Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Бред

 

Большая медицинская энциклопедия
Автор: Смулевич А. Б.

 

Бред – объективно ложное, обусловленное болезненными причинами суждение, возникающее у больного без адекватных внешних поводов, не поддающееся разубеждению и всегда вовлекающее личность больного.

Бред является одним из наиболее распространённых симптомов психических расстройств и наблюдается при большинстве психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, инволюционные, органические и сосудистые психозы, инфекционные и интоксикационные психозы).

В отличие от ошибочных суждений, бред не корригируется при разубеждении или разъяснении. Бред противостоит даже самым веским доводам.

Бредовые идеи (величия, самоуничижения, преследования, ипохондрические и др.) остаются в общем неизменными на протяжении столетий. Влияние эпохи, культурный уровень, преморбидные характерологические особенности больного отражаются в основном только на конкретном содержании бреда.

По содержанию бред подразделяется на три группы:

  1. Бред величия и его разновидности бред богатства, высокого происхождения, изобретательства, реформаторства, гениальности, любовный бред.
  2. Бред преследования и его разновидности - бред особого значения, отношения, преследования, воздействия, отравления, обвинения, ограбления, ревности.
  3. Бред самоуничижения и его разновидности - бред греховности, самообвинения, виновности, ипохондрический, нигилистический.

Однако систематизация бреда только по содержанию не достаточно полно отражает его клиническое значение.

Формы бреда по психопатологической структуре и особенностям развития

По психопатологической структуре и закономерностям развития бред разделяют на три группы:

  1. первичный,
  2. чувственный (образный),
  3. аффективный.

Первичный бред по L. Snell (1865 год), примордиальный делирий по W. Griesinger (1872 год), истинный бред по H. Grnhle (1951 год), интеллектуальная мономания по J. E. Esquirol (1838 год). Нередко в начале заболевания является единственным признаком расстройства психической деятельности и обычно соответствует ограниченной генерализации болезненного процесса при его медленном прогредиентном развитии. Первичный бред является интерпретативным, отправной точкой его являются факты внешнего мира – взгляды, улыбки, жесты окружающих (экзогенные интерпретации) или внутренние ощущения (эндогенные интерпретации). В его развитии различают три периода:

  1. инкубации,
  2. манифеста и систематизации,
  3. терминальный.

В период инкубации отмечаются лишь предвестники бреда: недоверчивость, различные предположения и догадки, высокомерие, переоценка собственной личности, тайные надежды. Бред формируется медленно, иногда в течение ряда лет. Больной недоволен своим положением, «им пренебрегают». Родные не так тепло к нему относятся, недружелюбно встречают. Подозрения, предчувствия, предубеждение нарастают постепенно.

Решающим толчком для периода манифестации бреда может послужить даже незначительное случайное событие или явление природы; молниеносно «выясняются» тайные связи, «открывается» прошлое и будущее. В некоторых случаях «озарение» связано с ложными воспоминаниями.

На этапе систематизации происходит расширение круга объектов бредовой интерпретации, формируется бредовая система, больной «знает», кто его преследует, с какой целью и какими средствами (систематизированный бред). Систематизированный бред часто сохраняется в течение многих лет – хронический бред. Он может видоизменяться за счёт присоединения аффективных расстройств, галлюцинаций, явлений психического автоматизма - бред воздействия, идей величия.

В этот период больные становятся малообщительными, речь их пестрит символическими выражениями, намёками и оговорками. В письме содержатся необычные, зачастую вновь созданные слова (неологизмы), специально подчёркиваются отдельные слова и фразы. Образование новых бредовых суждений рано или поздно приостанавливается. Но раз построенная бредовая система в течение длительного времени остаётся сохранной.

В терминальном периоде может произойти распад бреда. Это может быть связано с затуханием болезненного процесса либо с появлением признаков слабоумия. Эмоциональная окраска бредовых идей блекнет, упрощается конструкция бреда., исчезает убеждённость в реальности прежних бредовых концепций. Бред регрессирует, фрагментируется и угасает. В других случаях, хотя бредовые идеи и остаются, больной постепенно теряет свою бредовую активность, интерпретации бледнеют, стереотипизируются. Бред оказывает все меньшее влияние на действия больного, отступает на второй план.

Бред при малопрогредиентном развитии болезненного процесса или на начальных этапах характеризуется рядом особенностей, свойственных сверхценным идеям,– сверхценный бред по К. Birnbaum (1915 год).

К этим особенностям относятся: аффективная напряжённость и доминирующий характер (почти полная поглощённость, одержимость бредовыми идеями) с односторонней, эмоционально насыщенной (кататимной) переработкой всех впечатлений окружающей действительности – кататимный бред, а также особенности тематики бредовых идей. Содержание патологических представлений не носит явно абсурдного характера, а отражает характер «взаимоотношений», с которыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях.

При более тяжёлом поражении психической деятельности (прогредиентно развивающиеся бредовые психозы) происходит формирование сложной бредовой системы, лишённой прежней аффективной окраски. Содержание бреда, в котором преобладают идеи преследования и отравления, лишено даже внешней связи с реальностью.

Первоначальное содержание идеи преследования исчерпывается угрозой общественному положению больного (плагиат, похищение изобретений с целью шпионажа, порочащие слухи, попытки спровоцировать и скомпрометировать с целью лишить места). Как указывал Ю. В. Каннабих (1911), на первом этапе больным владеет чувство общественного самосохранения, а на втором – возникает чувство физического самосохранения. Появляются опасения, что еда отравлена, что в кастрюли подсыпается яд. Затем возникает страх отравления атмосферы с помощью, например, бактерий, газов и т. п.

«Враги» подстерегают больного при выходе из дома, пытаются подстроить несчастный случай или автомобильную катастрофу. Больной насторожен, избегает встреч и общения с мнимыми преследователями. Иногда пытается скрыться от них, меняет место жительства, работу (миграция) – так называемые пассивные преследуемые преследователи. В последующем возможен переход к активной защите: больной сам нападает на своих «врагов» (активные преследуемые преследователи), что иногда приводит к актам агрессии.

Различные насильственные действия и тяжёлые преступления чаще всего наблюдаются при бреде преследования, ипохондрическом бреде и бреде ревности.

При бреде притязания больные требуют и всячески добиваются защиты собственных интересов, осуществления своих желаний и стремлений, проявляя при этом активность, доходящую иногда до бредовых действий. Если притязание проявляется в форме сутяжничества (бред сутяжничества или бред кверулянтов), больные ведут бесконечные тяжбы, судятся, обличая своих врагов; обращаются в печать, пишут бесконечные жалобы, берутся за «ведение» чужих дел или разрабатывают разнообразные проекты, предлагают собственную систему воспитания детей, новые принципы транспортных сообщений и т. п. - бред реформаторства.

При бреде изобретательства больные, стремясь к достижению поставленной цели (создание новых летательных аппаратов, вечного двигателя, целебных средств и т. д.), забрасывают все остальные дела; не считаясь со временем, производят бесконечное число опытов и экспериментов, до поздней ночи засиживаются над своими схемами и конструкциями.

Бред ревности - темой бреда являются идеи ревности, больные обнаруживают все новые признаки неверности супруги (слишком тщательный туалет жены, слишком большая вмятина на подушке - лежало две головы и т. п.) Одни тайно проверяют, с кем встречается жена, является ли домой во внеурочное время, требуют признания в измене, отсутствие фактов относят за счет изощренной конспирации любовников.

При любовном бреде больные «замечают», как лица другого пола в их присутствии краснеют, становятся возбуждёнными, тяжело дышат, т. е. обнаруживают безусловные признаки вожделения и настойчиво добиваются встречи со своими избранниками.

При ипохондрическом бреде больные, уверенные в наличии у них того или иного заболевания, постоянно сопоставляют «факты», уточняют подробности, с неоспоримой достоверностью свидетельствующие о том, что, несмотря на разуверения врачей, они больны тяжёлым недугом. Для борьбы с существующей якобы болезнью создаётся особый режим питания, разрабатываются методы самолечения.

Одним из часто встречающихся вариантов ипохондрического бреда является бред физического недостатка – дисморфофобия. Больные считают, что они имеют позорный дефект (лица или других участков тела), привлекающий всеобщее внимание. Своеобразной разновидностью ипохондрического бреда является также бред одержимости, при котором у больного имеется убеждение в наличии в его теле какого ни будь существа.

При сенситивном бреде отношения больные полагают, что все окружающие, зная об их скрытых «пороках», осуждают, презирают и насмехаются над ними.

Первичный интерпретативный бред наблюдается чаще всего при шизофрении с непрерывно-прогредиентным характером развития процесса, паранойе, а также при некоторых формах алкогольных психозов (алкогольный бред ревности).

Чувственный (образный) бред (в литературе определяется как вторичный), в отличие от интерпретативного, с самого начала развивается в рамках сложного синдрома наряду с другими симптомами психического расстройства – с галлюцинациями галлюцинаторный бред), аффективными расстройствами, ложными ощущениями, нарушением сознания.

Чувственный бред чаще имеет характер острого бреда, в большинстве случаев носит наглядно-образный характер; изолированной бредовой системы нет, высказывания больных не являются продуктом интеллектуальной переработки, последовательного ряда представлений. Бредовые идеи изменчивы, подчас фрагментарны. Больные не пытаются найти им объяснения, в одних случаях они сугубо реальны, в других имеют фантастический характер.

Формированию бреда в ряде случаев предшествует состояние неопределенной тревоги, неясных опасений, сопровождающихся чувством внутреннего напряжения, – бредовое настроение: «что-то должно случиться». На высоте этого состояния возможно внезапное возникновение бредовых идей (постижение смысла гнетущей неизвестности), сопровождающееся чувством облегчения, – кристаллизация бреда по И. М. Балинскому. В других случаях опасения постепенно приобретают более конкретный характер, все становится «яснее» и «определённее», начинается установление «связей без повода».

Возникает бредовое восприятие. Больной начинает замечать, что все имеет к нему отношение, и «все бросают камешки и его огород». Специально для него кладутся какие-то вещи, для него устанавливаются какие-то предметы, над ним смеются - бред отношения. Наконец, все происходящее вокруг (изменения обстановки и т. и.) начинает восприниматься как нечто подстроенное, все инсценировано, разыгрывается какая-то комедия - бред инсценировки.

При нарастающем ухудшении состояния все окружающее начинает приобретать особое и вполне определённое значение. Пепельница на письменном столе означает, что жизнь должна угаснуть; пять апельсинов в вазе – свидетельство того, что пациент – пятое колесо в телеге (бред значения). Особый смысл имеют мимика, жесты, речь, физическое прикосновение.

Ассоциации, по которым воспринимается иное значение, могут возникать самым разнообразным путём: по смыслу, по аналогии, по контрасту, по внешнему сходству и т. д. При этом характерна нестойкость нового «значения». Иной смысл окружающих явлений, предметов и действий не фиксируется надолго. Через некоторое время они могут потерять для больного свою необычность.

Чувственный бред с самого начала может приобретать фантастический характер с большим полиморфизмом и изменчивостью содержания и пышной религиозно-мистической, эротической, сказочной или космической фабулой – бред фантастический, бред воображения. Больные говорят, что перед ними раскрылись невиданные горизонты, они живут по законам новой эпохи, собираются на планету Марс, где у них намечена встреча с рядом выдающихся личностей. В основе образных, необычных по своей фантастичности и сказочности бредовых идей нередко лежат ложные воспоминания – конфабуляторный бред. Для бредовой фабулы в этих случаях характерно большое разнообразие постоянно сменяющихся «фактов» и «событий», «вспоминаемых» больными.

Уже на первоначальных этапах формирования бреда  могут наблюдаться ложные узнавания. Больные начинают замечать изменённость, причудливость всего окружающего. Предметы, лица, происходящие события кажутся какими-то таинственными. Бросается в глаза необычная красота ландшафта, «кривые» вывески на домах, слишком быстрая смена прохожих. Во всем окружающем кроется что-то неестественное, людей как будто заменили.

При возникновении так называемых иллюзий двойников [Капгра (J. Capgras, 1909)] больным кажется, что вокруг них не реальные люди, а их двойники, внешне похожие на тех людей, за которых они себя выдают. В одних случаях родственники и друзья обнаруживают черты незнакомости, своими жестами и несвойственными им поступками напоминают чужих людей (симптом отрицательного двойника). В других случаях среди незнакомых по выражению лица, походке, манере держаться начинают узнавать ранее хорошо знакомых им лиц – симптом положительного двойника.

При дальнейшем усложнении симптоматики, связанном с ухудшением состояния больного, наблюдается бред интерметаморфозы, при котором речь идёт уже не об изменении внешности, не о превращении одного лица в другое, а о полном как физическом, так и духовном перевоплощении (метаморфоза), носящем множественный характер.

Независимо от конкретной фабулы бреда в центре всех событий как основное действующее лицо стоит личность больного. Он руководит всем ходом «борьбы», прекращает и возобновляет её по своему желанию. Это обнаруживается уже при антагонистическом бреде (манихейский бред), содержанием которого является борьба доброжелательных и враждебных больному сил. Действующие лица той и другой стороны (преследователи и покровители) весьма разнообразны: соседи, сотрудники, армии и правительства различных государств, бог или дьявол. Исход борьбы нередко приобретает общегосударственное или мировое значение (предотвращение атомной катастрофы, крушение целых социальных систем).

При экспансивном бреде идеи величия выступают на первый план и носят фантастический, лишённый всякого логического объяснения характер. Больные убеждены в своём могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Они обладают даром предвидения, гениальными способностями, никаких препятствий для реализации их идей не существует. Они называют себя бессмертными, «присваивают» родственникам или знакомым высокие звания и ордена.

Чувственный (образный) бред наблюдается чаще всего при шизофрении, преимущественно с приступообразным и с приступообразно-прогредиентным течением, при органических, инфекционных, алкогольных и эпилептических психозах, при прогрессивном параличе.

Аффективный (голотимный) бред по содержанию обычно соответствует доминирующему аффекту. При этом, однако, бредовые идеи не могут рассматриваться как понятная реакция на основное аффективное состояние, например, как попытка объяснения пациентом своей тоски. Аффективный бред стоит в одном ряду с другими, не выводимыми друг из друга симптомами депрессии (витальная тоска, идеаторное и моторное торможение и др.) и мании.

Наиболее часто при депрессивном бреде наблюдаются идеи греховности, виновности, самоуничижения (бред самообвинения). Темой бреда в большинстве случаев является раскаяние в якобы совершенных больным тяжких преступлениях. В содержание бредовых идей нередко включаются реальные, но давно происшедшие и утерявшие своё значение факты (онанизм, супружеская неверность, служебные и иные проступки). Больные все время говорят о допущенных ими неисправимых ошибках, обвиняют себя в симуляции: они не больны, обманули врачей, должны быть препровождены из больницы в тюрьму. Некоторые, наоборот, с тревогой ждут возмездия за совершенное – ареста, пыток, расстрела.

Обвинение в совершении мнимых преступлений может исходить и от окружающих - бред осуждения. Во всем происходящем больные видят указания на свою вину, аморальное поведение в прошлом; некоторые полагают, что враждебное отношение к ним окружающих вполне заслуженно, другие убеждены в ложности обвинений и виновными себя не считают.

При утяжелении состояния, сопровождающемся усложнением клинической картины депрессии, возможно возникновение бреда отрицания.

Бред отрицания, будучи тесно связанным с бредом виновности, может носить фантастический характер. При этом идеи бессмертия и громадности могут касаться как личности больного, так и всего окружающего.

Аффективный бред чаще всего возникает в рамках приступов или фаз эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, периодическая шизофрения, инволюционная депрессия), наблюдается также при реактивных и сосудистых депрессиях.

Психогенно обусловленное бредообразование

Особое место по закономерностям развития и клинической картине занимает психогенно обусловленное бредообразование. Чаще всего речь идет о бреде преследования и бреде отношения. Бред в этих случаях носит образный характер, эмоционально насыщен, сопровождается аффектом страха или тревожным настроением, нередко наблюдаются также галлюцинаторные расстройства.

Содержание бреда отражает в прямом или негативном виде травмирующую ситуацию – бред невиновности и бред помилования. В одних случаях это – угроза физическому существованию, расправа, в других – морально-этический ущерб, судьба родных.

Развитие психогенного бреда может носить как острый, так и протрагированный характер.

Наиболее острое состояние наблюдается при так называемых железнодорожных параноидах, параноидах внешней обстановки, в генезе которых наряду с непривычной внешней обстановкой большое значение приобретает фактор переутомления и длительного лишения сна. Идеи преследования в этих случаях развиваются очень быстро, в течение нескольких часов, – острый бред.

Больные начинают замечать подозрительных лиц, которые следят за ними, собираются ограбить, выбросить из вагона, убить. Все происходящее кругом – в вагоне, на вокзале – имеет непосредственное отношение к готовящемуся заговору. Ради спасения своей жизни больные пытаются выскочить на ходу поезда, начинают сражаться с мнимыми преследователями, в страхе перед предстоящей расправой совершают суицидальные попытки.

Очень близки по механизмам возникновения бреда в иноязычном окружении и бреда тугоухих. И в том, и в другом случае имеет место патологическая интерпретация недоступной (либо в связи с незнанием, либо в связи с глухотой) речи окружающих, а вслед за этим, по мере усиления тревоги и страха, их мимики, жестов и, наконец, всех происходящих событий.

У родственников и у лиц, находящихся в непосредственном длительном общении с психически больными, в т. ч. и в условиях относительной социальной изолированности, возможно возникновение индуцированного бреда (наведённый бред). Такой бред, тематика которого обычно тесно связана с явлениями и событиями обыденной жизни, сходен по содержанию с психозом индуктора, а в некоторых случаях почти полностью его копирует. Обычно индуцируется один человек (folie a deux – помешательство вдвоем), реже два-три-четыре; большее число соучастников (коделирантов) встречается редко.

Психопатологическая структура бреда в зависимости от возраста больных

Для детского возраста (бред обычно наблюдается у детей старше 10 лет) характерен образный бред. Интерпретативный бред возникает в рудиментарных формах.

Характерен бред фантастического содержания, а также мало отличающиеся от бредоподобных фантазий инфантильные реформаторские планы и идеи изобретательства. Типичны также бредовые идеи ипохондрического содержания, идеи отношения к родителям, перерастающие затем в бред «чужие родители», и протекающая с сенестопатиями бредовая дисморфофобия, чаще наблюдающаяся у девочек.

В позднем возрасте преобладает либо интерпретативный бред (чаще всего наблюдаются бредовые идеи ревности и преследования), либо бред с преобладанием фабулирования – конфабуляторный бред.

Характерна конкретность, обыденность содержания бреда, узкий круг «преследователей», включающий лиц, с которыми больные встречаются в повседневной жизни, – бред малого размаха.

Ведущее место в содержании бредовых идей преследования занимают представления о причинении морального (придирки, сплетни, издевательства, оскорбления) и материального ущерба (порча имущества, воровство). При этом характерна многочисленность и крайняя детализация бредовых иллюзий, связанных с расположением и внешним видом окружающих больного предметов (бред ущерба). Бредовые идеи с характером реформаторства и изобретательства в позднем возрасте встречаются редко. Идеи величия и переоценки собственной личности обычно носят конфабуляторный характер.

Патогенез

Бред является психопатологическим симптомом, который при некоторых заболеваниях (шизофрения, паранойя) имеет определенную связь с так называемыми препсихотическими особенностями личности.

При бреде преследования и его разновидностях отмечаются такие черты, как обидчивость, настороженность, малая или избирательная общительность, язвительность, капризность, неуживчивость; склонность к спорам, убеждённость в несправедливом отношении.

Экспансивные формы бреда (реформаторство, кверулянтство и др.) чаще наблюдаются у лиц, отличающихся активностью, настойчивостью, решительностью, прямолинейностью, обострённой нетерпимостью к несправедливости, стремлением к независимости, чувством превосходства над окружающими.

Сенситивный бред отношения возникает чаще всего у личностей ранимых, неуверенных в себе, склонных к самоанализу и в то же время честолюбивых, с повышенной самооценкой.

Наряду с личностными особенностями формированию сенситивного бреда отношения, сутяжного бреда, бреда ревности и некоторых других форм интерпретативного первичного бреда способствует также наличие определенной ситуации и тесно связанных с ней длительных травмирующих данную личность переживаний. При формировании сенситивного бреда отношения имеют значение так называемые ключевые переживания; в их основе лежит чувство постыдности собственной неполноценности.

Исходным пунктом для развития психогенного бреда, помимо личностного фактора, служат те или иные интенсивные и остро возникающие жизненные конфликты, в частности ситуация психической изоляции (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью общения с окружающими в связи с незнанием языка, тюремное заключение и т. д.).

Возникновение ипохондрического бреда и бреда физического воздействия связывают с патологией функционирования интероцептивных систем (Л. А. Орбели, В. А. Гиляровский).

В соответствии с исследованиями И. П. Павлова и его школы основой патофизиологических механизмов бреда могут являться фазовые состояния, патологическая инертность раздражительного процесса, нарушения взаимоотношения сигнальных систем.

Прогноз

Прогноз зависит от закономерностей развития основного заболевания. Бред, наблюдающийся при непрерывно прогредиентном течении процесса, стоек, резистентен к большинству терапевтических мероприятий, в большинстве случаев обнаруживает тенденцию к дальнейшей систематизации и усложнению за счет присоединения идей величия и галлюцинаторных расстройств.

При острых бредовых психозах, протекающих как в рамках приступообразной шизофрении, так и экзогенных, органических и других заболеваний, возможно полное исчезновение бреда. Однако в ряде случаев при обратном развитии психоза возможно сохранение остаточной бредовой симптоматики, приводящее к формированию резидуального бреда.

Сохраняется прежняя система бреда, убеждённость в реальности прошлых преследований. Больные дают рациональное объяснение своему прежнему бредовому поведению, однако при этом уже не видят угрозы со стороны окружающих, о прошлых опасениях вспоминают неохотно, говорят, что «преследователи» оставили их в покое.

Резидуальный бред, наблюдающийся в ремиссиях у больных шизофренией, формируется при наличии выраженных уже изменений личности, может сохраняться в течение длительного времени. Резидуальный бред, остающийся в качестве моносимптома по миновании экзогенных психозов, состояний помраченного сознания, носит образный характер, нестоек, исчезает в ряде случаев внезапно.

Диагноз

Бред необходимо дифференцировать от бредоподобных фантазий (нестойких, изменчивых, подчас неправдоподобных или фантастических бредоподобных идей), содержание которых меняется в зависимости от внешних моментов, разговоров окружающих, вопросов врача.

Бред отличается также от сверхценной идеи. При сверхценной идее центральное место занимают значительные события, действительно послужившие поводом для её возникновения, при бреде же речь идёт о болезненном толковании реальных явлений.

Лечение

Основным методом терапии болезней, сопровождающихся бредом, является лечение психотропными средствами. Выбор нейролептиков определяется структурой бреда. При первичном интерпретативном бреде с выраженной систематизацией наиболее эффективны препараты с избирательным характером действия (трифтазин, галоперидол). При чувственном и аффективном бреде показаны также нейролептики широкого спектра действия (аминазин, френолон, меллерил).

Лечение бредовых состояний в большинстве случаев осуществляется в условиях стационара с последующей амбулаторной поддерживающей терапией.

Амбулаторное лечение может проводиться в тех случаях, когда бред не сопровождается агрессивными тенденциями, редуцирован (резидуальный бред) или с самого начала проявляется в рудиментарных формах, не определяя целиком поведения больных.

См. также: Галлюцинации, Навязчивые состояния.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы:30.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.