Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Алопеция гнёздная

 

Л. В. Кожин

 

 

Эпидемиология

Алопеция очаговая
Алопеция гнёздная (очаговая)
Другие фото

Заболеваемость гнездной алопецией составляет примерно 17:100 000. Большинство пациентов - дети и молодые взрослые. Болеют в равной степени лица обоих полов. Описаны редкие семейные случаи заболевания. Отмечается связь с атопическим дерматитом, витилиго и заболеваниями щитовидной железы.

Этиология и патогенез

Причина гнездной алопеции остается загадкой. Предлагались различные объяснения, включая аутоиммунные процессы, эндокринные и неврологические нарушения, изменения сосудов и психологические факторы.

Клиническая картина

Обычно картина гнездной алопеции весьма драматична и легко узнаваема. В типичных случаях присутствуют один или несколько четко ограниченных круглых или овальных участков полного облысения с выраженными фолликулярными устьями. Эти участки, как правило, локализуются в затылочной или теменной области волосистой части головы. Отдельные очаги могут сливаться. Классическим клиническим признаком является наличие волосков в форме восклицательного знака на периферии очагов цвета слоновой кости, иногда на фоне слабой воспалительной эритемы. Волоски обломаны в дистальном направлении, имеют суженный стержень и утолщение непосредственно на уровне кожи, чем напоминают печатный символ восклицательного знака (!).

При офиазисной форме гнездной алопеции, которая встречается менее чем в 5 % случаев, потеря волос происходит на участке, который обычно закрывает полоска шляпы. Этот участок начинается на затылке и идет по направлению к вискам. Под тотальной формой гнездной алопеции понимают полную потерю волос на волосистой части головы, что имеет место в 5-10 % случаев. Пациенты с гораздо более редкой универсальной формой гнездной алопеции (1 % случаев) страдают от потери волос и на других участках тела: ресниц, бровей, лобковых волос и волос в подмышечной области.

Еще один признак заболевания - наличие углублений на ногтях - обнаруживается с частотой до 60 % случаев в зависимости от тщательности осмотра. Изменения ногтей могут появляться задолго до выпадения волос. В некоторых случаях у детей могут сходным образом поражаться ногти, но никогда не развивается гнездная алопеция. Эти изменения ногтей называют трахионихией. Вовлечение ногтей, особенно выраженое, чаще всего ассоциируется с более тяжелыми формами гнездной алопеции.

Плохими прогностическими признаками являются начало заболевания в раннем детском возрасте, распространенный характер алопеции или полная потеря волос, поражение ногтей и атопический дерматит.

Жалобы

Хотя очаги алопеции на волосистой части головы не сопровождаются субъективной симптоматикой, часто отмечается весьма тяжелая психологическая травма, которая и является самой драматической проблемой при первом визите к врачу.

Диагноз

Диагноз обычно устанавливается на основании анамнеза и клинической картины. Особенно значимым признаком является наличие волосков в фирме восклицательного знака. Трихограмма (насильственная эпиляция и анализ под микроскопом 25-50 волосков для определения статуса роста) не является клинически необходимой и часто травмирует юного пациента. Биопсия кожи волосистой части головы и гистологический анализ полезны в клинически неясных случаях, когда имеется подозрение на трихотилломанию или рубцовую алопецию (например, при красной волчанке или плоском лишае).

Лечение

• Выжидание и наблюдение.

Любой метод терапии гнездной алопеции необходимо оценить с учетом того, что примерно у 60 % пациентов с одним свежим очагом алопеции течение года произойдет полное спонтанное восстановление волос без какого-либо лечения. Поэтому, если есть согласие родителей, и если ребенок не очень обеспокоен потерей волос, часто целесообразно придерживаться тактики наблюдения и выжидания. Терапия не проводится, поскольку в большинстве случаев у детей наблюдается спонтанное возобновление роста волос.

• Местное применение кортикостероидов.

Если лечение желательно, методом выбора при ограниченном характере заболевания является местное применение кортикостероидов. Лучше подходят препараты с умеренно сильным и сильным фармакологическим действием в форме крема или раствора. Препарат наносят на участок облысения раз в день, обычно вечером, захватывая 1 см окружающей кожи. Если лосьон чрезмерно высушивает кожу, можно перейти на крем. При поражении более крупных участков помогает окклюзия с применением одноразовых шапочек для душа. Мы рекомендуем наносить препарат на ночь в течение трех недель, затем сделать перерыв в одну неделю. Иногда наблюдается вызванный кортикостероидами фолликулит, остальные побочные эффекты незначительны. Необходимо несколько курсов лечения, как минимум 3-4.

Инъекция кортикостероидов внутрь очага - болезненная процедура, поэтому мы редко пользуемся этим методом. Обычно дети старше 10 лет переносят эту процедуру, если за час до запланированной инъекции на очаг наносят крем с местными анестетиками (например, ЭМЛА), чтобы свести боль к минимуму. Мы вводим 0,1 мл триамцинолона ацетонида (2,5-5,0 мг/мл) строго внутрикожно с интервалами 1-2 см по всему очагу, особенно на его периферии. Еще один способ - «накачать» несколько пузырьков по 0,3-0,4 мл препарата в каждом, а затем промассировать их, чтобы втереть жидкость в ткань. Максимальный суммарный объем инъекций - 2 мл. Инъекции следует повторять каждые 4-6 недель.

• Антралин.

Контактный дерматит (ирритантный дерматит) можно вызвать, нанося на кожу антралин, который рутинно используется при псориазе. В настоящее время считается, что антралин в дополнение к раздражающему эффекту может оказывать и иммуномодулирующее действие, блокируя функцию клеток Лангерганса.

Терапию антралином мы предпочитаем у детей с распространенным характером заболевания. Он безопасно применяется в этой роли уже более 100 лет. Схема лечения достаточно сложная и требует сотрудничества со стороны пациента и родителей, поскольку неправильное применение препарата может привести к тяжелому дерматиту. Терапия антралином занимает много времени и требует многократных визитов к врачу. Однако ее можно проводить и в домашних условиях, в отличие от терапии дифенилциклопропеноном.

Мы предпочитаем короткую контактную терапию антралином, начиная с концентрации 0,5 %. Препарат готовится фармацевтом на основе мази или смягчающего крема. Он наносится ежедневно на 5 минут, а затем смывается шампунем. Время воздействия препарата увеличивают на 5 минут каждые три дня до достижения 45-60 минут. После этого концентрацию увеличивают до 0,75 %, 1 %, 1,25 %, 1,5 % и 2,0 %, каждый раз следуя описанному выше протоколу с увеличением времени воздействия препарата, начиная с 5 минут.

Если выбирают схему с нанесением препарата на ночь, применяют гораздо более низкие концентрации. Мы обычно начинаем с концентрации 1/64 % и увеличиваем ее каждые две недели следующим образом: 1/32 %, 1/16 %, 1/8 %, 1/4 %, 1/2 %, 3/4 % и 1 %. Антралин обесцвечивает постельное белье и одежду, так что на ночь следует надевать пластиковую шапочку для душа. Антралин также обесцвечивает кожу, поэтому при нанесении препарата необходимо пользоваться одноразовыми пластиковыми перчатками. После прекращения терапии обесцвечивание кожи исчезает. Если антралин вызывает слишком сильное раздражение, терапию следует на несколько дней прекратить и применить кортикостероидный крем, можно с влажными компрессами. Как только раздражение пройдет, пациент может повторно начинать лечение антралином в той концентрации, которая хорошо переносилась, а затем медленно повышать ее снова.

• Дифенилциклопропенон.

В последние годы в качестве метода лечения гнездной алопеции прочно утвердилась местная иммунотерапия. Мы обычно применяем 2,3-дифенилциклопропенон (ДЦП), хотя врачу доступны и другие средства (динитрохлорбензол, дибутиловый эфир скваровой кислоты). Хотя ДЦП официально не утвержден для лечения алопеции, он безопасен, не является мутагенным в тесте Эймса (Ames-assay) и не оказывает тератогенного или органотоксического воздействия в тестах на животных. Однако, поскольку он играет роль иммуномодулятора, мы используем препарат только у старших детей (> 12 лет), у которых потеря волос составляет более 30 %, и все другие методы терапии оказались неэффективными. В большинстве случаев терапия ДЦП проводится в академических центрах, имеющих большой опыт лечения гнездной алопеции.

Ребенок вначале сенсибилизируется к ДЦП путем нанесения 2 % раствора на участок нормальной кожи размером 4 х 4 см. Две недели спустя мы начинаем еженедельно наносить 0,00001 % раствор ДЦП на пораженный участок. При этом мы стараемся вызвать слабый аллергический контактный дерматит с эритемой и зудом в участке гнездной алопеции на срок 2-3 дня. Если реакция отсутствует, концентрацию постепенно повышают, вначале до 0,0001 %, а затем через несколько месяцев до максимума в 2 % (который практически никогда не требуется). Пациент и врач или сестра, которая наносит ДЦП, должны избегать контакта с раствором, иначе у них может развиться аллергический контактный дерматит. Волосы нельзя мыть в течение 48 часов. Обычная продолжительность лечения - минимум один год.

Также как и при применении антралина может развиться клинически значимый контактный дерматит, вследствие которого может потребоваться прекращение лечения ДЦП и местное применение кортикостероидов. Когда реакция разрешится, можно снова начать применять ДЦП в более низких концентрациях. Некоторые пациенты, получающие ДЦП, испытывают такой сильный зуд, что не могут спать. Обычно для контроля над этой проблемой достаточно назначить Н1-антигистаминный препарат. Может также наблюдаться лимфаденопатия в затылочной области и за ушами, но она обратима и не является показанием для прекращения лечения.

• Системное применение кортикостероидов.

Кортикостероиды системно назначают при очень тяжелой форме гнездной алопеции или при отсутствии эффекта от других терапевтических мероприятий. Мы назначаем метилпреднизолон в дозе 0,5-0,1 мг/кг ежедневно в течение 14 дней, а затем переключаемся на прием через день и постепенно снижаем дозу кортикостероидов в течение 4-6 недель. Схема Olson-Camey-Turney предусматривает прием метилпреднизолона в дозе 0,75 мг/кг ежедневно в течение недели, затем снижение дозы на 1/8 каждую неделю в течение четырех недель, и, наконец, назначение 1/8 начальной дозы каждый третий день в течение 14 дней. При применении обеих схем отмечаются многочисленные побочные эффекты, включая артериальную гипертензию, псевдоопухоль головного мозга, пурпуру, замедление роста, стрии, телеангиэктазии, акне, гирсутизм и телогенное выпадение волос. Кроме того, примерно в 50 % случаев с удовлетворительным возобновлением роста волос, алопеция рецидивирует после прекращения приема кортикостероидов. По этим причинам системное применение кортикостероидов для лечения гнездной алопеции трудно считать успешным.

• Местная фотохимиотерапия.

Некоторые авторы применяют местную ПУВА-терапию (нанесение раствора 8-метоксипсоралена, а затем УФА-облучение в нарастающей дозе). Исходя из нашего опыта, мы считаем данный подход неэффективным и не применяем этот вариант терапии.

• Миноксидил.

2 % раствор миноксидила применяется для местного лечения облысения по мужскому типу. Этот раствор и другие растворы, содержащие до 5 % миноксидила, предлагаются для лечения гнездной алопеции. В большинстве исследований раствор применяли два раза в день, причем, хотя часто наблюдается некоторое возобновление роста волос, косметически приемлемые результаты достигаются редко. Поскольку миноксидил не утвержден для применения при гнездной алопеции в Германии, мы рекомендуем применять его для гнездной алопеции только в клинических исследованиях с соответствующим контролем.

• Перспективы на будущее.

При гнездной алопеции испытывались несколько иммуномодуляторов (системное применение циклоспорина А, местное использование такролимуса и пимекролимуса), а также цитокинов (интерферон-а). Мы не можем рекомендовать применение этих препаратов у детей, пока не будут получены результаты клинических испытаний.

• Поддерживающие мероприятия.

Существует много способов маскировки очага гнездной алопеции до спонтанного улучшения или достижения терапевтического эффекта. Здесь можно рекомендовать: и оригинальный стиль прически, и ношение головных повязок и даже модных сейчас бейсбольных шапочек. Детям с тотальной и универсальной гнездной алопецией, если возобновление роста волос представляется маловероятным, следует рекомендовать ношение высококачественного парика. Никогда не следует забывать о сильном эмоциональном воздействии на ребенка тяжелых и клинически очевидных форм гнездной алопеции. Врач и медицинский персонал должен оказать страдающему ребенку максимальную психологическую поддержку.

Литература

  1. Happle R.: Topical immunotherapy in alopecia areata. Journal of Investigative Dermatology 96 : 71S-72S (1991)
  2. Hull S. M., Pepall L, Cuncliffe W. J.: Alopecia areata inchildren: response to treatment with diphencyprone.British Journal of Dermatology 125 : 164-168 (1991)
  3. Madani S., Shapiro J.: Alopecia areata update. Journal of the American Academy of Dermatology 42 : 549-566 (2000)
  4. Niedner R.: Glukokortikoide in der Dermatologie.Deutsches Arzteblatt 93: A-2863-2872 (1996)
  5. Olsen E. A., Carson S. C, Turney E. A.: Systemic steroids with or without 2 % minoxidil in the treatment of alopecia areata. Archives of Dermatology 128 : 1467-1473 (1992)
  6. Papadopoulos A. J., Schwartz R. A., Janniger С. К.: Alopecia areata. Pathogenesis, diagnosis, and therapy. Am J Clin Dermatol 1 : 101-105 (2000)
  7. Price V. H.: Treatment of hair loss. The New England Journal of Medicine 341 : 964-973 (1999)
  8. Sahn E. E.: Alopecia areata in childhood. Seminars in Dermatology 14 : 9-14 (1995)
  9. Schroeder T. L., Levy M. L.: Treatment of hair loss disorders in children. Dermatological Therapy 2 : 84-92(1997)
  10. Schuttelaar M. L., Hamstra J. J., Plinck E. P., Peereboom-Wynia J. D. R., Vuzevski V. D., Mulder P. G. H., Oranje A. P.: Alopecia areata in children: treatment with diphencyprone. British Journal of Dermatology 135:581-585(1996)
  11. Schwartz R. A., Janniger С. К.: Alopecia areata. Pediatric Dermatology 59 : 238-241 (1997)
  12. Thiers В. Н.: Alopecia areata. Clinical Dermatology 2:1 -15 (1989)

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 26.11.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт "Ваш дерматолог"

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.