Ваш дерматолог

   
врач - дерматолог

 

 

Современные системные антимикотики в лечении онихомикозов


дерматолог


 

 

 

Приведен опыт лечения Орунгалом и Ламизилом онихомикозов на базе кожно-венерологического диспансера № 12 Санкт-Петербурга. Дается сравнительная характеристика лечения Орунгалом и Ламизилом в зависимости от этиологии заболевания.

Ключевые  слова: Орунгал, Ламизил, онихомикоз

Onychomycoses were treated by orungal and lamysil at Center for Skin and Sexually-Transmitted Diseases Control No. 12 in St. Petersburg, Treatment of different diseases with these drugs is discussed.

Key  words: orungal, lamysil, onychomycosis

 

Онихомикозы относятся к самым распространённым дерматологическим заболеваниям. Грибковыми поражениями ногтей страдает 2-13% населения [1, 9]. В связи с отсутствием субъективных ощущений при онихомикозах, первичным развитием процесса в ногтях стоп преобладает поздняя обращаемость, когда поражение ногтей становится распространённым, а наружное лечение малоэффективно.

В последнее десятилетие усилиями крупных фармацевтических компаний синтезированы новые поколения противогрибковых средств для системного применения» что привело к революционным изменениям в подходах к терапии онихомикозов.

Наибольшее распространение получили Орунгал и Ламизил, отличающиеся максимальной эффективностью, безопасностью и благоприятными фармакокинетическими параметрами.

В основе фунгистатического и фунгицидного действия обоих препаратов лежит подавление синтеза эргостерола – жизненно важного компонента цитоплазматических мембран клеток гриба.

Ламизил ингибирует образование эргостерола на уровне фермента скваленовой эпоксидазы, Орунгал – на более поздних этапах, взаимодействуя с дельта14-редуктазой грибковых клеток.

Оба препарата специфичны к ферментам гриба, проявляя минимальную активность в отношении аналогичных ферментов человека, что обусловлено различным строением последних в клетках грибов и млекопитающих [8, 13, !9, 20, 23].

Ламизил и Орунгал отличаются высокой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте. Всасывание Орунгала в большей степени зависит от кислотности желудочного сока и насыщенности пиши липидами, но это не играет значимой роли в его фармакокинетике, так как легко корректируется соблюдением правил его приёма.

Наиболее часто регистрируемыми побочными действиями Ламизила и Орунгала являются диспепсические явления, головная боль, преходящие функциональные расстройства печени, встречающиеся с одинаковой частотой для обоих препаратов: 5-10% для Ламизила, 7% для Орунгала [15].

Для Ламизила более характерны аллергические реакции, преходящие нарушения вкусовой и эректильной чувствительности, что может быть обусловлено его длительной персистенцией в плазме крови – 4-8 недель после последнего приёма
[11].

Возбудителями онихомикозов являются дерматофиты, дрожжи и плесени. Однако их соотношение в спектре заболеваемости различными исследователями оценивается по-разному. Так, частота высеваемости дерматофитов при онихомикозах колеблется от 14% [12] до 95% [2]. Это может быть обусловлено спецификой обследуемых групп больных, техническими различиями в лабораторной диагностике и недооценкой возрастающей роли микстмикотической инфекции, достигающей 51% [12].

Ламизил in vitro обладает селективной активностью в отношении дерматофитов. Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) препарата для них составляет до 0,2 мкг/мл. В отношении других возбудителей онихомикозов (дрожжеподобных и плесневых грибов) его действие выражено слабо, МИК составляет до 100 мкг/мл [16]. Таким образом, при недерматофитных поражениях требуется превышение рекомендуемой суточной или курсовой, дозы Ламизила в 2 раза [10, 14], а по некоторым данным, при кандидозном онихомикозе нет статистически достоверных различий в эффективности Ламизила и плацебо [17].

Орунгал является препаратом широкого спектра действия. Его МИК in vitro в отношении всех возбудителей онихомикозов составляет менее 1 мкг/мл [16].
Хотя величина МИК коррелирует с результатами применения препаратов in vivo, не меньшую роль в клинической эффективности играют фармакокинетические характеристики препаратов, особенно значимые при онихомикозах в связи с поражением твёрдой кератиновой структуры ногтя.

При приёме Ламизила в кератине ногтей он об наруживается в среднем через 8 недель от начала лечения [6]. В дальнейшем его количество в ногте убывает прямо пропорционально концентрации в плазме крови [11], что свидетельствует о низком сродстве к кератину.

После окончания лечения Ламизил персистирует в ногтевой пластине в течение 4-8 недель [11] т. е. то отрастания полностью здоровых ногтей стоп. При тотальном поражении ногтей стоп требуется удлинение курса или присоединение наружной терапии. Так, при добавлении к системной терапии Ламизилом наружного лечения частота клинического и микологического излечения ногтей стоп с поражением матрикса возрастает с 37,5% (монотерапия Ламизилом в течение 12 нед) до 72,3% (терапия Ламизилом в течение 12 недель и применение 5% Лоцерила в форме лака в течение 15 мес) [5|.

Орунгал в ногте обнаруживается через 7 дней от начала лечения [22] и сохраняется в терапевтической концентрации в течение 9 месяцев и более после прекращения приёма [3, 22], что превышает обычное время отрастания ногтя и позволяет обойтись без применения наружных противогрибковых средств.

Длительная персистенция Орунгала в ногтевой пластине дала основание создать метод пульс-терапии, заключающийся в двух (при поражении ногтей рук) или трех (при поражении ногтей стоп) 7-дневных курсах лечения с 3-недельными перерывами между ними. Пульс-терапия дает возможность в 2 раза снизить курсовую дозу препарата и уменьшить риск развития возможных побочных эффектов без снижения эффективности лечения, а также улучшает соблюдение пациентами предписанного порядка приёма.

Клиническое и микологическое излечение при 3 курсовой пульс-терапии Орунгалом онихомикозов стоп составляет 84% и более [7, 18].

Частота рецидивов при лечении Орунгалом составляет 12% [4], Ламизилом – 18%. Но учитывая трудности в дифференциальной диагностике рецидива и реинфекции онихомикозов, эти данные не представляются клинически значимыми.

В кожно-венерологическом диспансере № 12 по поводу онихомикоза наблюдались более 12 месяцев и получали системные антимикотики 46 больных. Выбор препарата осуществляли как по рекомендации врача, так и с учетом пожеланий пациентов, связанных большей частью с экономическими соображениями (меньшей курсовой стоимостью пульс-терапии Орунгалом).

Видовая принадлежность возбудителя определена в 41 случае. Смешанная инфекция не диагностирована ни разу, что, вероятнее всего, связано с техническим несовершенством культуральной диагностики.

Пациентам с патологией печени терапию системными препаратами не назначали. Во время лечения повышения уровня печеночных ферментов не отмечено.

В общем лечение больные переносили хорошо. Из побочных явлений зарегистрированы только диспепсия и кожный зуд. Диспепсические явления успешно купировались приёмом эссенциале-форте, а кожный зуд – гипоаллергенной диетой и антигистаминными средствами.

Всем больным, получавшим Ламизил по поводу тотального онихомикоза, проводили параллельную наружную терапию (Лоцерил, батрафен в форме лака).

Микологическая излеченность подтверждена не менее, чем трехкратным микроскопическим и культуральным исследованием. Столь высокий её уровень можно объяснить малым количеством наблюдений, а частое сохранение ониходистрофических явлений – спецификой возрастного состава наблюдаемой группы (36 человек, или 80%, были в возрасте от 40 до 65 лет) и исходными трофическими нарушениями (см таблицу).

Сравнительные данные терапии Орунгалом и Ламизилом
Препарат Длительность курса лечения, нед Число больных Возбудители Матрикс ногтя Излечение Побочное действие Рецидив
дерматофиты дрожжи плесени
культуралыю не подтвержден


поражен
не поражен

клиническое микологическое


Орунгал

3 35 21 7 2 5 19 16 27 35 3 0

Ламизил
 
12-24 11 11 0 0 0 5 6 8 11 2 0

 

Выводы

Таким образом, при доказанной моноинфекции дерматофитами лечение онихомикозов возможно как Орунгалом, так и Ламизилом. При поражении матрикса ногтя лечение Ламизилом целесообразно комбинировать с длительной терапией наружными противогрибковыми средствами.

При получении в результате культурального исследования роста недерматофитов или смешанной грибковой флоры, а также при постановке диагноза на основании только микроскопического исследования препаратом выбора является Орунгал.

В терапии онихомикозов Орунгал предпочтительнее Ламизила в связи с более широким спектром действия, благоприятными особенностями фармакокинетики и высокой эффективностью лечения.


ЛИТЕРАТУРА

  1. Andre J., Achien G. // Brit. J. Derm. - 1987. - Vol. 26. - P. 481-490.
  2. Clayton Y. M„ Hay K. J. // Brit. J. Derm. - 1994. - Vol. 130. -Suppl. 43. - P. 9-II.
  3. De Beute K. // Curr. ther. Res. - 1991. - Vol. 5. - P. 49.
  4. Doncker P. Intermittent Pulse Therapy with Itraconazole for the Treatment of Onychomycosis. – 1995.
  5. Feuilhade M., Baran K., Goettmann S. et al. Hospital Sen Luc. Paris Ruan. Hospital Tarnie Parts Rosh.
  6. Finlay A. Y. // Brit. J. Derm. – 1992. - Vol. 126 - P 28-32.
  7. Ginter 0. // International Symposium on Onychomycosis 2-d - Florence. 1995.Gupta A., Sauder 0., Sher N. // J. Amer. Acad. Derm – 1994 - Vol. 30. - P. 677-698; 911-933.
  8. Haneke E. II International Society for Human and Animal Mycology. Congress. 10-th: Proceedings / Ed. S, VI Torrez Rodngues. - Barcelona. 1988. - P 235-239.
  9. Jung C., Haas P., Branugam M. // Mycoses – 1994 – Vol. 37. - P. 351-365.
  10. Memhoff W. // Вестник дерматологии. – 1997. - N» 6. – C. 61-65.
  11. Medical Monitor. – 1994. – Vol. 1
  12. Nebert DW. Gonzales F S. // Trends Pharmacol. Sci. -1985. – P. 160.
  13. Nolting S. Branugam M. Weidinger G // Brit J 1994. - Vol. 130. - P. 16-24
  14. Nowicki R. II Nov. Pharm. Med - 1996 - №-3 – P. 36-40. 1996 - №2-3Polak A. // Handbook of Experimental Pharmacology: Chemotherapy of Fungal Diseases. - 1990. - p 96-153
  15. Roberts 0. T. // J. Derm. Treatm. - 1992 - p 39-42.
  16. Roseew 0. // Clin. Courier. – 1994 – Vol 12 N 3 – P 8.
  17. Ryder N. // 8rtt. J. Derm. - 1992. - Vol 126 - P 2-27.
  18. Vanden Bossch H. et al. // Brit. J clin. Pract - 1990. -Vol. 44, - Suppl. 9. - p 41-46.
  19. Villars V. Jones T. Special features of the clinical use of oral terbinafine (Lamisil) in the treatment of fungal disease. -1992. – Vol. 6.
  20. Willemsen, M., de Onncker P., Willems S S et al // S. Amer. Acad. Derm. – 1992. – Vol. 26. – P. 731-735

 

Другие статьи по теме «Грибковые заболевания кожи »:

Дерматофитии - актуальная проблема современной дерматологии
Белоусова Т. А. «Русский медицинский журнал»

Кандидоз кожи
И. И. Павлов «Дерматология» справочник.

Кандидоз
Иванов О. Л.
«Кожные болезни»

Дерматофития стоп
И. И. Павлов
«Дерматология» справочник.

 

Вернуться к списку статей о кожных заболеваниях

 

 

       
  Поиск по сайту 
«Ваш дерматолог»
 
       

 

 

Реклама, размещённая на сайте «Ваш дерматолог», является одним из источников его финансирования.
Наличие рекламы медицинских центров, лекарств, методов лечения, нельзя расценивать как рекомендацию владельца сайта к их посещению, приобретению или применению.

 

Последнее обновление страницы: 05.12.2014           Обратная связь          Карта сайта

© NAU. При цитировании и копировании материалов убедительная просьба делать активную ссылку на сайт «Ваш дерматолог»

Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
и не может служить заменой очной консультации врача - дерматолога.