыря и наличие перфорационного отверстия, из которого выделяется гной.

Цистоскопия позволяет обнаружить мочевые камни и инородные тела мочевого пузыря, а также камень в устье мочеточника. По виду и окраске камня можно условно установить его химический состав.

Для уратных камней характерны ярко-желтая окраска, гладкая поверхность, плоская или яйцевидная форма. Оксалатные камни тёмно-коричневого (иногда чёрного) цвета, на их поверхности нередко бывают видны шипы. Фосфатно-кальциевые камни гладкие, белого или бело-голубоватого цвета.

Так как в большинстве случаев образование камней мочевого пузыря – вторичный процесс, при цистоскопии тщательно осматривают слизистую оболочку на всем протяжении с целью выявления патологических изменений – дивертикула, опухоли, увеличения предстательной железы и др. Пристеночные (лигатурные) камни формируются вокруг шелковых нитей при случайном прошивании стенки мочевого пузыря во время операций на органах малого таза. Чаще всего это фосфатно-кальциевые камни. Характерной их особенностью является неподвижность при изменении положения тела больного во время цистоскопии.

Больным с аденомой предстательной железы цистоскопию производят лишь при наличии гематурии или при подозрении на опухоль мочевого пузыря. При цистоскопии обнаруживается бугристое ярко-красное образование, вдающееся в просвет мочевого пузыря, выявляются трабекулярность стенки пузыря, ложные дивертикулы. При больших размерах аденомы устья мочеточников и дно мочевого пузыря увидеть не удается. При раке предстательной железы во время цистоскопии обнаруживают вдающуюся в пузырь бугристую опухоль бледно-розового или синеватого цвета. Дно мочевого пузыря приподнято, устья мочеточников хорошо различимы.

Иногда при цистоскопии можно наблюдать буллёзный отёк устья мочеточника, который обусловлен ущемлением камня в интрамуральной части мочеточника, туберкулёзным либо опухолевым поражением области льетодиева треугольника. При гематурии обычно чётко определяется выделение крови из устья мочеточника, иногда: в виде сгустка червеобразной формы. Характерна цистоскопическая картина при пионефрозе, когда из устья мочеточника выделяется гной как «паста из тюбика».

Лечебные манипуляции при цистоскопии

В ходе цистоскопии можно проводить и лечебные манипуляции: эндовезикальную электрокоагуляцию простой язвы или папилломы, рассечение устья мочеточника при уретероцеле, инъецирование под слизистую оболочку пузыря различных лекарственных средств, например при туберкулёзе, простой язве; бужирование мочеточника при его стриктуре, катетеризацию мочеточника для восстановления его проходимости при обтурации камнем, низведение камня из мочеточника с помощью экстракторов, рассечение и извлечение пристеночной лигатуры, механическую или электрогидравлическую цистолитотрипсию, трансуретральную электрорезекцию аденомы или рака предстательной железы и др.

С дифференциально-диагностической целью выполняют биопсию, которая позволяет установить вид опухоли и степень её злокачественности. Для проведения биопсии с помощью операционного цистоскопа в мочевой пузырь вводят щипцы, раскрытые ложки которых подводят к опухоли, используя винт Альбаррана, и захватывают её участок. Удерживая цистоскоп одной рукой, другой извлекают щипцы с кусочком опухоли, который помещают в 10% раствор формалина и направляют на гистологическое исследование.

Эндовезикальную электрокоагуляцию папиллом мочевого пузыря проводят с помощью аппарата для диатермии в один или несколько сеансов с перерывами в 2-6 и более дней. Неактивный электрод (свинцовую пластинку) подкладывают под крестцовую область больного, а активный – подводят по специальному каналу операционного цистоскопа к основанию ножки опухоли и включают ток. После отделения папилломы от стенки мочевого пузыря коагулируют культю ножки, а также небольшой участок слизистой оболочки и подслизистого слоя по её периферии.

Электрокоагуляции, как правило, не подлежат злокачественные опухоли, так как это не обеспечивает радикального их удаления. По характеру коагуляции до известной степени можно составить представление о патологическом процессе. Так, папиллома мочевого пузыря легко коагулируется и быстро исчезает, злокачественные же опухоли с трудом поддаются коагуляции. Более благоприятные результаты наблюдаются при трансуретральной электрорезекции папилломы.

Трансуретральную электрорезекцию используют при аденоме предстательной железы небольших размеров, склерозе шейки мочевого пузыря и врождённых клапанах ее, а также в качестве паллиативной меры при обтурирующем раке предстательной железы, раке шейки мочевого пузыря. В некоторых случаях, например у лиц пожилого возраста или с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, когда другие оперативные вмешательства противопоказаны, лишь электрорезекция избавляет больных от постоянного надлобкового свища.

Операцию проводят под спинномозговой анестезией или под наркозом. Специальный электрорезектоскоп вводят по уретре в мочевой пузырь, кусочки ткани срезают коагулирующим током с помощью металлической петли. Срезанные кусочки ткани периодически удаляют вместе с жидкостью, выпускаемой по тубусу цистоскопа. Операцию проводят при постоянном промывании мочевого пузыря, например 4% раствором глюкозы. По завершении электрорезекции осуществляют гемостаз путём электрокоагуляции кровоточащих сосудов.

Возможные осложнения

К осложнениям цистоскопии относят кровотечение, повреждение стенки уретры, например при форсированном введении инструмента у больного с искривленной и суженной уретрой; обострение воспалительного процесса в уретре, предстательной железе, придатках, яичках. При строгом учете противопоказаний, тщательном соблюдении методики цистоскопии и правил асептики в большинстве случаев удается избежать осложнений.

Цистоскопия у детей

Цистоскопия у детей не имеет принципиальных отличий от таковой у взрослых и выполняется по тем же показаниям. Устройство детских цистоскопов аналогично тем, которые применяются у взрослых больных; они отличаются лишь по размерам. Особенностью цистоскопии у детей является то, что её выполняют под наркозом.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы:06.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.