Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Хронический бронхит

 

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: И. П. Замотаев, И. М. Кодолова, Н. А. Тюрин, А. И. Шехтер.

 

Первое клиническое описание хронического бронхита сделал Р. Лаэннек в 1826 году. Г. И. Сокольский в 1839 году указал на связь всех хронических воспалительных заболеваний лёгких с бронхитом. А. Н. Рубель (1925 год) считал, что в основе хронического бронхита лежит пневмосклероз.

Несмотря на кажущуюся простоту, достоверная диагностика хронического бронхита сложна и всегда требует отграничения от хронических болезней лёгких (туберкулёз, рак, бронхоэктазы, сухие плевриты, бронхиальная астма, микозы и др.).

В ряде стран хронический бронхит считаются наиболее частой патологией дыхательной системы. Необходимо отметить, например, что, однако, большинство английских исследователей под термином «хронический бронхит» понимает не только собственно бронхит, но и осложнённые формы заболевания, включающие хроническую пневмонию, бронхоэктатические изменения, эмфизему лёгких, лёгочное сердце.

Комиссия экспертов ВОЗ ориентирует в диагностике хронического бронхита на наличие кашля и выделение мокроты в течение многих дней или до 3 месяцев в каждом из двух последующих лет, если это не связано с локализованным бронхолёгочным заболеванием. Эти симптомы не являются исчерпывающими, так как до 20% больных хроническим бронхитом не предъявляют жалоб, и диагностируют бронхит по выявлению в лёгких свистящих хрипов и снижению вентиляционной функции.

Решающую роль в этиологии хронического бронхита играют:

  1. повторные катары верхних дыхательных путей,
  2. рецидивы острых бронхитов,
  3. длительное воздействие физических и химических повреждающих факторов.

Хронический бронхит может развиваться в исходе острого бронхита. Под влиянием длительного воздействия вредных факторов нередко развивается первично-хронический бронхит.

Патогенез

В патогенезе и течении хронического бронхита особенное значение имеют заболевания носа, носоглотки, придаточных пазух носа. Очаги инфекции способствуют повторному инфицированию бронхов. Кроме того, следует учитывать нарушение функции очищения и согревания воздуха и выключение носо-лёгочного рефлекса, участвующего в регуляции глубины дыхания.

Поддержанию хронического бронхита и его обострениям способствуют:

  • повторные охлаждения,
  • хроническая ирритация бронхов дымом табака у курильщиков, вдыхаемой пылью, вредными газами.

По-видимому, большая, но мало изученная роль принадлежит иммунным нарушениям, в частности аутоаллергии.

Патологическая анатомия

Изменения стенки бронхов при хроническом бронхите разнообразны и зависят от:

  • характера воспаления,
  • глубины поражения,
  • калибра бронхов,
  • причины, вызывающей бронхит,
  • продолжительности заболевания.

По распространению хронический бронхит может быть:

  • диффузным,
  • ограниченным (доля, сегменты).

При ограниченных процессах чаще всего изменения наблюдаются в тех сегментах, где с большим постоянством возникают бронхопневмонические очаги (6, 9, 10-й сегменты нижних долей, 1-2-й в верхних долях и 4-5-й сегменты левого лёгкого).

Катаральный бронхит характеризуется рыхлой инфильтрацией слизистой оболочки гистиоцитами, лимфоидными, плазматическими клетками с примесью лейкоцитов, её полнокровием и отёком, гиперсекрецией слизи покровным эпителием и слизистыми железами, слущиванием эпителия. Встречается метаплазия эпителия в многослойный плоский, увеличение бокаловидных клеток (замещение реснитчатых клеток бокаловидными), расширение слизистых желез и выводных протоков, накопление в них ШИК-положительного секрета с усилением γ-метахромазии.

При гнойном бронхите клеточные инфильтраты с примесью лейкоцитов диффузно пронизывают слизистую оболочку, распространяются на подслизистый слой. Базальная мембрана утолщена, в эпителии явления гиперсекреции, местами метаплазии. Может быть изъязвление слизистой оболочки. В просвете бронхов гнойный экссудат. В крупных (сегментарных) бронхах мышечные пучки, эластические волокна, слизистые железы, хрящевые пластинки длительное время не изменяются.

При деструктивном бронхите слизистая оболочка, все слои стенки бронха и перибронхиальная ткань диффузно инфильтрированы гистиоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками. Местами клеточная инфильтрация переходит в грануляционную ткань, замещающую стенку бронха, в последующем подвергающуюся склерозу. Слизистая оболочка утолщена, образует полипозные выросты, состоящие из инфильтрированной клетками основы и грануляционной ткани – деструктивно-полипозный бронхит. Может быть изъязвление слизистой оболочки – деструктивно-язвенный бронхит.

В подслизистом слое и слизистой оболочке среди клеток инфильтрата и в лимфоидных фолликулах, образующихся в большом количестве в перибронхиальной ткани, наблюдается скопление плазматических клеток с пиронинофильной зернистостью и с ШИК-положительным материалом в цитоплазме. Базальная мембрана утолщена, заметен её склероз. ШИК-реакция выявляет разнообразную степень секреции бронхиального эпителия и слизистых желез, наблюдается десквамация эпителия, очаговая метаплазия эпителия в многослойный плоский.

Инфильтративно-продуктивные и склеротические изменения в подслизистом слое сочетаются с более тяжёлыми изменениями слизистых оболочек, десквамацией эпителия, склерозом стромы и базальной мембраны, атрофией желёз и их гипосекрецией, кистозным расширением желёз. В результате воспалительной инфильтрации и развития грануляционной ткани происходит постепенное раздвигание мышечных пучков и эластических волокон, неравномерное распределение их по бронхиальному кольцу и постепенная атрофия. В мышечных пучках развивается жировая дистрофия, уменьшается содержание гликогена. Дистрофическим изменениям подвергаются хрящевые пластинки, в которых можно видеть рассасывание основного вещества хряща грануляционной тканью, обызвествление, развитие костной и костномозговой ткани.

В нервных волокнах и интрамуральных ганглиях стенок бронхов развиваются различные по степени выраженности дистрофические изменения, характеризующиеся варикозом волокон, гомогенизацией, вакуолизацией и зернистым распадом осевых цилиндров, вакуолизацией и сморщиванием нервных клеток. В бронхиальных артериях развивается продуктивный васкулит со склерозом, облитерация лимфатических сосудов. Инфильтративно-продуктивные и деструктивные изменения структурно-функциональных элементов бронхиальной стенки (мышечных пучков, эластических волокон, хрящевых пластинок, нервных элементов) наиболее выражены в мелких бронхах (субсегментарных и меньшего калибра). В итоге происходит постепенное расширение просвета и деформация стенок бронхов с развитием бронхоэктазов.

Клинические проявления

Клиническая картина хронического бронхита определяется:

  1. калибром поражённых бронхов (поражение крупных, средних, мелких бронхов),
  2. его протяжённостью (сегментарный, диффузный бронхит),
  3. глубиной поражения бронхиальной стенки.

Основные симптомы хронического бронхита:

  • кашель, иногда приступообразного характера, чаще утром после сна или при смене температуры вдыхаемого воздуха;
  • отделение мокроты слизисто-гнойного, реже гнойного характера;
  • общее недомогание;
  • при обструктивном бронхите – одышка при физической нагрузке, интенсивность которой изменяется в течение дня в связи с колебаниями атмосферного давления, температуры выдыхаемого воздуха и его влажности, степени накопления и откашливания мокроты.

При поражении крупных бронхов кашель периодический или приступообразный. Мокрота - слизисто-гнойная или гнойная, количество умеренное, иногда очень скудное. Перкуторные и аускультативные данные без отклонения от нормы.

При локализации процесса в средних бронхах кашель влажный, чаще утром после сна, с отделением слизисто-гнойной мокроты. Перкуторный звук не изменяется или может быть с коробочным оттенком. Аускультативно определяются сухие басовые хрипы, легко исчезающие при кашле.

При локализации процесса в мелких бронхах, кроме кашля, выделения мокроты, отмечается одышка. Количество мокроты небольшое, кашель умеренный. Перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно преобладают сухие высокого тембра (свистящие) хрипы. Исследование функции внешнего дыхания с помощью пневмотахометрии или пробы Вотчала-Тиффно выявляет наличие бронхиальной обструкции.

Механизмы бронхиальной обструкции разнообразны:

  • бронхоспазм,
  • отёк и набухание бронхиальной слизистой оболочки,
  • гиперсекреция,
  • воспалительная инфильтрация бронхов.

Ведущим фактором чаще является бронхоспазм, в патогенезе которого особенно часто играет роль чрезмерное образование бронхоспастических веществ (гистамина, серотонина, брадикинина) при иммунологической реакции антиген – антитело или повышенная чувствительность рецепторов бронхиального дерева, чрезмерно реагирующего на нормальные физические или химические раздражители вследствие воспаления.

Повышение чувствительности рецепторов бронхов особенно выражено после гриппа, но у больных хроническим бронхитом оно почти постоянно. В дифференциации аллергической и воспалительной природы бронхоспазма следует учитывать аллергическую предрасположенность, которую у больных диффузной формой перибронхиальной хронической пневмонии с астматическим бронхитом находят в 76,8% случаев.

В течении хронического бронхита выделяют фазы:

  • ремиссии,
  • обострения.

При ремиссии основные клинические проявления выражены умеренно (редкий кашель с небольшим количеством мокроты, одышка без тенденции к прогрессированию) или выявляются только инструментально нарушения бронхиальной проходимости.

При обострениях хронического бронхита, которые часто имеют сезонную обусловленность, выраженность клинических проявлений нарастает.

Следует иметь в виду, что, кроме периодов острой респираторной инфекции (вирусной или бактериальной), симптомов общей интоксикации при хроническом бронхите нет. Если выявляются субфебрильная температура и признаки общей интоксикации (потливость, недомогание, слабость и др.), следует думать о перибронхите – переходе процесса на перибронхиальный интерстиций, то есть об интерстициальной пневмонии.

Нарушение функции бронхов проявляется в виде:

  • бронхоспазма (локального или генерализованного),
  • дискинезии (нарушение комплекса нормальных движений бронхов во время дыхания),
  • задержки эвакуации в фазе обострения заболевания.

Осложнения

При хроническом бронхите с тотальным поражением бронхиальных стенок создаются условия для распространения инфекции, особенно из мелких бронхов, на интерстициальную ткань лёгких, что приводит к развитию интерстициальной пневмонии и пневмосклероза.

Развитию пневмонии при хроническом бронхите часто способствуют локальные нарушения вентиляции: закупорка просвета бронха секретом или набухшей слизистой оболочкой приводит к образованию ателектазов лёгкого, осложняющихся бронхопневмонией. Возникающая острая интерстициальная или паренхиматозная пневмония в случае недостаточно энергичного лечения склонна к переходу в хроническое течение, чему способствуют те же нарушения вентиляции и бронхиального дренажа. Поэтому присоединение пневмонии важно диагностировать рано, при начальных симптомах:

  • субфебрильная лихорадка,
  • познабливание,
  • потливость верхней половины туловища,
  • усиление гнойности мокроты,
  • реакцию со стороны крови (нейтрофильный сдвиг, ускоренная СОЭ).

К хроническом обструктивному бронхиту рано присоединяется эмфизема лёгких, развивается диффузный пневмосклероз и хроническое лёгочное сердце. При атрофических процессах в стенке бронха или при локальном перибронхиальном пневмосклерозе формируются бронхоэктазы.

Диагностика

Диагноз хронического бронхита основывается на:

  • учёте анамнеза (частые простуды у больного),
  • клинических симптомов (кашель, выделение мокроты),
  • выслушивании хрипов в лёгких и данных функциональных проб (снижение пневмотахометрии выдоха).

Из инструментальных методов ценными являются бронхография и бронхоскопия.

Рентгенологическое исследование при хроническом бронхите позволяет выявить область поражения и установить степень и характер патологических изменений в бронхах и лёгочной ткани. Последние обнаруживаются на рентгенограммах только тогда, когда воспалительный процесс не ограничивается эндобронхитом, а приводит к панбронхиту и перибронхиту с развитием инфильтрации межуточной ткани.

Рентгено-морфологическую и рентгено-функциональную картину поражения при хроническом бронхите изучают с помощью рентгеноскопии, рентгенографии или электрорентгенографии, бронхографии или бронхо-кинематографии.

Могут быть выделены четыре группы рентгеновских симптомов:

  1. изменения лёгочного рисунка,
  2. эмфизема в сочетании с участками лобулярного и ацинозного уплотнения,
  3. морфологические изменения бронхов,
  4. изменения функции бронхов.

Изменения лёгочного рисунка выражаются в его усилении за счёт уплотнения стенок бронхов, осевые сечения которых хорошо видны при ортоградном их ходе. В поздних стадиях, при лёгочной гипертензии, лёгочный рисунок усиливается за счёт сосудистого компонента.

Участки долькового отёка, мелкие ателектазы, распространённая эмфизема наблюдаются, как правило, в острой стадии при нарушении бронхиальной проходимости.

Морфологические симптомы поражения крупных и средних бронхов состоят в:

  • изменении контуров бронхов (неровность, дивертикулоподобные выпячивания),
  • изменении их калибра (чередование расширенных и суженных участков),
  • изменении их направления (уменьшение углов расхождения).

Мелкие бронхи и бронхиолы или не заполняются контрастным веществом, или в них обнаруживаются изменения типа бронхиолоэктазов.

Лечение

Лечение при хроническом бронхите определяется стадией процесса.

В стадии обострения больные нуждаются в освобождении от работы до полного стихания процесса.

Как и при острых бронхитах назначают:

  • постельный режим,
  • антибактериальную терапию сульфаниламидами или антибиотиками,
  • обильное тёплое питье,
  • отхаркивающие и бронхолитические средства.

Обострение бактериальной инфекции следует ликвидировать как можно быстрее, поэтому первичное назначение антибактериальных средств производится без определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

В назначении антибактериальных средств следует исходить из факта, что наиболее часто обострение хронического бронхита обусловливается палочкой Пфейффера, пневмококком, стафилококком. Назначается окситетрациклин 2,0 г в сутки, при отсутствии эффекта на 5-7 день – левомицетин 2,0 г в сутки или ампициллин 2,0-3,0 г в сутки. Во многих случаях оказываются эффективными сульфаниламиды пролонгированного действия, особенно в комбинации с антагонистом фолиевой кислоты (триметопримом), такие как бисептол и др. Обычно достаточно давать антибиотик 5-7 дней, в тяжёлых случаях 3-4 недели и более длительно.

Для выявления возбудителя обострения и определения его чувствительности к антибиотикам посев мокроты на флору должен проводиться только по J. Mulder. В случаях упорного течения эффект оказывает внутримышечное введение антибиотика в сочетании с ингаляцией аэрозоля.

При выраженной бронхиальной обструкции с наличием в крови и мокроте больных эозинофилии в комплексной терапии хронического бронхита используются глюкокортикоиды.

При переходе процесса в стадию ремиссии режим больных определяется степенью дыхательной недостаточности и нарушений кровообращения. При хроническом обструктивном бронхите работа дыхательной мускулатуры может возрасти в 5-10 и даже в 20 раз; этим больным противопоказан физический труд с ранних стадий дыхательной недостаточности.

Большое значение имеет обеспечение бронхиального дренажа. При наличии густой, трудно отделяемой мокроты рекомендуется применение 3% раствора йодида калия по 1 столовой ложке через каждые 2-3 часа в течение 5-7 дней, термопсиса. Отхаркивающий эффект йода выше, чем термопсиса.

В ряде случаев обструктивного бронхита имеется увеличенная секреция слизи повышенной вязкости, для облегчения отделения которой требуется назначение муколитиков (химопсин, химотрипсин). Эффективный бронхиальный дренаж поддерживается бронходилататорами, из которых наиболее рационален эуфиллин, лучше капельно внутривенно 0,24-0,48 г на 5% растворе глюкозы или в свечах по 0,4-0,5 г два-три раза в день.

Из бронходилататоров симпатомиметического ряда назначаются эфедрин, новодрин (эуспиран), алюпент. Эфедрин действует от 4 до 8 час, но индивидуально эффективная доза колеблется от 10 до 100 мг. Алюпент обладает хорошим бронходилататорным действием длительностью 2-4 часа. Обычно рационально назначать 1/2-1/4 таблетки алюпента (10 мг) 3-6 раз в день через равные промежутки времени. Ингаляции алюпента, новодрина лучше использовать в случаях тяжёлой обструкции. В ряде случаев эффективны ингаляции атропина (0,3-0,5 мл 0,1% раствора).

При отсутствии бронхолитического эффекта от атропина, эуфиллина и наличии противопоказаний к симпатомиметикам назначаются глюкокортикоиды с подбором индивидуальной поддерживающей дозы.

Больным с хроническим бронхитом рекомендуется физиотерапевтическое лечение – диатермия, ионофорез, кварц на область грудной клетки. Комплекс дыхательных упражнений и постуральный дренаж (рациональным положением тела) необходимо проводить 2-3 раза в день.

Показано климатолечение – в сосновом лесу, в степной полосе, в условиях горного климата, на курортах Южного берега Крыма, в Кисловодске. В последних фазах хронического бронхита лечение определяется состоянием системы дыхания и кровообращения.

Прогноз

Прогноз при хроническом бронхите благоприятный для жизни, но неблагоприятный в плане полного и стойкого излечения.

Вероятность излечения хронического бронхита тем меньше, чем больше выражены нарушения бронхиальной проходимости.

Прогноз в отношении трудоспособности больных и дальнейшего течения болезни определяется в основном недостаточностью функции внешнего дыхания, темп развития которой зависит от выраженности нарушений бронхиальной проходимости, степени развития пневмосклероза, эмфиземы лёгких, осложнений бронхита хронической пневмонией.

Прогноз значительно ухудшается при развитии лёгочного сердца, особенно в стадии его декомпенсации.

Профилактика

Профилактика хронического бронхита, как и острого, складывается из мероприятий:

  1. индивидуальных
  2. общих оздоровительных
  3. гигиенических.

Индивидуальные меры:

  • предупреждение охлаждения,
  • регулярное закаливание организма,
  • физкультура и спорт,
  • прекращение курения,
  • санация верхних дыхательных путей.

Велика роль оздоровительных и гигиенических мероприятий в быту и на производстве, и прежде всего борьба с пылью и загрязнением атмосферного воздуха газами и другими вредными веществами.

При закаливании необходимо соблюдать систематичность и регулярность проведения мероприятий. Начинают закаливание с приёма воздушных ванн и сухих растираний тела, мытья ног перед сном водой t 32-34°C с последующим снижением температуры через 2-3 дня на 1°C до температуры водопроводной воды.

После привыкания к воздушным ваннам переходят к обтиранию: вначале влажным отжатым полотенцем, далее влажным не отжатым полотенцем. Затем приступают к обливанию водой индифферентной температуры (30-32°C) с последующим снижением её на 1°C каждые 2-3 дня до температуры водопроводной воды. Срок перехода от процедуры одной интенсивности охлаждения к другой занимает 7-14 дней.

Закаливание неотделимо от соблюдения правил личной гигиены. Необходимо следить, чтобы была всегда сухая, соответствующая сезону одежда. Большое значение имеют:

  • проветривание помещений,
  • борьба с пылью,
  • проведение профилактических мероприятий против инфекций, наиболее часто обусловливающих развитие бронхита, в особенности против гриппа.

Эффективна специфическая профилактика вирусного гриппа активной иммунизацией населения живой противогриппозной вакциной и закапыванием в нос интерферона. В первичной профилактике бронхитов существенное значение имеет раннее выявление и тщательное лечение ринитов, тонзиллитов, воспалений придаточных пазух носа.

В каждом случае хронического бронхита необходима консультация оториноларинголога для определения эффективности носового дыхания, выявления возможных инфекционных очагов и их лечения.

Ввиду большой роли аллергии при хроническом бронхите необходимо использовать все средства аллергологической диагностики с целью отстранения больных от дальнейшего контакта с аллергенами и проведения десенсибилизации.

Среди мероприятий вторичной профилактики при хроническом бронхите большое значение имеет постоянное проведение дыхательной лечебной гимнастики, процедур позиционного дренажа бронхов. Профилактическими мероприятиями для хронического бронхита является также борьба с производственной пылью, загазованностью воздуха.

Предупреждение прогрессирования дыхательной и сердечной недостаточности при хроническом бронхите во многом определяется своевременным и правильным трудоустройством больных. Противопоказанными являются значительная физическая нагрузка, неблагоприятные метеорологические условия, влияние пыли и раздражающих дыхательные пути газон, влияние бронхотропных и пульмотропных ядов, при наличии аллергии к экзогенным аллергенам – контакт с аллергенами.

См. также: Бронхиальная астма, Бронхиолит.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы:18.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.